Особенности встречаемости дисплазии тазобедренных суставов у младенцев в зависимости от пола и преимущественной стороны поражения

По данным мировой литературы дисплазия тазо-бедренных суставов (ТБС) является одной из наиболее распространенных патологий опорно-двигательного аппарата не только у детей, но и у взрослого контингента больных. Частота встречаемости по данным исследований авторов различных стран неодинакова. Так, например, в странах Европы патология в среднем встречается в 0,5-1% случаев, в Индии и Китае от 0,2 до 0,7%, в России частота встречаемости доходит до 1,6%, и наименьшая распространенность наблюдается в странах Африки – 0,1% [3,4,7]. В литературе встречаются данные о превалировании патологических изменений левого тазобедренного сустава, а также повышенной частоты встречаемости у девочек (в среднем 5:1) [1,2,5,6]. Несмотря на то, что в нашей ре-спублике дисплазия ТБС является достаточно распространенной патологией, однако уточненных данных частоты встречаемости патологических изменений, в зависимости от пола младенца, а также преимуще-ственной стороны поражения, в настоящее время нет.

Целью данного исследования является выявление особенностей встречаемости дисплазии тазобедренных суставов у младенцев в зависимости от пола и премущественной стороны поражения.

Материал и методы. За период 2006 – 2011гг. в Научный Центр Травматологии и Ортопедии (НЦТО) МЗ РА обратились 432 младенца от новорожденного возраста до 24 месяцев с направляющим диагнозом дисплазии тазобедренных суставов, из которых 308 (71,3%) составляли девочки, а 124 (28,7%) мальчики. В результате комплексного обследования, которое включало клиническое, рентгенологическое и ультразвуковое исследование, патологические изменения тазобедренных суставов разной степени были подтверждены у 413 (95,6%) младенца. Из них 107 (25,9%) составляли мальчики, а 306(74,1%) девочки (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение обращаемости и выявляемости дисплазии ТБС у младенцев, обратившихся в НЦТО

Как видно из представленной диаграммы на-блюдалась высокая обращаемость и выявляемость у младенцев женского пола. Все обратившиеся младенцы по возрастному признаку были разделены на следующие группы: I группа 68 младенцев (15,7%) в возрасте от 0 до 3 месяцев; II группа 76 (17,6%) младенцев в возрасте от 4 до 6 месяцев; III группа 97(22,5%) младенцев в возрасте от 7 до 9 месяцев; IV группа 191 (44,2%) младенцев в возрасте от 10 до 24 месяцев.

Результаты и обсуждение. Анализ результатов проведенного исследования в описанных возрастных группах стационара показывает, что среди обратив-шихся наблюдается превалирование младенцев жен-ского пола, наряду с этим различные типы дисплазии ТБС наиболее часто выявлялись именно у девочек. Соотношения выявляемости патологии в зависимости от пола во всех исследуемых группах представлены на диаграмме 2.

Диаграмма 2. Анализ соотношений выявленных патологических изменений в зависимости от пола в исследуемых группах (р‹0.001)

Как видно из представленной диаграммы, с увеличением возрастной группы наблюдается тенденция к увеличению доли выявленной патологии у младенцев женского пола. Если у новорожденных наблюдается соотношение 1: 1 среди выявленной патологии у девочек и мальчиков, то у младенцев старше 10 месячного возраста данные соотношения резко возрастают и приближаются к 5:1 p‹0,001). Среди множества теорий наиболее частого возникновения дисплазии у девочек, данный факт, на наш взгляд, можно объяснить теорией нестабильности сухожильно-связочного аппарата, которая может быть как первичной, так и вторичной. Первичная нестабильность тазобедренных суставов чаще возникает у младенцев женского пола и объясняется наличием в некоторых случаях гиперпродукции эстрогена и 17 β - эстрадиола - гормонов, которые во внутриутробном периоде приводят к перерастяжимости сухожильно-связочного аппарата и капсулы сустава [5,8]. В свою очередь, данное состояние приводит к более легко возникаемой дислокации головки бедренной кости, при длительном существовании которой, возникает вторичная нестабильность сухожильно-связочного аппарата. Таким образом, наличие первичной нестабильности, чаще наблюдаемой у девочек, создает предпосылки для развития вторичной нестабильности, т.е. развивается порочный круг. Из известных теорий, данная теория на наш взгляд вероятнее всего объясняет факт зависимости вывляемости патологии от пола младенца.

Как видно, выявленные нами соотношения диспластических изменений в зависимости от пола в первой группе отличаются от некоторых данных ми-ровой литературы. Возможно, данный факт, объясня-ется тем, что рождаемость мальчиков в нашей стране выше рождаемости девочек, а свойство перерас- тяжимости сухожильно-связочного аппарата в данном возрасте характерна как младенцам мужского, так и женского пола, что позволяет многим клиницистам заподозрить патологические изменения в ТБС у мальчиков. Далее, с увеличением возраста обращающихся младенцев, вероятно, наблюдается более быстрая стабилизация сухожильно-связочного аппарата сустава у мальчиков. Поэтому, как видно из диаграммы 2. мы имеем одинаковую обращаемость и выяв- ляемость у мальчиков, практически не меняющуюся в зависимости от возраста в наблюдаемых группах. В противоположность этому, доля выявленных патологических изменений резко возрастает у девочек. И поэтому, выявленные соотношения также возрастают и более приближаются к данным зарубежных авторов. Так, в IV группе обращаемость у младенцев женского и мужского пола составила 4:1, а выявляемость патологических изменений 5:1. Соотношения выявленных патологических изменений у девочек и мальчиков в нашем исследовании от 0 до 24 месяцев составляют 3:1 соответственно, что наиболее близко отражает данные мировой литературы. Некоторое несоответствие наших данных с данными зарубежных авторов связано не только со специфической возрастной разбивкой в исследуемых группах, но и возможно с небольшим количеством наблюдений в первых двух группах. Исходя из того, что рентгено-логическое исследование является ведущим методом диагностики патологии во многих странах мира, а чувствительность его недостаточно высокая для вы-явления пограничных состояний суставов, становится очевидной причина как повышенной выявлямости дисплазии, так и полученных соотношений.

Из вышеизложенного можно заключить, что наблюдается резкое возрастание, как обращаемости, так и выявляемости дисплазии ТБС у младенцев старше 10 месячного возраста. Как показали наши наблюдения, если в предыдущих возрастных группах младенцы обращаются в результате осмотра ортопеда, или участкового педиатра, который заподозрил наличие патологии, то данный возрастной контингент больных чаще всего обращается по собственной инициативе. Именно в этот возрастной промежуток времени происходит увеличение стати-ческой нагрузки на сустав: младенец начинает стоять и ходить, повышается вертикальная нагрузка на сустав, при этом при наличии невыраженных структурных изменений, гипермобильности сухожильносвязочного аппарата происходит усугубление указанных изменений, что впервые ярко проявляется клинически. Они становятся видимыми для неопытного глаза родителя, поэтому именно в данный возрастной промежуток времени наблюдается наибольшая обращаемость и выявляемость патологии. Основной жалобой, которую представляют родители, являются различные нарушения походки. Следует отметить, что из обратившихся 191(44,2%) младенцев данной группы, у 137(71,7%) были выявлены те или иные проявления рахита, проявляющимся различными искривлениями конечностей, что также приводило к нарушению походки.

Резюмируя вышеизложенное можно сказать, что с ростом ребенка клинические проявления становятся настолько явными, что неопытный глаз родителя улавливает их. В итоге, мы имеем повышенную обращаемость и выявляемость в старшей возрастной группе, а, как известно, в этой возрастной группе прогноз консервативного и оперативного лечения менее благоприятен. Анализ данных преимущественной стороны поражения показывает, что до 6 месячного возраста левосторонняя и двухсторонняя дисплазия встречаются практически одинаково, а у младенцев старше 6 месячного возраста наблюдается резкое превалирование левосторонней. Правосторонняя дисплазия во всех группах значительно уступает как левосторонней, так и двухсторонней дисплазии ТБС (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Анализ данных выявленных дисплазий ТБС в зависимости от стороны поражения в исследуемых группах (р‹0,05)

Как видно из представленной диаграммы, в первой группе, которую составляли новорожденные и младенцы до 3-х месяцев, хоть и с небольшим перевесом, наиболее часто наблюдалась двухсторонняя патология. Далее, происходит резкий рост левосторонней патологии, при этом патологические изменения правого тазобедренного сустава наблюдаются в наименьшем количестве случаев во всех группах. Но в целом, наше исследование подтверждает мнения зарубежных авторов о том, что левый тазобедренный сустав подвержен диспластическим изменениям чаще, чем правый [1,5,9], что более ярко наблюдается в старших возрастных группах. На сегодняшний день, по нашему мнению, единственным логическим объяснением данного факта является то, что при го-ловном предлежании, во внутриутробном периоде плода, наиболее часто наблюдается передний вид первой позиции. При этом именно левый ТБС располагается ближе к позвоночнику, который не только препятствует отведению бедра, но и в некоторых случаях (крупный плод и т.д.) сдавливает сустав.

Таким образом, обобщая проведенное исследо-вание можно придти к заключению, что в нашей ре-спублике наблюдается повышенная обращаемость и выявляемость патологических изменений у младенцев старше 10 месячного возраста, что несомненно является достаточно плачевным фактом. К сожалению, хоть и с диагностической точки зрения, выявление патологических изменений в указанном возрасте не является трудной задачей, в первую очередь потому, что они настолько видимые, что неопытный глаз родителя улавливает их. С другой стороны данный факт несомненно является отрицательным, так как чем старше младенец, тем труднее провести мягкое щадящее лечение. Подавляющее большинство младенцев в нашей республике рождаются с наличием нерезко выраженных, а иногда даже фи-зиологических изменений в суставах, которые сами по себе в период новорожденности никакими другими методиками исследования не диагностируются, кроме как ультразвуковым. И так как, УЗИ, к сожалению, не проводится широкомасштабно, несмотря на безопасность, удобность и относительную дешевизну, все указанные изменения остаются недиагностированными. Конечно же, часть из них спонтанно развивается нормально без каких либо внешних факторов, а именно наличие отрицательных факторов по нашему мнению приводит к резкому возрастанию патологических изменений в старших возрастных группах. Вот почему, обращаемость возрастает именно с ростом ребенка. Но, как показало проведенное нами исследование, даже при отсутствии каких либо внешних факторов процент возможного регрессивного развития сустава по нашему мнению все еще велик. И в процессе роста и развития ребенка, повышается нагрузка на измененный сустав: скошенность костной крыши усугубляется с ее уплощением, лимб деформируется и оттесняется дислоцированной головкой, происходит перерастяжение капсулы. Все это проявляется клинически и во многих случаях даже родители начинают замечать проявления изменений сустава. Результаты нашего исследования хотя и являются достаточно ценными, но и, несомненно, плачевным фактом, еще раз подтверждающим актуальность ранней диагностики.

Список литературы

1. Ерофеев В.Н. Ранняя ультрасонографическая диагностика и лечение дисплазии ТБС у детей первых месяцев жизни. Дис.канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2004.
2. Кралина С.Э. Лечение ВВБ у детей от 6 месяцев до 3-х лет. Дис.канд. мед. наук. Москва, 2002.
3. Brown J, Dezateux C, Karnon J. et al. Arch Dis Child 2003;88:760-766.
4. Canadian Task Force on Preventive Care. Preventive health care, 2001 update: screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns. Canadian Medical Association Journal. 2001;164 (12):1669-1677.
5. Ponseti IV. J Bone Joint Surg Am. 1978;60-A №5 July: 586-599.
6. Reikeras O, Kristiansen LP, Gunderson R. Orthopedics 2002; 25:833-835.
7. Treiber M, Tomaic T, Tekauc-Golob A, Zolger J, Korpar B,Burja S, et al. Ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip in the newborn: a population-based study in the Maribor region, Wien Klin Wochenschr. 2008;120:31-6, 1997-2005.
8. Weinstein S. L., Mubarak S.J. and Dennis R. W. Developmental Hip Dysplasia and Dislocation: Part I J Bone Joint Surg Am. 2003;85:1824-1832.
9. Wientroub S. and Grill F. Ultrasonography in Developmental Dysplasia of the Hip, J. Bone Joint Surg Am. 2000;82:1004.

Вопросы, ответы, комментарии