Ожидаемые результаты хирургического лечения при абсолютном сужении шейного отдела спинного мозга

Введение

Средний диаметр позвоночного канала в шейном отделе позвоночника колеблется от 14 до 25мм J.G.Arnold (1955), размеры спинного мозга колеблятся в пределах от 8 до 13 мм, а толщина мягких тканей (оболочки и связки) находится в пределах от 2 до 3мм. Таким образом, среднее резервное пространство в вентродорсальном направлении, в шейном отделе позвоночника, приблизительно 3 мм [1]. Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод, что уменьшение диаметра позвоночного канала на 3мм приводит к сдавлению спинного мозга, соответственно, это состояние расценивается как стеноз позвоночного канала. При более чем 30% сужении поперечника позвоночного канала развивается шейная миелопатия [14]. В то же время, у некоторых пациентов со значительным сужением позвоночного канала, миелопатии не наблюдается [5,71]. Диагноз стеноз шейного отдела позвоночного канала ставится при уменьшении переднезаднего размера последнего до 12мм и меньше. Сужение позвоночного канала до 12мм считается относительным стенозом, уменьшение же этого размера до 10мм является абсолютным стенозом. В свою очередь, средний размер позвоночного канала у больных с шейной миелопати- ей равняется 11,8мм [2]. Больные с диаметром позвоночного канала 14мм входят в группу риска [9]. При уменьшении размера позвоночного канала до 10мм миелопатия неизбежна [13]. Миелопатия редко развивается у больных с диаметром позвоночного канала 16мм [3]. Клиническая картина шейной миелопатии 

Таблица 1

весьма разнообразна и представлена в поздней стадии синдромами, напоминающими многие невро-логические заболевания: рассеянный склероз, опухоли спинного мозга, спиноцеребеллярные дегенерации [10]. У 50 процентов больных с выраженными клиническими проявлениями стеноза позвоночного канала как правило наблюдается постоянное прогрессирование симптомов. Консервативное лечение, по данным ряда авторов, при этом заболевании мало эффективно или вовсе неэффективно [8]. Частота различных симптомов при стенозе шейного отдела позвоночника приведена в табл. 1.

Все это разнообразие симптомов складывается в 5 основных клинических синдромов при стенозе шейного отдела позвоночника [4] - синдром поперечного поражения спинного мозга, пирамидный синдром с преимущественным поражением основного кортикоспинального тракта, центромедуллярный синдром с двигательными и чувствительными нарушениями в верхних конечностях [6,12], синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника спинного мозга) и цервикальная дискалгия.

Целью оперативного лечения при стенозе позвоночного канала является устранение компрессии спинного мозга, корешков их сосудов. Положительные результаты хирургического лечения по данным разных авторов колеблются в пределах 57-96 процентов, однако некоторые авторы считают, что хирургическое вмешательство при стенозе позвоночного канала, в лучшем случае, прекращает прогрессирование неврологического дефицита, но не приводит к полному выздоровлению. Результаты хирургического лечения при абсолютном стенозе шейного отдела еще более неубедительны [11].

Цель исследования

Определение целесобразности оперативного лечения абсолютного стеноза шейного отдела позвоночного канала.

Материал и методы

В отделении нейрохирургии “Института хирургии Микаелян” с 2001-2011 гг. прооперировано 33 больных (29 мужчин, 4 женщин) в возрасте от 34 до 71 года, с диагнозом стеноз шейного отдела позвоночного канала, шейная миелопатия. Диагноз ставился на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, МРТ исследования шейного отдела позвоночника, ЭНМГ. По неврологической картине они разделены на 3 группы (табл 2).

Таблица 2

Передне-задний размер позвоночного канала при этом колебался от 4-х до 8мм (табл 3), а протяженность сдавления колебалась от одного уровня до трех (табл 4).

Таблица 3

Таблица 4

Декомпрессия спинного мозга производилась передним либо задним доступом в зависимости от сдавливающего агента. Передняя декомпрессия - дискэктомия по Cloward с последующим спондило- дезом аутотрансплантатом и фиксация металлической пластиной производилась если сдавливающим агентом являлась передняя стенка позвоночного канала, а именно грыжа межпозвонкового диска и ос- сифицированная задняя продольная связка, задняя декомпрессия - ламинэктомия на стенозированных уровнях, производилась при наличии гипертрофиро-ванных дужек позвонков и оссифицированной желтой связки - задняя стенка позвоночного канала.

Результаты исследования

Результат оценивался следующим образом. Отличный - отсутствие неврологического дефицита, либо минимальные чувствительные расстройства. Хороший - увеличение мышечной силы на 1-2 балла, минимальные чувствительные расстройства, при этом мышечная сила конечностей после лечения должна быть не менее 4 баллов. Удовлетворительный - увеличение мышечной силы на 1 балл, чувствительные расстройства, нейропатические боли в конечностях. Неудовлетворительный - отсутствие эффекта от хирургического лечения, нарушение функций тазовых органов (острая задержка мочеиспускания, запоры). Плохой - усугубление неврологического дефицита, дыхательная недостаточность, смерть. Отличный результат получен у 1 больного, хороший у 12-и, удовлетворительный у 13-и, неудовлетвори-тельный у 6-и и плохой у 1 больного (табл. 5).

Таблица 5

Обсуждение результатов и выводы

В 1 группе с плохим результатом мы имеем один летальный исход в связи с восходящим отеком спинного моза и ствола. У этого больного наблюдался стеноз позвоночного канала на уровне С3 до 3-х мм за счет дискостеофитного комплекса, была произведена передняя декомпрессия - дискэктомия с последующим спондилодезом аутотрансплантатом и фиксацией металлической пластиной. Во 2 группе с неудовлетворительным результатом мы имеем 6 больных размером позвоночного канала меньше 5 мм, у 2-х из них позвоночный канал был стенозирован за счет дискостеофитного комплекса на двух уровнях, им была произведена дискэктомия с последующим спондилодезом аутотрансплантатом на двух уровнях.

Таким образом фактором риска для оперативного лечения стеноза позвоночного канала является верхне-шейный отдел и сужение позвоночного канала до 3мм. Неудовлетворительный результат можно ожидать при сужении позвоночного канала до 5мм, а также многоуровневом сужении позвоночного канала за счет передней стенки - грыж межпозвонковых дисков и оссифицированной задней продольной связки.

Список литературы

1. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга. Москва, “Медицина”, 1990. с.179-190.
2. Adams CBT, Logue V: Studies in Cervical Spondylotic Myelopathy: II. The Movement and Contour of the Spine in Relation to the Neural Complications of Cervical Spondylosis. Brain 94: 569-86, 1971.
3. Cooper PR: Cervical Spondylotic Myelopathy. Contemp Neurosurg 19(25): 1-7, 1997.
4. Crandall PH, Batrdorf U: Cervical Spondylotic Myelopathy. J Neurosurg 25: 57-66, 1966.
5. Epstein JA, Marc JA. Total Myelography in the Evaluation of Lumbar Disks Spine 4: 121-8, 1979.
6. England JD, Hsu CY, Vera CL. Spondylotic High Cervical Spinal Cord Compression Presenting with Hand Complaints. Surg Neurol 25: 299-303 1986.
7. Houser OW, Onofrio BM, Miller GM. Cervical Spondylotic Stenosis and Myelopathy: Evaluation with Computed Tomographis Myelography. Mayo Clin Proc 557-63, 1994.
8. Johnsson K., Posen I., Uden A. Acta Orthopedic Scand,1993, Vol.64, P67-6.
9. Krauss WE, Ebersold MJ, Quast LM: Cervical Spondylotic Myelopathy: Surgical Indications and Technique. Contemp Neurosurg 20(10): 1-6, 1998.
10. Lunstord LD, Bissonette DJ, Zorub DS: Anterior Surgery for Cervical Disc Disease. Part 2: Treatment of Cervical Spondylotis Myelopathy in 32 Cases J Neurosurg 53: 12-9,1980.
11. Turner J., Ersek M., Herron L.// Ibid, 1992, Vol/17, P1-8.
12. Vockuhi RR, Hinton RC: Sensory Impairment in the Hands Secondary to Spondylotic Compression of the Cervical Spinal Cord Arch Neurol 47: 309-11, 1990.
13. Wolf BS, Khilnani M, Malis L: The Sagittal Diameter of the Bony Cervical Spinal Canal and its Significance in Cervical Spondylosis. J of Mount Sinai Hospital 23: 283-92, 1956.
14. Yu Y L, du Boulay G H, Stevens J M. Coputed Tomografi in Cervical Spondylotic Myelopathy and Radiculopathy. Neuroradiology 28: 221-36, 1986.

Вопросы, ответы, комментарии