Целесообразность применения методов малоинвазивного (биологического) остеосинтеза при лечении переломов диафизов костеи голени

Введение

Переломы костей голени встречаются от 20 до 37,3% от всех переломов. Частота их вместе с переломами диафиза бедра составляет более 26,3% от общего количества переломов длинных трубчатых костей. Чаще, данные переломы встречаются у людей молодого трудоспособного возраста. Переломы костей голени по числу осложнений и по причине инвалидности при травмах занимают одно из первых мест [13,15]. Консервативные методы лечения диафизарных переломов костей голени трудоемки, часто приводят к неудовлетворительным анатомическим и функциональным результатам [17]. На основании результатов многочисленных научных исследований [9,31] было установлено, что для большинства пострадавших с диафизарными переломами костей голени использование хирургических методик фиксации отломков создает оптимальные условия для консолидации переломов и восстановления функции конечностей. Показания и техника оперативных вмешательств при диафизарных переломах костей голени в настоящее время успешно решаются благодаря использованию современных методов остеосинтеза [8]. Несмотря на большой выбор методов лечения повреждений конечностей, инфекционные осложнения при оперативном лечении переломов костей голени встречаются в 16,535,7% [26], деформации сегмента после различных видов остеосинтеза - в 15,4-41,8%, несросшиеся переломы и ложные суставы - в 25-58% случаев [19]. Длительность нетрудоспособности колеблется в широких пределах: от 3-4 месяцев (при изолированных переломах большеберцовой кости без смещения) до 5-7 месяцев (при переломах со смещением), а иногда достигает 9-10 месяцев. Частота первичного выхода на инвалидность в результате диафизарных переломов костей голени колеб- ляется от 5,1 до 39,9% [24]. Выбор метода лечения диафизарных переломов костей голени является одной из актуальных проблем современной травматологии. Актуальность обусловлена как частотой данных повреждений, так и большим процентом осложнений и неудовлетворительных исходов лечения вышеуказанных повреждений [16]. Наиболее распространенным методом лечения диафизарных переломов костей голени является стабильно-функциональный остеосинтез по АО (внутрикостный и накостный) [11,16,18, 20]. Основополагающими принципами стабильно-функционального остеосинтеза являются: анатомическая репозиция, стабильная фиксация костных отломков, ранние активные движения в суставах оперированной конечности, что расширяет возможности раннего функционального лечения и реабилитации [1,16,18]. При стабильно-функциональном остеосинтезе анатомическая репозиция и плотная фиксация достигаются за счет чрезмерной травматизации костной ткани: рассверливания костномозгового канала с ис-пользованием массивных гвоздей, при интрамедуллярном остеосинтезе, или больших разрезов мягких тканей с обнажением места перелома и скелетизацией кости, при накостном остеосинтезе. Это приводит к ухудшению уже нарушенного кровотока в области перелома, нарушению нормального процесса остеогенеза, в результате чего может возникнуть ряд осложнений [4,5,11,16,18].

В последнее десятилетие возникло новое направление совершенствования остеосинтеза,обозначенное как биологический или малоинвазивный остеосинтез, целью которого является избежание вышеуказанных осложнений [16]. Остеосинтез, главной целью которого является сохранение жизнеспособности тканей в зоне перелома, принято называть малоинвазивным или биологическим. Малоинвазивный остеосинтез предусматривает применение имплантатов с уменьшенным контактом с костью и малые хирургические доступы с незначительным нарушением васкуляризации в зоне перелома [6]. К методам малоинвазивного остеосинтеза можно отнести закрытый остеосинтез стержнями без рассверливания костномозговой полости, пластинами с минимальным контактом с костью из 2-3 небольших хирургических доступов, фиксацию винтами, методом 8-образного серкляжа и фиксацию спицами [4]. Минимально инвазивный остеосинтез - направление со-вершенствования остеосинтеза, имеющее целью стабилизацию отломков без нанесения дополнительной травмы в зоне перелома. К этим методам можно отнести закрытый остеосинтез аппаратом внешней фиксации, а также остеосинтез канюли- рованными винтами. При наложении аппарата не применяется скальпель, не обнажается зона перелома, репозиция и фиксация фрагментов производятся закрытым способом. Гайко Г.В. и соавт. (2000) отличительными признаками малоинвазивного остеосинтеза считают следующие:

• Применение имплантатов с малой площадью контакта с костью, так как нарушение кровообращения при остеосинтезе отломков вызывается плотным обширным контактом имплантата с кортикальным слоем кости.
• Закрытое, непрямое сопоставление перелома с помощью дистрактора, стержневого аппарата внешней фиксации или устройств операционного стола. В результате хирург, не отделяя фрагменты от мягких тканей, тщательно не репонируя их, предупреждает повреждение кровеносных сосудов, питающих отломки.
• С целью предотвращения нарушений кро-вообращения, обусловленных хирургическим вмешательством, для экстракортикального остеосинтеза следует применять 2-3 небольших хирургических доступа без вскрытия зоны перелома, проводя пластину под кожно-мышечным лоскутом, с фиксацией ее к проксимальному и дистальному отломкам малым количеством винтов (3-4 с каждой стороны). Для интрамедуллярного остеосинтеза оптимален разрез вдали от зоны перелома с закрытым введением стержня без рассверливания костно-мозговой полости.
• Сознательный отказ от точной репозиции и абсолютной стабилизации с целью сохранения кровоснабжения в зоне диафизарного перелома. Вокруг костных фрагментов образуется манжета из костной мозоли, которая рано стабилизирует перелом и является фактором биологической стабилизации.
• Для осуществления раннего функционального лечения без гипсовой повязки всегда необходима стабильность, поэтому при недостаточной внутренней фиксации дополнительно следует применять аппарат внешней фиксации простейшей конструкции.

За рубежом также широко используется, малоинвазивный способ накостного остеосинтеза с помощью различных типов пластин (LСР -локинг- компрессирующая, DСР - динамически компрессирующая, LС-DСР- динамически комп-рессирующая с лимитированным контактом, LISS -малоинвазивная стабилизирующая система) и винтов, которые накладываются на кость из небольших операционных ран [29]. При малоинвазивном интрамедуллярном остеосинтезе без рассверливания применяются имплантаты меньшего размера. Меньшее нагревание и меньшие нарушения эндостального кровотока являются выгодными. Хотя введение более тонкого имплантата все же нарушает кровоток, это происходит в меньшей степени [28]. Наблюдается также значительно меньший некроз кости, который является важным фактором риска для развития послеоперацион-ной инфекции [11]. Одним из наиболее дискута- бельных вопросов интрамедуллярного остеосинтеза является рассверливание костномозгового канала. С одной стороны, рассверливание канала позволяет применять гвозди большего диаметра и тем самым улучшить механические свойства системы кость-имплантат, с другой стороны рассверливание вызывает неоднозначные биологические изменения как в зоне перелома, так и во всем организме [11,16,18]. Выделяют местные и общие эффекты рассверливания костно-мозгового канала. При прохождении гибким сверлом костномозгового канала возможно попадание его частиц (участки кости и костного мозга) в зону перелома -т.н. «первичная костная пластика» [18]. Общие изменения, возникающие при рассверливании костномозгового канала, включают легочную эмболизацию, нарушения системы коагуляции, связанные с повышением температуры и воспали-тельные реакции [16,18]. Любой инструмент (нап-равляющая спица, сверло, гвоздь), введенный в костномозговой канал, действует подобно поршню и выталкивает содержимое костномозговой полости либо через щель перелома в окружающие ткани, либо в венозную систему.

В современной ортопедии принципам био-логического остеосинтеза наиболее полно отвечает внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации, в частности аппаратом Илизаро- ва [12,14]. Внеочоговый остеосинтез так же, как и другие методы малоинвазивного остеосинтеза дает возможность: обеспечивать достаточную стабильность фиксации костных отломков без обнажения места перелома (т. е. без ухудшения и так нарушенного кровотока кости), избежать депериостации при многооскольчатых переломах и, следовательно, необходимости удаления костных отломков [25]. Одноко внеочоговый остеосинтез так же имеет свои недостатки. Большую часть осложнений чрезкостного остеосинтеза можно разделить на общие и местные. К общим, встречающимся довольно редко, относятся болевой и гипертензионный синдромы, жировая эмболия. Местные осложнения чаще всего обусловлены введением спиц. Они могут быть инфекционными (воспаление мягких тканей, локальный спи- цевой остеомиелит, дерматит, гнойный артрит) и неинфекционными (контрактура, ранение сосудисто-нервного пучка, перелом на уровне спиц и др.). При неправильном наложении аппарата ос-ложнения могут произойти в связи с компрессией (смещение отломков или подвывих сустава между парными костями) или дистракцией (нарушения иннервации и трофики, контрактуры, смещение в суставах). Поздние осложнения - деформация и надлом регенерата и переломы кости [7]. В настоящее время известны сотни аппаратов внешней фиксации, которые классифицируются по основным биомеханическим признакам [7] или по именам авторов, которые их разработали. Среди всех локализаций переломов методика чрезкостного остеосинтеза в большинстве случаев применяется при переломах костей голени. При изолированных переломах внеочаговый остеосинтез применяется в подавляющем большинстве наблюдений: при закрытых диафизарных переломах - в 74,8% случаев, при открытых - в 88,8% [3]. Чрескостный остеосинтез принято считать методом выбора при лечении оскольчатых переломов, так как именно он позволяет добиться хорошего контакта между костными осколками и отломками без их скелетизации, обеспечивает их стабильную фиксацию, сокращает время стационарного лечения, период реабилитации и сроки временной нетрудоспособности [22], а применение компрессионного устройства с монолатеральный установкой обладает хорошими манипуляционными свойствами, малой инвазивностью и отсутствием необходимости в сквозном проведении спиц [24]. Тем не менее, применение методов малоинвазивного остеосинтеза иногда приводит к разным осложнениям [20].

Целью данного исследования явилась сравнительная оценка результатов лечения переломов диафизов костей голени методом малоинвазивного и функционально-стабильного остеосинтеза, осуществленных в ЦТОР М3 РА за 2003-2007гг.

Материал и методы

В 2003 - 2007гг. в НЦТО М3 РА (Армения, Ереван) лечились 138 больных с переломами диафизов костей голени, в том числе 117 (84,78%) - с закрытыми и 21 (15,22%) - с открытыми переломами. Бытовые травмы зарегистрированы у 54 (39,13%), производственные и сельскохозяйственные - у 42 (30,43%), спортивные - у 3 (2,2%), падение с высоты - у 6 (4,35%), травмы при дорожнотранспортных происшествиях -у33 (23,91%) больных. 83 (60,14%) пострадавших госпитализированы в удовлетворительном состоянии, 44 (31,89%) -в тяжелом, 11 (7,97%) - в крайне тяжелом состоянии. Из 138 больных 82 были мужчины (59,4%), 56 - женщины (40,6%). Возраст больных колебался от 20 до 87 лет, из которых 28 больных (20,3%) были в возрасте до 20 лет, 50 (36,2%) - от 20 до 39, 35 больных (25,4%) - от 40 до 59 и 25 (18,1%) - старше 60. Множественные переломы имели место у 15 (10,86%) больных, из них переломы двух сегментов зарегистрированы у 11 больных, трех сегментов - у 4. У 123 (89,14%) больных был перелом одного сегмента. 128 (92,75%) больных были госпитализированы в НЦТО в первый день получения травмы, а 10 (7,25%) - со второго по седьмой дни после получения травмы. В 81 (58,69%) случаях имели место оскольчатые переломы, в 40 (28,98%) -косые и кососпиральные, в 17 (12,33%) - поперечные переломы. В 63 (45,65%) случаях перелом располагался в средней трети диафизов, в 44 (31,88%) -в нижней трети, в 31 (22,47%) - в верхней трети.

В 62 (44.92%) случаях был произведен функционально-стабильный накостный остеосинтез, в 21 (15,21%) функционально-стабильный интра- медуллярный остеосинтез, у 10 (7,27%) пациентов - малоинвазивный накостный остеосинтез, у 14 (10,14%) пациентов - малоинвазивный интра- медуллярный остеосинтез, в 31 (22,46%) случаях - внеочоговый остеосинтез. Операции остеосинтеза были проведены в первые 7 дней после получения травмы у 65 (47,1%) больных, в течение 20 дней - у 55 (39,85%), у остальных 18 (13,04%) пациентов - в более поздние сроки. С нашей точки зрения наиболее оптимальными сроками проведения операции являются 5-7 сутки с момента получения травмы, когда уменьшается отек и восстанавливается трофика поврежденной конечности. В предоперационном периоде, в обязательном порядке, на поврежденную конечность накладывалось скелетное вытяжение с целью иммобилизации. В обязательном порядке при отсутствии противопоказаний больным с первого дня назначались ЛФК и дыхательная гимнастика. Большинство больных оперировались под спинномозговым обезболиванием. В предоперационном периоде все больные получали профилактическую антибиотикотера- пию и антикоагулянтую терапию (по существующим протоколам). Выбор фиксатора (стержень, пластина, аппарат внешней фиксации) определялся в зависимости от характера и уровня перелома.

Результаты исследования и обсуждение

Непосредственные результаты лечения изучены у всех 138 больных. У 78 (93,97%) из 83 больных, которым был произведен функционально-стабильный остеосинтез, операционная рана зажила первичным натяжением, а у 5 (6,02%) вазникло воспаление операционной раны. Из всех случаев воспаления у 2 (2,4%) воспалительный процесс купировался без серьезных осложнений, в остальных 3 (3,61%) случаях рана нагноилась. 2 (2,4%) больных из всех случаев нагноения ран были оперированы накостным методом, а 1 (1,2%) больной - интрамедуллярным гвоздем. Из всех случаев нагноения раны у 2 больных в ходе лечения раны закрылись, а в одном случае образовался свищ, рентгенологически была обнаружена деструкция в области перелома и костные секвестры (остеомиелит), по поводу чего больной был повторно оперирован и получил соответствующее лечение.

Из 55 больных, которым был произведен малоинвазивный остеосинтез у 53 (96,36%) операционная рана зажила первичным натяжением, а у 2 (3,63%) возникло поверхностное воспаление операционной раны. Во всех случаях воспаления процесс купировался без серьезных осложнений. Контрольное обследование больных проводилось через 2-4-6 и 10-12 месяцев после операции. На первое контрольное обследование (через 2 месяца после операции), явились все больные. Рентгено-логически к этому сроку у 20 (95,23%) больных, оперированных функционально-стабильным инт-рамедуллярным остеосинтезом, отмечались начальные признаки образования костной мозоли, а у 1 (4,77%) эти признаки отсутствовали. У всех 14 больных, оперированных малоинвазивным интрамедуллярным остеосинтезом, отмечались более выраженные признаки образования костной мозоли. У 59 (95,16%) больных, оперированных функционально-стабильным накостным остеосинтезом, во время первого контрольного обследования рентгенологически отмечались признаки консолидации, у 3 (4,83%) - отсутствовали. Из 10 больных, оперированных малоинвазивным накостным остеосинтезом, у 9 (90%) отмечались признаки образования костной мозоли, а у одного (10%) эти признаки отсутствовали. На первом контрольном обследовании у всех 31 больных, оперированных внеочаговым малоинвазивным остеосинтезом, отмечались признаки образования костной мозоли. У 3 (3,61%) больных, оперированных функционально-стабильным остеосинтезом, были отмечены упорные боли, двоим из них был произведен интрамедуллярный, одному - накостный остеосинтез. У двоих больных в дальнейшем эти боли уменьшались, у одного (с интрамедуллярным остеосинтезом) - боли остались, в связи с чем у него развилась контрактура коленного сустава. Из всех 55 больных, оперированных методами малоинвазивного остеосинтеза, боли отмечали лишь двое, которым был произведен внеочоговый остеосинтез. Из общего числа больных, оперированных методами функционально-стабильного остеосинтеза, у 2 (2,4%) на первом контрольном обследовании обнаружились переломы и деформации конструкции. При малоинвазивном остеосинтезе эти осложнения отсутствовали.

На второе контрольное обследование через 4 месяца явились 80% оперированых больных, остальные обращались в более поздние сроки. К этому времении у 20 (95,24%) больных, оперированных функционально-стабильным интрамедуллярным остеосинтезом, рентгенологически отмечались выраженные признаки консолидации, а у 1 (4,7%) костная мозоль не определялась. У всех 14 больных, оперированных малоинвазивным интрамедуллярным остеосинтезом, отмечалось образование выраженной костной мозоли. Из 10 больных, оперированных малоинвазивным на-костным остеосинтезом, у 9 (90%) больных отмечалось образование костной мозоли, а у одного (10%) признаки консолидации не определялись. Во время второго контрольного обследования у всех 31 больных, оперированных внеочоговым малоинвазивным остеосинтезом, отмечалось образование костной мозоли. У 60 (96,77%) больных, оперированных функционально-стабильным накостным остеосинтезом, во время второго контрольного обследования рентгенологически отмечались выраженные признаки консолидации, а у 2 (3,22%) - видимая костная мозоль отсутствовала. У одного больного, которому был произведен функционально-стабильный накостный остеосинтез, рентгенологически отмечался остеомиелитический процесс.При оценке результатов использования различных видов остеосинтеза учитывались: продолжительность пребывания в стационаре, сроки начала полной весовой нагрузки, время полного сращения перелома, срок возвращения к трудовой деятельности и привычной активной жизни. Полной весовой нагрузкой считалась способность пациента ходить без дополнительной опоры при отсутствии боли или при минимальной боли в зоне перелома. Рентгенологическими признаками сращения считалось наличие веретенообразных костных мозолей на трех поверхностях кортекса и в двух проекциях -переднезадней и боковой. Несращением считалось отсутствие признаков сращения в течение 6 мес. Система оценки включала переработанные критерии Johner и Wruhs (1983) и критерии, используемые С.А.Мullег и соавт. (1999). При функционально-стабильном остеосинтезе хорошие результаты были отмечены у 63 (75,9%), удовлетворительные - у 16 (19,27%), плохие - у 4 (4,82%). При малоинвазивном остеосинтезе хорошие результаты были отмечены у 49 (89,1%), удовлетворительные - у 4 (7,27%%), плохие - у 2 (3,64%).

Выводы

Таким образом, исходя из вышеизложенного, мы предлагаем при оперативном лечении диафизарных переломов костей голени преднамеренно отказываться от чрезмерно стабильной фиксации костных отломков, достигаемой за счет обнажения места перелома и скелетизации костных отломков, т. е. давать предпочтение малоинвазивным методам остеосинтеза. Традиционный остеосинтез показан при закрытых простых поперечных и косых переломах с повреждением мягких тканей

Iи II степени (согласно классификации АО), открытых переломах I степени и внутрисуставных переломах. При таких переломах не происходит значительного нарушения кровообращения в окружающих перелом тканях и не нарушаются сосудистые связи отломков, поэтому приоритет при операции принадлежит остеосинтезу с идеальной репозицией и абсолютной стабилизацией. Мало- или минимально инвазивный остеосинтез показаны у больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами длинных костей типа В и С, при повреждениях мягких тканей III-V степеней, открытых переломах II-III степеней и в случаях одновременного остеосинтеза при множественных переломах и политравмах [6]. Требуемый метод фиксации выбирается в зависимости от состояния тканей, степени репозиции отломков, зависящего от хирургического доступа и метода стабилизации отломков кости. С учетом сохранения оптимального кровоснабжения окружающих кость тканей средства фиксации расположены в следующей последовательности: внешний остеосинтез аппаратами, закрытый интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костно-мозговой полости, экстракортикальный остеосинтез.

Однако, несмотря на значительное расширение количества и спектра малоинвазивных методик внутреннего остеосинтеза, а также показаний для их использования, методики традиционного функционально стабильного внутреннего остеосинтеза не утратили своего значения для лечения пострадавших с переломами длинных трубчатых костей в условиях лечебных учреждений многопрофильных стационаров крупных городов, и их доля в арсенале лечебных средств многопрофильных больниц на сегодняшний день доста-точно велика. На основании этого можно сделать заключение о сохраняющейся актуальности данной проблемы и необходимости постоянного совершенствования тактики использования методик остеосинтеза при лечении различных категорий больных с диафизарными переломами костей голени.

Список литературы

1. Айвазян В.П., Тумян Г.А. и соавт. II съезд травм. и ортопед. РА. Ереван, 1996, с.6-8.
2. Анкин Н.Л., Король С.А. и соавт. Травма 2003; 2(4): 185-188.
3. Викторова Н.Л. Анналы травм. и ортопедии. 1995.1.с. 8-10.
4. Гайко Г.В., Рощин Г.Г. и соавт. Травма. 2000. Т.1,2.с.132-138.
5. Григорян А.С., Тумян Г.А., Санагян А.А., Погосян К.Дж. I межд. мед. конгресс Армении, Ереван, 2003, с.98-99.
6. Дажин А.Ю., Валеев М.М. и соавт. Клин. и эксп. хирургия. 28.02.2012. http://jecs.ru/ view/189.htmL
7. Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез. Кишинев. Штиинца, 1990. 315с.
8. Загородний Н.В., Цыпин И.С. и соавт. VII съезд травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. с. 58-59.
9. Иванов П.А. Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множест. и сочетанной травмой. Дис. д-ра мед. наук. М., 2009. 370с.
10. Кутянов Д.И., Дыдыкин А.В. и соавт. IX съезд травматологов-ортопедов России Саратов, 2010. Т.1. с.178-179
11. Литвинов И.И., Ключевский В.В. Травмат. и Ортопед. России 2005; 4(38): 23-30.
12. Мартель И.И. Гений ортопедии. 1996. 2-3. с. 93-94.
13. Минасов Т.Б., Галлеев А.М., Каримов К.К. Остеосинтез. 2008. 2(3). с.27-28.
14. Оганесян О.В. Вестник травм. и ортопедии. 2002.4.с.26-33.
15. Пирожкова Т.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2003. 2. с.14-17.
16. Погосян К.Дж. Мед. Вестник Эребуни 2006; 3(27): 62-67.
17. Разанков А. Г. Внутрикостный остеосинтез переломов большеберцовой кости. Авт. дис. канд. мед. наук. 2009, 22с.
18. Ситник А.А. РМЖ 2007; 4(22): 18-25.
19. Слободской А.Б., Осинцев Е.Ю. Гений ортопедии. 2000. 2. с.10-13.
20. Соколов В.А., Иванов П.А. и соавт. Вестник травматологии и ортопедии, 2007; 1: 3-7.
21. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 483с.
22. Сысенко Ю.М. 1998. 4. с. 87-91.
23. Чеснокова И.Г. Диагностика, и лечение иммуногемостазиологических нарушений при травматической болезни, авт. дис. д-ра мед. наук, М., 2000. 47с.
24. Шевцов В.Н., Щигарев В.М. Травм. и ортопедия России. 1994. 2. с.87-89.
25. Bhandari M., Guyatt G.H.et al., J Bone Joint Surg Am. 2001; 11(83-A): 1746-1752.
26. Johner R., Staubli H., Gunst M. et al. Injury. 2000. 31. P.45-49.
27. Polyzois V.D. et al. Clin. Podiatr. Med. Surg. 2010. Vol. 27, 3. P.463-467.
28. Schemitsch, E.H., Kowalski, M.J., Swiontkowski, M.F. J Orthop. Trauma (1994). Vol. 8. P.373 -382.
29. Schbtz M, Mbller M. et al., Arch Orthop Trauma Surg. 2005 125(2):102-8.
30. Wolinsky P., Tejwani N. et al., J Bone Joint Surg Am. 2001; 9(83-A): 1404-1415.
31. Zalavras C.G., M.J. Patzakis. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2003. Vol.11. 3. P.212-219.

Вопросы, ответы, комментарии