Роль ультразвукового исследования дисплазии тазобедренных суставов в комплексе клинико-инструментальных методов обследования младенцев в различных возрастных группах

Диагностика дисплазии тазобедренных суставов (ТБС) является одной из основных проблем современной ортопедии. Несмотря на то, что она является специфичной патологией именно раннего детского возраста, ее отголоски зачастую доходят до клинициста в более зрелом. Поэтому дисплазия ТБС продолжает оставаться одной из наиболее заманчивых ареалов для исследования. Патология прошла очень интересную и долгую эволюционную стезю в течение последних десятилетий и представления оней менялись очень часто. Были предложены диагностические и профилактические методы, разработаны новые подходы к консервативному и оперативному лечению и, несмотря на это, дисплазия ТБС продолжает оставаться одной из основных причин инвалидизации не только детского, но и взрослого населения. В настоящее время, в эпоху развития медицинских технологий и внедрения все большего количества диагностических методов и аппаратур, перед практикующим врачом порою стоят трудно-разрешимые задачи. Одной из них является проблема выбора соответствующего метода и времени проведения диагностического исследования. В настоящее время основными широкоприменяемыми методиками исследования дисплазии ТБС являются ультразвуковой, рентгенологический и клинический. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, как в плане выявления патологии, так и дальнейшего динамического наблюдения. Несмотря на относительную «молодость» ультразвуковой метод исследования пленит в первую очередь своей безопасностью. Основными преимуществами вышеуказанного метода, кроме отсутствия лучевой нагрузки, являются: неинвазивность, возможность визуализации мягкотканных компонентов и динамического наблюдения в ходе лечения, исследование в режиме реального времени, возможность использования портативной аппаратуры, и что немаловажно, экономическая доступность исследования.

В настоящее время во всем мире внедрены и широко используются различные УЗ-методики ис-следования тазобедренных суставов младенцев. В их основе лежат два принципиальных подхода в ди-агностике дисплазии. Одна из них, и широко приме-няемая во всем мире, методика Графа, основывается на морфометрических изменениях суставов при дисплазии [1,2,3,4]. Другая методика, внедренная Харком, основывается на оценке состояния сухожильно-связочного аппарата и стабильности сустава. Каждая из них имеет свою ценность и диагностическую значимость в зависимости от возраста младенца. Однако мнения зарубежных исследователей расходятся относительно применения той или иной методики в скрининговых исследованиях, ранней диагностике в различных возрастных группах до 2-х лет и в контроле за эффективностью лечения [5,6,7]. В связи с вышесказанным становится очевидным, что в ранней диагностике дисплазии тазобедренных суставов имеются и остаются значимые пробелы, не все вопросы относительно эффективности и применения того или иного конкретного диагностического метода исследования в различных возрастных группах достаточно изучены. Все вышесказанное и определило актуальность предложенной работы.

Целью данной работы является выявление диагностической ценности ультразвукового исследования в комплексе клинико-инструментальных методов обследования дисплазии ТБС младенцев в различных возрастных группах.

Материал и методы. Методика УЗИ ТБС применяется в НЦТО с 2005г. За период 20062011гг. было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 432 младенцев, на правленных в наш стационар, с целью подтверждения или опровержения поставленного диагноза дисплазии. Все младенцы были распределены нами на 4 группы:

• Iгруппа 68 младенцев (15,7%) в возрасте от 0 до 3 месяцев,
• IIгруппа 76 (17,6%) младенцев в возрасте от 4 до 6 месяцев,
• IIIгруппа 97(22,5%) младенцев в возрасте от 7 до 9 месяцев,
• IVгруппа 191 (44,2%) младенцев в возрасте от 10 до 24 месяцев.

В результате комплексного обследования, которое включало клиническое, рентгенологическое и ультразвуковое исследование, патологические изменения тазобедренных суставов разной степени были подтверждены у 413 (95,6%) младенцев. Из них 107 (25,9%) составляли мальчики, а 306 (74,1%) девочки. В ходе исследования нами успешно применялись все 3 методики обследования: ультразвуковой, клинический и рентгенологический. Однако, учитывая анатомические особенности строения сустава у младенцев до 3-х месяцев, а также с целью снижения лучевой нагрузки в I группе мы применяли рентгенологическое исследование как метод резерва с целью подтверждения дисплазии ТБС, выявленной клиническим или ультразвуковым методом исследования. Из общепринятых методик УЗИ нами применялась методика Графа, а также динамическая методика Харка, при этом нагрузочные пробы применялись нами только в группе младенцев до 3-х месяцев, старше 3-х месячного возраста, наряду с методикой Графа, применялись доступы и плоскости сканирования, предложенные Харком без применения нагрузочных тестов.

Результаты и обсуждение. Проведенное нами исследование показало, что в младших возрастных группах наблюдается превалирование физиологической задержки окостенения (На тип) т.е. ранних дис- пластических изменений, которые различными авторами трактовались по разному (от физиологических до патологических изменений) и могли регрессировать в патологические типы. В более старших возрастных группах мы наиболее часто наблюдали патологические изменения, которые никак нельзя назвать «пограничными». В частности, если в I группе III и IV типы наблюдались у 3-х и у 1 младенцев соответственно, то в группе младенцев старше 10 месяцев они явно превалировали и были выявлены у 46(25,3%) и 33(18,1%) (табл. 1). В первой группе нами также широко применялась и методика Харка. Как известно, она основывается на критерии стабильности сустава, и можно сказать, повторяет некоторые клинические тесты, однако параллельное применение различных УЗ-методик позволяет увидеть процесс дислокации и вправления головки в режиме реального времени, а постановка диагноза основывается на степень смещения головки по отношению к вертлужной впадине.

Таблица 1. Распределение выявленных патологических из-менений в исследуемых группах

Применение динамической методики Хар ка в I группе выявило наличие нестабильности сухожильно-связочного аппарата у 43(63,2%) младенцев, из которых у 4(9,3%) ранее каких либо патологических изменений по другим методам исследования не было выявлено. Как известно, у младенцев до 6 недельного возраста может наблюдаться свойство перерастяжимости сухожильно- связочного аппарата, которое для данного возраста является физиологическим состоянием, при условии, что степень смещения головки по отношению к вертлужной впадине не более 4-6мм. Динамическое УЗ-наблюдение через 6 недель у всех 4-х младенцев выявило стабилизацию сухожильно - связочного аппарата, что говорит о «физиологичной» природе данного состояния.

Применяемые нами методики обследования в различных возрастных группах имели неодинаковую информативность, у младенцев до 6 месячного возраста мы наблюдали высокую выявляемость патологии сонографическим методом исследования, старше 7 месячного возраста приоритетным методом исследования в плане выявления патологии являлся рентгенологический. Данный факт подтверждается тем, что до 6 месячного возраста мы имели ложноотрицательные результаты исследования у 22 и 7 младенцев первых двух групп, а старше 7 месячного возраста применение комплексного клинико-инструментального обследования позволило выявить ложноотрицательные результаты с помощью УЗИ у 3 и 4 младенцев соответственно (табл. 2). 

Таблица 2. Выявленные патологические изменения ультразвуковым, рентгенологическим и клиническим методами обследований в 4 обследуемых группах

На основании выявленных данных была определена чувствительность всех 3-х применяемых нами методик исследования (диаграмма 1). Анализ данных чувствительности УЗИ в различных возрастных группах показывает достаточно высокие показатели. В I группе в диагностике дисплазии ТБС ведущим методом исследования являлось ультразвуковое, в следующих группах мы в основном придержи-

В группах младенцев до 6 месяцев наблюдаются невысокие показатели чувствительности рентгеноло-гического и клинического исследований в сравнении с ультразвуковым. Данный факт вероятнее всего объ-ясняется тем, что УЗИ имеет весомые преимущества в плане выявления изменений мягкотканых элементов. Однако, старше 6 месячного возраста наблюдается повышение информативности рентгенологического и клинического исследований и в группе младенцев от 10 месяцев и страше оба метода становятся равно информативными на фоне некоторого снижения чувствительности УЗИ. Понижение информативности УЗИ после 6 месячного возраста младенца является следствием развития признаков окостенения сустава. Как известно, несмотря на то, что ядро окостенения является одним из критериев развития сустава и имеет четкие сроки формирования и развития, ни его размеры, ни наличие или отсутствие не являются патогномоничным признаком дисплазии. Многие исследования указывают на тот факт, что оссификация головки бедренной кости визуализируется уже в 1 месячном возрасте в виде разбросанных гиперэхогенных мелких включений. Однако, четко сформированное ядро окостенения сонографически в среднем, визуализируется начиная с 2-3месячного возраста младенца. Проведенное исследование показало, что в подавляющем большинстве случаев при наличии сопутствующих патологических изменений в суставе, наблюдается также выраженная задержка в развитии ядра окостенения: оно либо не визуализируется, либо бывает небольших размеров и не препятствует визуализации. Именно этот факт позволил достаточно успешно применять УЗИ в диагностике дисплазии ТБС и у младенцев старше 6 месяцев. В итоге ложноотрицательные результаты были получены лишь у 3-х младенцев III и IV группы.

Заключение. Проведение комплексного клинико-инструментального обследования с включением многократного ультразвукового обследования, является высокочувствительным способом выявления дисплазии тазобедренных суставов; при этом до 6 месячного возраста высокочувствительным методом исследования является ультразвуковое, старше 6 месячного возраста наблюдается повышение чувствительности рентгенологического метода. Перекрестное применение различных ультразвуковых методов исследования, а именно методов Графа и Харка, является высокоинформативным, что наряду с безопасностью и экономической доступностью выдвигает УЗИ на первый план в ранней диагностике дисплазии у младенцев до 6 месячного возраста. 

Список литературы

1. Graf R. Acta Orthop Traumatol 2007;41 Suppl 1:6-13.
2. Graf R, Scott S, Lercher K. 2nd edition. Berlin Heidenberg: Springer; 2006.
3. Graf R. Hip sonography: 20 years experience and results. Hip Int 2007;17 Suppl 5:S8-14.
4. Graf R: Hip sonography. 2nd edition. Springer 2006, Berlin Heidelberg.
5. Harcke H.T. and Kumar S.J. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:622-628.
6. Harcke T.., Myung Soo Lee. et al. Sonographic and Radiographic Correlation AJR. 1986,147:317-321.
7. Harcke, H.T., Graf R., and Clarke N. Alfred I. duPont Institute, Delaware, 1993,Sept. 23-24

Вопросы, ответы, комментарии