Преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра широким пеленанием и/или подушкой фрейка

Введение

В современной литературе достаточно широко освещены вопросы раннего функционального лечения детей с врожденным вывихом бедра (ВВБ), начиная с первых дней жизни. Исходя из того, что большинство исследователей придерживаются теории, по которой возникновение данной патологии связано с наличием диспластических изменений во всех элементах сустава, которые в зависимости от тяжести проявлений и внешних факторов могут с ростом ребенка либо усугубляться, либо регрессировать, становится понятным, что эффективность и результативность лечения зависят от его раннего начала. То есть наблюдается увеличение степени деформации сустава с ростом ребенка, при не устраненном вывихе. Именно на примере этого заболевания отчетливо видно, как по мере роста ребенка усложняются методы лечения и резко ухудшаются функциональные исходы [2,9,13,15]. Как известно для эффективного консервативного лечения данной патологии необходимы: постепенность и малотравматичность вправления вывиха, обязательная предрепозицион- ная подготовка, адекватная щадящая физиотерапия и ЛФК, дифференцированный подход к срокам начала ходьбы. Только строгое следование этим положениям может привести к стабильным положительным результатам лечения. Целью лечения является не только репозиция головки бедра, но и образование хорошо развитой вертлужной впадины [3,8,10,11,14]. Несмотря на совершенствование методов комплексного лечения и диагностики ВВБ, к сожалению, от 0,11% до 26% вывихов остаются неизлеченными ко второму полугодию жизни, наиболее часто у детей, умеющих стоять и ходить [1,4,6,7,12].

Цель работы

На основании анализа результатов лечения определить преимущество и недостатки лечения ВВБ широким пеленанием и/или подушкой Фрейка.

Материал и методы

Наши данные основываются на наблюдении 66 больных с врожденным вывихом, которые получали лечение подушками Фрейка или широким пеленанием в отделении «детской ортопедии и травматологи» НЦТО. Средний возраст больных к моменту начала лечения составил 3 месяца. Мальчиков было 19, девочек 47. Поражение правого сустава наблюдалось у 18 детей, левого у 7, обоих суставов - у 41 (табл. 1).

Данный метод консервативного лечения использовался у детей от новорожденности до 5 месяцев, при относительно легкой и стабильной центрации головки бедра во впадину, не выраженной контрактуры. Широкое пеленание использовалась у детей до 3 месячного возраста, а подушки Фрейка у детей

Таблица 1. Распределение больных по полу, возрасту и стороне поражения

в возрасте от 2 до 5 месяцев. Широкое пеленание и подушки Фрейка накладывались только после ЛФК и реабилитации, когда устранялась отводящая контрактура и болевой синдром, достигалась центра- ция головки во впадину. Общим для этих двух методов фиксации является положение, в котором фиксируются нижние конечности ребенка. Учитывая силу мышц детей вышеуказанных возрастов, конструкции позволяют производить движения бедрами ~ в 5 сантиметровом диапазоне. При этом сохраняется положение близкое к Лоренц 1. То есть достигается необходимая жесткость фиксации с допустимой подвижностью, а как известно функционирующий ТБС, получая больше физиологических раздражений, быстрее развивается. Отличаются эти методы фиксации степенью жесткости конструкций, то есть объемом возможных в них движений (чем жестче конструкция, тем меньше объем движений), чем и обусловлены возрастные границы их применения. В зависимости от возраста и разболтанности ТБС изготавливались

Рис. 1. Подушки Фрейка

• а.жесткая подушка значительна ограничивающая движения в ТБС (вид спереди),
• б.вид снизу,
• в.в мягкой отводящей подушке движения менее ограничены (вид снизу),
• г. вид спереди.

индивидуальные отводящие подушки по типу Фрейка из материалов различной жесткости (рис. 1.).

При использовании отводящих прокладок типа подушки Фрейка многие врачи не учитывают то, что в настоящее время не используется авторский вариант этого изделия из гагачьего пуха. Используются подушки, имеющие разную степень жесткости, изготовленные разными производителями, не всегда соответствующих размеров, без предварительного устранения контрактуры и ограничения отведения. Что не обеспечивает условий для правильного развития сустава и может приводить к таким грозным осложнениям как асептический некроз.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность лечения составила 3-4 месяца. Хотелось бы отметить, что у наблюдаемого нами контингента больных, при обнаружении патологии до 3 месячного возраста, вправления в основном происходили без осложнений, асептических некрозов, кожно-воспалительных реакций и других осложнений не наблюдалось и у всех младенцев достигнуты хорошие результаты. Это на наш взгляд обусловлено редкими дислокациями 3 и 4 степени по классификации Тонниса в наблюдаемом контингенте больных, и тем, что у детей данного возраста положение вывиха не привело еще к стойким внутри и околосуставным изменениям. При этом в 2 случаях вывих не вправился при использовании подушки Фрейка у больного 5 месячного возраста с 3 степенью дислокации по Тонису и у больного 4 месячного с 4 степенью вывиха по Тонису. Этим больным после неудачного консервативного лечения подушками Фрейка, впоследствии произведено успешное лечение: методом вытяжения у больного с 4 степенью дислокации по Тоннису методом вытяжения на дуге по Мао и методом Тер-Егиазарова у больного с 3 степенью дислокации по Тоннису. Отдалённые результаты от 1 года до 5 лет изучены у 44 (~66,7 %) больных. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 42 (95,5%).

Выводы

Многие врачи забывают, что отводящие конструкции подобного типа, всего лишь фиксируют достигнутый результат, а именно центрацию головки бедра во впадине. А низведение и центрирование производятся реабилитацией или методом вытяжения. Таким образом, на основании вышеуказанного мы пришли к выводу, что широкое пеленание наиболее целесообразно использовать при наличии невыраженной контрактуры ТБС, относительно легкого и стабильного вправления, у детей которым начато лечение до 3 месячного возраста при наличии дислокации 1-2 степени по Тонису. Подушку Фрейка наиболее целесообразно использовать при наличии дислокации 1-2 степени по Тонису, у детей, которым начато лечение в промежутке 2 - 6 месячного возраста при наличии невыраженной контрактуры ТБС, относительно легкого и стабильного вправления.

Список литературы

1. Агаджанян В В. Хирург. аспекты реабилитации детей и подростков с врожденным вывихом бедра. Травм. и ортопедия России. 1998, 2. с. 27-30.
2. Камоско М. М. Транспозиция вертлужной впадины при нестабильности тазобедренного сустава диспластического генеза. Дис. док. мед. наук. Санкт- Петербург, 2007.
3. Кралина С. Э. Лечение врожденного вывиха бедра у детей от 6 месяцев до 3-х лет. Дис. канд. мед. наук. Москва. 2002.
4. Крисюк А. П. Диспластический коксартроз у детей и подростков. Ортопедия и травм. 1986, 3. с.1-5.
5. Малахов О. А., Кралина С.Э. Врожденный вывих бедра. Москва. 2006.
6. Мельникова Т.И., Тепленький М.П. и др. Возможности использования некоторых показателей ультрасоногра- фии в диагностике врожденного вывиха бедра у детей дошкольного и школьного возраста. Гений ортопедии.2,с.109-112, 1999.
7. Тер-Егиазаров Г.М. Принципы лечения детей с врожденным вывихом бедра. Ортопедия и травм. 4, с.70-71,1986.
8. Трофимова Ю. А. Динамика течения дисплазии тазобедренного сустава у детей и подростков. Дис. канд. мед. наук. Москва. 2005.
9. Berkeley М., Dickson J., Cain Т., Donovan М. Surgical therapy for congenital dislocation of the hip in patients who are twelve to thirty-six months old. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol. 66, P.412-420, 1984.
10. Dezateux C., Rosendahl K. Developmental dysplasia of the hip. Lancet. Vol. 369, P.1541-1552, 2007.
11. Malvitz T.A. and Weinstein S.L. Closed reduction for congenital dysplasia of the hip. Functional and radiographic results after an average of thirty years. J. B. J. S. [Am], 1994, Vol.76, рр.1777-1792.
12. Patel H. with the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive health care, 2001 update: screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns. C.M.A.J. Vol.164, P.1669-1677, 2001.
13. Tachdjian M.O. Congenital dislocation of the hip. New York. etc: Churchill Livingstone, 1982.
14. Weinstein S.L., Mubarak S.J. and Wenger D.R. Developmental hip dysplasia and dislocation: Part II. J. Bone Joint Surg. [Am] Vol. 85, P. 2024-2035, 2003.

Вопросы, ответы, комментарии