Исторический аспект и современный подход к лечению больных с инфицированными костными дефектами длинных костей (Обзор литературы, часть первая)

Лечение инфицированных костных дефектов длинных трубчатых костей является актуальной про-блемой травматологии и ортопедии, так как угроза несращения и не восстановления кости при этом вполне реальна. Термин „остеомиелит” в литературе впервые предложен Рейно в 1831 году. Вначале остеомиелитом называли только воспаление кости как осложнение перелома костей, но уже в 1834 году №Моп стал называть этим термином и острый гематогенный остеомиелит. Однако только Ланнелонг в 1879 году подробно описал клиническую картину острого и хронического остеомиелита. Обнаружение при остеомиелите кокковой флоры позволило Л.Пастеру провести аналогию заболевания костей с гнойниками кожи и назвать остеомиелит „фурункулом костного мозга” [13,15]. Многочисленные наблюдения хирургов позволили сделать им вывод о том, что острое воспаление костей, обозначаемое острым гематогенным остеомиелитом, как бы „взрывает” кость изнутри, с костномозгового канала, откуда процесс рас-пространяется на окружающие ткани. Это послужило основанием для предложения Petit в 1923г. и Ьаппе1опдиев в 1979г. такого хирургического приема, как трепанация кости. Сравнительно благоприятное течение некоторых форм хронического остеомиелита, сопровождавшихся длительно незаживающими гнойными свищами, повлекло за собой то, что от-дельные хирурги, настроенные консервативно, пред-ложили научно не обоснованную операцию кюретаж (выскабливание свищевого хода ложечкой, рассечение или иссечение свищей) [17,30,38].

Таким образом, рождались различные методы лечения одного и того же заболевания. В связи с тем, что ни один из этих методов не гарантировал полного и стойкого излечения, а некоторые из них еще и влекли за собой нежелательные последствия (под- надкостничная резекция), то, естественно, возникала потребность в дальнейших поисках и разработке новых, более эффективных операций. В этом плане шли своего рода отбор и дифференциация. В результате, одни методы отвергались полностью (кю- ретаж), другие стали применяться строго дифференцированно, с учетом стадии, формы, характера, локализации процесса, а третьи настоятельно завоевали право на свое существование, но уже с целым рядом изменений, дополнений, модификаций. Главной задачей лечения хронического остеомиелита является удаление нежизнеспособных и инфицированных участков кости в пределах здоровых тканей. Самой демонстративной в этом плане является секвестрэк- томия. За многие годы своего существования она, как наиболее распространенный метод оперативного лечения хронического остеомиелита, претерпела сложную эволюцию и превратилась из простого метода удаления свободнолежащих секвестров в сложную операцию, требующую замещения дефекта костной ткани [5,15,52].

Основой лечения любого гнойно-воспа-лительного процесса, в том числе и в костях, является радикальная операция. Возникающие периодически надежды на самостоятельное значение различных новых консервативных методик до настоящего времени себя не оправдывали. При остеомиелите такой радикальной операцией является иссечение не- кротизированных участков кости в пределах жизне-способных тканей. При этом возникает или увеличи-вается в размерах уже существующий дефект костной ткани. Трудности при замещении этих дефектов зачастую сдерживают радикализм хирурга, что зако-номерно приводит к рецидиву заболевания. Именно нежеланием создавать большой дефект объясняется широкое распространение до настоящего времени секвестрэктомии - операции порочной, практически гарантирующей рецидив [24,28,45]. Между тем именно радикальная некрэктомия является не-пременным условием последующего успешного за-мещения костного дефекта тем или иным способом. Таким образом, лечение дефектов длинных трубчатых костей, осложненных хроническим остеомиелитом, является единым процессом, состоящим из неразрывно связанных между собой компонентов - избавления больного от гнойно-некротического процесса и собственно замещения дефекта. При этом не-радикальное лечение остеомиелита обрекает на неу-дачу мероприятия по замещению костного дефекта, а отсутствие полноценного замещения кости приводит к рецидивам гнойного процесса [2,4,22,26,54]. Замещение полостей производилось различными пломбами (отторгающимися и рассасывающимися) с анти-микробными свойствами [7,20,23,49]. В связи с малой эффективностью и патогенетической необосно-ванностью (не меняется анатомическая структура гнойного очага) большинство методик с применением пломб, по существу заимствованных из зубоврачебной практики, в настоящее время не применяются [27,50].

Одним из методов лечения инфицированных костных дефектов при хроническом гематогенном остеомиелите оказалась мышечная пластика, впервые предложенная М В Шультеном в 1895 году, детально разработанная Г.Д. Никитиным и его сотрудниками [7,13,27]. Благодаря массивности, эластичности и способности выполнять все уголки глубокой костной полости мышечный лоскут является идеальным ,,живым” пластическим материалом. В раннем послеоперационном периоде, подвергаясь в дальнейшем соединительнотканному замещению, мышечный лоскут не способствует репарации костной ткани, но он восстанавливает сосудистые связи между костью и мягкими тканями, что способствует достижению тканевого равновесия и надежному заживлению костной раны [21,23,40,44]. Несмотря на высокую эффективность метода, способствующего вос-становлению замкнутого кровообращения в зоне са-нированного очага, существуют и его недостатки. Мышечный лоскут (особенно с дистальной ножкой, лишенный иннервации) атрофируется, замещается фиброзной тканью или даже жировой клетчаткой, но в то же время препятствует регенерации кости на месте операции, дефект ее полностью не устраняется, так как, уже к концу месяца после операции, рост костных балочек на границе с пересаженной мышцей прекращается и формируется кортикальная пластинка [6,13,16,22,30]. Ряд авторов отмечают в своих работах, что при лечении хронического остеомиелита в 35% случаев мышечная пластика невозможна из-за рубцового поражения мягких тканей, в том числе и мышц, а склерозированная, плохо питающая кость неспособна к регенерации [1,28].

Обоснованным и эффективным методом лечения костных полостей и дефектов, осложненных остеомиелитом, является костная пластика, которая позволяет не только остановить гнойный процесс, но и сразу восстановить массу кости. Возможности костной пластики еще в середине XIX века оценил известный французский хирург L. Oilier (1867). Он изучил в клинике и в экспериментах возможности костной пластики, и определил, что пересаженная костная ткань, сросшаяся с материнской костью, сохраняет способность к росту. Между тем, ближе всех к простому варианту пластики полостей был Мангольдт (1920), который заполнял послеоперационную полость мелкими кусочками свежей аутокости. Эти трансплантаты в дальнейшем Н.А. Богораз стал называть „костной щебенкой”, а С. Попкиров - „гранулами”. Мангольдт (1920) после укладки костной щебенки в операционную полость, прикрывал ее сверху поднадкостнично-костным лоскутом. По его данным, в некоторых случаях наблюдалось заживление раны, в других - наступало нагноение, трансплантаты отторгались и свищи рецидировали. Неудачи этого пионера свободной костной пластики видимо зависели от недостаточно радикальной обработки остеомиелитического очага, отсутствия промывания полости и, конечно, антибиотиков, которые в даль-нейшем позволили широко использовать этот метод. Широкое применение имеет при лечении инфици-рованных костных дефектов использование костного матрикса (как ауто-,так и алло-), который применяется для замещения дефектов кости после санации гнойного очага, также и при специальной предварительной обработке обладает бактерицидными свойствами [2,29]. В связи с большим процентом осложнений из-за медленной резорбции, длительной перестройки, приводящей к перелому и рассасыванию [1,36], началось внедрение авитальной аллокости [32,44]. Работами ряда авторов [10,15], было доказано ингибирующее влияние минерального компонента кости на остеогенез, параллельно появились данные об остеоиндуктивных свойствах белкового содержимого кости. Вышеуказанные разработки привели к использованию деминерализованной аллокости [2,14,23,29,43].

В настоящее время для пластики инфициро-ванных костных дефектов применяются биоматериалы естественного или искусственного происхождения, а также их комбинации [20,25]. Обладая определенными достоинствами и недостатками, все они, по строгим показаниям, используются в хирургии остеомиелита. Эффективность их применения, как и других пломб, определяется, прежде всего, радикальностью НСЭ [27,34]. Хорошие результаты после НСЭ с пластикой ОКП композитными материалами получены в 83,9 - 86% случаев [12,37,52]. Костная пластика сейчас занимает достойное место при лечении дефектов костей. Однако как ауто, так и аллотрансплантаты недостаточно резистентны к инфекции, и часто не обеспечивают лечебный эффект. Особенно неблагоприятные исходы свободной костной пластики инфицированного дефекта кости, поэтому целесообразно дальнейшее изучение возможностей костно-пластического замещения дефектов костей. Существующее большое количество методик замещения дефектов длинных трубчатых костей при наличии гнойно-воспалительного процесса в кости и окружающих мягких тканях делает выбор правильной лечебной тактики достаточно трудным. Большое значение приобретает точная диагностика, в том числе по этиологическому и топическому признаку. По этиологии дефекты длинных трубчатых костей под-разделяются на: посттравматические, остеомиели- тические, ятрогенные и развившимися вследствие различной комбинации этих факторов. По локализации и распространенности дефекты делятся на огра-ниченные и тотальные, краевые и по всему периметру кости. К дефектам также относятся ложные суставы, как гипертрофические, так и атрофические, с остеомиелитическим поражением концов отломков [2,24,45]. Наиболее перспективными методами за-мещения костного дефекта представляются следующие: длительное проточно-аспирационное дренирование костной полости с использованием антисептических и антибактериальных препаратов, пластическое замещение полости ауто- или аллоспонгиозным трахсплантатом, создание костного регенерата по Илизарову методами монолокального или билокаль- ного остеосинтеза. Такой арсенал лечебных средств позволяет выполнять некрэктомию с должным ради-кализмом, замещать практически любые дефекты кости. При этом тщательно устанавливаются показания к применению того или иного метода [4,8,19].

Краевые дефекты длинной трубчатой кости при удовлетворительном состоянии костной ткани вос-принимающего ложа и его „корытообразной” форме являются показанием к пластике дефекта спонгиоз- ной тканью. Предпочтение отдается аутоткани, однако при больших дефектах хорошие результаты дает применение аллоткани или их сочетания. Главным преимуществом метода является восстановление нормальной костной структуры (костномозгового ка-нала и кортикального слоя) в зоне бывшего дефекта, что весьма благоприятно в плане профилактики рецидива заболевания [22,28,43,49]. При неудовлетворительном состоянии воспринимающего ложа, когда краями и дном ее является костная ткань, хотя и жизнеспособная, но с выраженными склеротическими изменениями, методом выбора является герметичное ушивание мягкотканной раны с оставлением в костной полости двухпросветной трубки и последующим длительным проточно-аспирационным дренированием. Метод дает хорошие ближайшие результаты (заживление раны первичным натяжением в 97% случаев), однако при этом костная полость замещается рубцовой тканью, что не гарантирует отсутствия рецидивов заболевания. В сроки от 4 до 6 месяцев больным предлагается второй этап оперативного лечения - пластика костной полости аутоспонгиозой, при этом состояние воспринимающего ложа значительно улучшается [32,34,54]. Основным методом фиксации отломков в условиях воспаления кости, остается компрессионно-дистракционный осте-осинтез, а при лечении больных с дефектами длинных трубчатых костей, осложненными хроническим остеомиелитом, большое значение имеет замещение дефекта костным регенератом по Илизарову [15,19,34,46]. Важнейшим достоинством метода является внеочаговый характер фиксации костных отломков. Необходимо отметить, что многие методики, успешно применяемые в ,,чистой” ортопедии, неприемлемы при лечении рассматриваемой категории больных именно вследствие помещения лечебных конструкций или трансплантатов в зоне гнойновоспалительного процесса, что даже после радикальной некрэктомии приводит к обострению заболевания. Возможность внеочаговой фиксации позволяет успешно применять метод для замещения дефектов практически любых размеров, что дает возможность выбирать меру радикализма операции, оптимальную для каждого конкретного случая. Принципиальным преимуществом метода является возможность замещения тотальных дефектов диафиза длинной трубчатой кости - ранее такие больные были обречены на ампутацию конечности. Важным достоинством является также сочетание надежной фиксации отломков и возможности движений в соседних суставах. Пол-ноценная функция конечности в процессе лечения значительно улучшает его результаты [2,19,42].

Безусловно, и при проведении чрескостно- го остеосинтеза отмечаются ошибки и связанные с ними лечебные осложнения - организационные, тактические, технические [39,46,51]. Лимитируют применение этого метода громоздкость аппарата, длительность времени удлинения и сращения, воспаление вокруг спиц, нередко возникающее в процессе дистракции. К настоящему времени школой Г.И.Илизарова разработано свыше 20 эффективных методик лечения остеомиелита длинных костей, основанных на использовании чрескостного остеосинтеза, которые применяются в 2 видах: без вмешательства на остеомиелитическом очаге (бескровный или закрытый остеосинтез) и с хирургическим вмешательством на последнем (оперативный или открытый остеосинтез). Среди них следует выделить способ замещения костного дефекта путем дозированного перемещения выделенного фрагмента, методику остеотомии через остеомиелитический очаг, метод формирования фрагмента из кромок остеомиели- тической полости, остеопластические приемы мобилизации одной из стенок полости по всей ее длине в блоке с окружающими мягкими тканями, методику замещения обширного дефекта болыпеберцовой кости методом реконструктивной тибиализации малоберцовой кости и др. Это позволяет значительно расширить возможности метода Илизарова -сократить сроки, устранить многоэтапность и улучшить анатомо-функциональные исходы лечения больных остеомиелитом [16,39,42]. В частности, применение многоуровневого удлинения отломка в аппарате Или- зарова позволяет сократить сроки чрескостного остеосинтеза в 1,5раза [2,51]. Однако ряд авторов считают более продуктивным сдержанный подход к лечению данной категории больных, полагая, что для оптимизации лечебнойтактики необходимо последо-вательное лечение, с разделением санирующего и ре-конструктивного этапов [14,22].

В последние годы нашли применение способы лечения инфицированных костных дефектов, осно-ванные на использовании ферментативных средств, в частности протеолитических энзимов и их инги-биторов [2,11,35,47]. В первой фазе гидратации ра-невого процесса протеолиз оказывает положительное влияние на течение раневого процесса, однако во второй фазе репаративных процессов он тормозит регенерацию. Известно, что при наличии очага вос-паления активизируются протеолитические системы за счет лизосомных ферментов, освобождающихся при разрушении тканей, лейкоцитов, микроорганизмов. Энзимы катализируют образование в области повреждения вазоактивных плазменных кини- нов, лейкокининов, что резко увеличивает проницаемость сосудов, вызывает болевой синдром. В таких случаях показано применение ингибиторов кини- нов (тразилол, контрикал), особенно при угрозе развития гнойной инфекции. Своевременное применение этих препаратов способствует купированию воспаления. Применяется также локальная иммунокор- регирующая терапия в комплексном лечении инфицированных костных дефектов [9,10,41], которая заключается в использовании иммуномодулирующих препаратов: тимусный пептид-тимоген, комплекс биологических цитокинов- суперлимф и протеоли- тический фермент- криссталический химотрипсин. При интраоперационной санации костных полостей и ран мягких тканей использовали такие способы, как механическая и химическая антисептическая об-работка, лазерное воздействие [35,53]. Имеются ис-следования, свидетельствующие о стимулирующем воздействии низкочастотного пульсирующего ультразвука, постоянного и переменного магнитного и электромагнитного полей при замещении пострезек- ционных дефектов [4,12,34]. Полученные результаты клинического исследования [18] доказывают эффективность и целесообразность включения гравитаци-онной терапии в комплекс лечения больных с хроническим остеомиелитом нижних конечностей.

Таким образом, на примере лечения больных с инфицированными костными дефектами становится ясно, как с течением времени, вместе с накоплением опыта и знаний, меняются методы лечения, создается стройная система лечения гнойных ран, основу кото-рой составляет оперативное лечение - вторичная хирургическая обработка раны, закрытие ее при помощи вторичных швов и ранних восстановительно- реконструктивных операций, активное дренирование, местное лечение ран, целенаправленная антибактериальная и иммунотерапия. Такая система носит название активной хирургической тактики [4,17,26,33]. Хроническая инфекция костей отличается продолжительным рецидивирующим течением и устойчивостью к консервативной терапии. Одним из путей решения проблемы хирургического лечения хрони-ческого остеомиелита, направленного на уменьшение частоты рецидивов заболевания, явилось внедрение в практику комплексного подхода, включающего в себя: проведение мероприятий общего характера, радикальную оперативную санацию внутрикостного патологического очага, иммобилизацию конечности и антибактериальную терапию [2,5,24,31,32,37,45]. Однако, не у всех пациентов, применение широко распространенных методов лечения позволяет добиться положительных результатов.

Резюмируя вышесказанное необходимо подчеркнуть, что несмотря на отсутствие в настоящее время универсального метода замещения дефектов длинных трубчатых костей, осложненных хроническим остеомиелитом, в распоряжении хирурга имеются способы как ликвидации гнойно-воспалительного процесса, так и собственно замещения костного дефекта. Правильный выбор методов и их сочетания, комплексность в подходе к лечению, владение макси-мально большим числом методов дают возможность успешно лечить этих тяжелых больных. Как видно из проведенного выше краткого обзора литературы, проблема своевременного и адекватного лечения инфицированных костных дефектов является одной из актуальных.

Список литературы

1. Абрамов Ю.Г. Ортопед., травматол., протез. 1967. Вып 28.3. с. 24-29.
2. Айвазян В.П., Григорян А. С. Мат. докл.1 межд. конф. травм-ортопед. Крыма, Ялта, 1996, с.33-35.
3. Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б. Гематогенный остеомие-лит. М.: Медицина, 1998. 288 с.
4. Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Митиш В.А. Вестник хирургии. 2000. 2. с.91-97
5. Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Митиш В.А., Бо-рисов И.В. Хирургия. 2000. 5. с.30-34
6. Ангельский А.А. Лечение больных посттравматическим остеомиелитом бедренной кости. Авт. дис. канд. мед. наук. Кемерово, 1995. 19с.
7. Арьев Т.Я., Никитин Г. Д. Мышечная пластика костных полостей. М., 1955. 175с.
8. Беляева А.А., Махсон Н.Е., Савадян Э.Ш. Хирургия, 1987. 10. с.70-73.
9. Василькова З.Ф. Возможности иммунотерапии в комплексном лечении хрон. остеомиелита. Авт. дис. канд. мед. наук. М., 1976.
10. Гаврилова Е.Ю. Нарушения иммунологической реактивности и пути ее коррекции при хрон. травм. остеомиелите. Авт. дис. канд. мед. наук. Иркутск, 2003. 26 с.
11. Гостищев В.К. Хирургия. 1999. 9. с.38-43.
12. Гостищев В.К., Стальцев Н.В., Муляев Л.Ф., Ханин А.Г. Вестн. хирургии. 1986. 1. с. 69-70.
13. Гринев М.В. Роль мышечного лоскута в заживлении остеомиелитических полостей. Авт. дис. канд. мед. наук. Л., 1962.
14. Губко А.А. Инфицированные переломы и несращения длинных трубчатых костей. Авт. дис. д-ра. мед. наук. Минск, 1983.
15. Житницкий Р.Е., Виноградов Р.Г., Шапурма Д.Г. Хрон. травм. остеомиелит длинных костей. Иркутск. 1989. 106с.
16. Илизаров Г.А., Попова Л.А., Шевцов В.И. Ортопед., травматол. 1986.1. с.1-5.
17. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов. М.: Медицина, 1985. 383с.
18. Котельников, Г.П. Гравитационная терапия в коррекции нарушений репаративного остеогенеза. Самара,2000.208с.
19. Клюшин Н.М. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хрон. остеомиелитом. Авт. дис. д-ра мед. наук. Курган, 2003. 47с.
20. Краснов А.Ф., Глухов В.Ф., Капишников А.В. Вестник травм. и ортопед. 2004. 4. с.75-78.
21. Кузнецов В.О. Микрохир. аутотрансплантация в лечении осложненных форм посттрав. остеомиелита длинных трубчатых костей. Авт. дис. канд. мед. наук. Уфа,1998.27с.
22. Кумар А.Л. Хир. лечение хрон. посттрав. остеомиелита бедренной кости. Авт. дис. канд. мед. наук. М., 1997. 17с.
23. Малышев Е.С., Малышев Е.Е., Паршиков В.В. Спосо-бы пластики костных полостей при хир. лечении хрон. остеомиелита, Нижний Новгород, 2001.
24. Малюков А.Е. Актуальные вопросы практической медицины. 1999. Вып.3. с.97-100.
25. Махсон Н.Е. Посттравматический остеомиелит. Врач.2001.6. с. 8-10.
26. Митиш В.А. Активное хир. лечение посттрав. остеомиелита длинных трубчатых костей. Авт. дис. канд. мед. наук. М, 1991.
27. Никитин Г. Д., Рак А.В., Линник С. А., Агафонов И. А. Пластическая хир. Медицина. Л., 1990.
28. Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш. Хирургия. 1999. 9. с.43-48.
29. Осепян И.А., Вардеванян Г.Г., Айвазян В.П. Ортоп., травматол., протез. 1989, 3. с.21-23.
30. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. // София, 1977.
31. Пронских А.А. Комплексное лечение больных с несросшимися переломами, распространенными остеомиелитами костей голени. Авт. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 1992. 17с.
32. Сахутдинов В.Г. Диагностика и комплексное хир. лечение остеомиелита. Авт. дис. докт. мед. наук. Уфа, 1979. 31с.
33. Светухин A.M. Внутриартериальная инфузия лекарственных веществ в комплексном лечении больных хрон. остеомиелитом. Дис. канд. мед. наук. М., 1974.
34. Столяров Е.А., Батаков Е.А., Навасардян А.С. Панорама самарской ортопедии, 2003. с.259-261.
35. Терещенок В.Ю., Доброквашин СВ., Кулаков Е.П. Ка-зан, мед. журн. 2003. 1. с.27-31.
36. Ткаченко С.С, Гайдуков В.Н. Вестн. хирургии. 1985.1.с. 80-84.
37. Уразгельдеев З.И., Бушуев О.М., Роскидайло А.С.Вестн. травм, и ортопед. 2002. 4. с.33-38.
38. Хомич И.И. Хронический остеомиелит. Минск. Беларусь. 1977. 254с.
39. Шевцов В.И., Лапынин А.И., Клюшин Н.М. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом. Курган, 2001. 221с.
40. Akin S, Durak К. Br J Plast Surg. 2002. Sep. Bd.55. 6.S.520-523.
41. Baltensperger M, Gratz K, Bruder E, Eyrich G. J Cranio-maxillofac Surg. 2004 Feb. Bd. 32. 1. S.43-50.
42. Barbarossa V, Kucisec-Tepes N, Stipoljev F. Croat Med J.2002 Jun. Bd.43. 3. S.346-349.
43. Delgado-Castro M, Rodriguez M, Dominguez MJ. Rev Esp Med Nucl. 2002 Sep-Oct. Bd.21. 5.S.356.
44. Feydy A, Carlier R, Mutschler C, Leriverend V, Vallee C.Eur Radiol. 2000. Bd. 10.12. S.1929-1931.
45. Kaim AH, Gross T, von Schulthess GK. Eur Radiol. 2002 May. Bd.12. 5. S.l 193-1202.
46. Mittelmeier H. 51 Kongress. F. Encke Verlag, Stuttgart, 2004.
47. Onche II, Obiano SK. Niger J Med. 2004. Oct-Dec.Bd.13.4.S.355-358.
48. Parsons B, Strauss E. Surg. 2004. Jul. Bd. 188(1 A Suppl). S.57-66.
49. Schilling F, Kessler S. Klin Padiatr. 2001 Sep-Oct. Bd.213.5.S. 271-276.
50. Starr C. L. Acue hematogenous osteomyelitis. Clin. Or- thop., 2002. Vol. 403, l. P. 4-7.
51. Sulyma VS. Klin Khir. 2002 Apr. 4. S.46-49.
52. Tetworth K., Cierny G. Clin.Orthop. 1999. Mar; (360): P.87-96.
53. Verhelle N., Van Zele D., Liboutton L. et al. Acta Orthop. Belg. 2003. Dec; 69(6):P.481-94.
54. Zalavras C.G., Singh A., Patzakis M.J. Clin.Orthop.Relat. Res. 2007. May 17.

Вопросы, ответы, комментарии