Хирургические методы профилактики развития остеонекроза челюстей после удаления зуба у больных, применяющих наркотик “крокодил” (дезоморфин)

В последние годы врачам стоматологам и челюстнолицевым хирургам все чаще приходится сталкиваться с нетипичными формами клинического течения одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей, в том числеостеонекроза лицевых костей, у людей, отягощённых наркоманией и ВИЧ- инфицированных пациентов [6,8,10]. Большинство больных связывают начало заболевания с удалением зуба в поликлинике по месту жительства [2.6]. Другими местными факторами, способствующими образованию остеонекроза, могут служить: некачественное эндодонтическое лечение (рис.1), периодонтиты (рис.2), пародонтиты, микро- и макротравма слизистой оболочки полости рта и челюстных костей, некачественно изготовленные съемные и несъемные протезы, анатомические особенности челюстных костей (экзостозы, торусы), плохая гигиена полости рта. После удаления зуба, у людей, применяющих наркотик “крокодил” (дезоморфин), часто развивается альвеолит. Однако, не исключено, что в некоторых случаях зубы удаляются уже из некротизированных альвеол.

Рис.1. Больной А., применяющий наркотик “крокодил” (дезоморфин), а)оголение кости в области зуба 11, б) на ортопантомограмме больного видно большое количество канал-наполнительного материала, выведенного за верхушку корня зуба, который стал причиной остеонекроза.

Рис.2. Больной Б., применяющий наркотик “крокодил” (дезоморфин), а) оголение кости в области зуба 16, б) на ортопантомограмме больного картина хронического периодонтита зуба 16.

Как известно, альвеолит довольно часто встречающееся осложнение, развивающееся после операции удаления зуба, часто развивается после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей. Его возникновению способствуют проталкивание в лунку зубных отложений во время операции или содержимого кариозной полости зуба, осколков кости и зуба, длительное кровотечение из раны, отсутствие в лунке кровяного сгустка или его механическое разрушение, нарушение больным послеоперационного режима и плохой уход за раной [1,3,7]. Причиной альвеолита может стать ин-фекция, находящаяся в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося хронического пе-риодонтита или осложненного пародонтита. Пред-располагающими факторами для развития альвеоли- та могут являться уровень гигиены полости рта, снижение местного и общего иммунитета, действие соединений фосфора, содержащихся в смеси наркотика.

Нами изучены состояние полости рта у 21 нар- козависимых больных с остеонекрозом челюстей, применяющих наркотик “крокодил” (дезоморфин) [1]. Как показали наши наблюдения, уровень гигиены полости рта у этих больных находился на крайне низком уровне, о чем свидетельствовали уровень распространенности и интенсивности кариеса и состояние пародонта. Распространенность кариеса со-ставлял 100%, а интенсивность (КПУ) 20,38± 1,71. У всех больных были обнаружены заболевания пародонта. У больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами, отягощёнными наркоманией, как отмечают авторы [9], 100% у всех обследуемых больных анаэробные и аэробные микроорганизмы встречаются только в ассоциациях [9]. Наиболее часто встречаемые ассоциации микробов – это пять и более видов микробов (в 55,9%), реже по четыре микроорганизма (30,9%), по три микроба (8,8%), крайне редки ассоциации двух микроорганизмов (4,4%). Стафилококк был высеян у всех 68 больных (100%), стрептококк был обнаружен в 55,9% (у 38 больных), кишечная палочка – в 29,4% (20 больных), протей в – 27,9% (19 больных), синегнойная палочка в – 23,5% (16 больных) и диплококк в – 22,1% (15 больных). У 33 (48,5%) больных выявили характерную клиническую симптоматику кандидоза. У всех больных был установлен орофарингеальный микоз. Этиолoгические факторы кандидозных поражений слизистой оболочки полости рта были определены у 33 из 68 больных: у 16 (48,5%) больных выявлен возбудитель Candida albicans, у 5 (15,2%) – Candida tropicalis, у 4 (12,1%) – Candida glabrata, у 2 (6%) –Candida parapsilosis и у 6 (18,2%) обнаружены по два вида грибка. У 29 больных (42,7%) из 68 в соскобах были выявлены гардне- реллы. В литературе имеются утверждения, что сама по себе гарднерелла не может являться возбудителем инфекционно-воспалительного заболевания, но создает благоприятную почву для развития других микроорганизмов. У 37 (54,4%) наркозависимых больных в соскобах со слизистой оболочки в области свищевых ходов, авторами были обнаружены трихомонады. Микробиологическое исследование отделяемого у лиц с остеонекрозом костей лицевого скелета представлены как аутохтонными, так и аллохтонными микроорганизмами, которые находятся в ассоциативных связах между собой. При исследовании состояния микробного пейзажа у 35 больных, у 14 больных (40 %) была выявлена монокультура, в 19 случаях (54,2%) выявлены ассоциации нескольких микроорганизмов, в 2 случаях (5,7%) посев был сте-рильным [2].

Длительное воздействия фосфора и его соеди-нений на организм человека приводят к развитию фосфорного некроза челюстей. Механизм развития фосфорного некроза полностью не изучен, однако известны механизмы воздействия препаратов фосфора [11-14]: угнетение активности и жизнеспособности остеокластов, активируют их апоптоз, угнетение образования остеокластов из клеток предшественников, угнетение ангиогенеза и повреждение слизистой оболочки полости рта. Из вышеуказанного можно заключить, что происходит угнетение ре- моделинга костной ткани, и при любом обстоятельстве, когда требуется активное обновление и регенерация костной ткани, может развиться остеонекроз. Люди, употребляющие внутривенные наркотические препараты, являются также группой риска для вирусных гепатитов В,С, ВИЧ. У 97,9% больных с остеонекрозом костей лицевого скелета с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина, в ходе приготовления которых использовался красный фосфор, был выявлен гепатит С, 15,5% - ВИЧ- инфекция, 6,6%- туберкулез [2]. В наших исследованиях [6] из 49 больных, применяющих наркотик “крокодил” (дезоморфин), у 48 диагностирован гепатит С, у 1 кроме гепатита С, также выявлен гепатит В (2%), у 5 ВИЧ-инфекция, а у 7 (14,3%) туберкулез легких, у 6 (12,4%) сахарный диабет. Только у одного больного не было обнаружено никаких хронических и инфекционных заболеваний на момент исследования [6]. Известно, что развитие, течение и по-следствия инфекционного процесса в значительной мере зависят от состояния защитных сил организма, среди которых иммунной системе принадлежит главное место. Это в полной мере относится и хроническому одонтогенному остеомиелиту челюстей [4,5]. В связи с развитием иммунодефицитного состояния, наличием гепатита С, туберкулеза и ВИЧ-инфекции, на фоне отсутствия изменений в показаниях крови у больных с наркотической зависимостью от дезомор- фина и первитина, выявлен дисбаланс в системе про-тивовоспалительных цитокинов с наличием стойкого дефицита противовоспалительного цитокина ИЛ- 10. Повышенная антигенная активность противовос-палительных цитокинов, вызванная высоким содер-жанием микроорганизмов в полости рта и раневом отделяемом, дефицит противовоспалительных цитокинов свидетельствуют о развитии неуправляемого ответа на развитие повреждающего агента [2].

Цель работы - профилактика развития остео-некроза у больных, применяющих наркотик “крокодил” (дезоморфин), после удаления зуба (зубов).

Материал и методы исследования

Объектом исследования послужили 14 больных с наркотической зависимостью, все мужского пола в возрасте от 33 до 54 года, которые обращались с жа-лобами по поводу остеонекроза челюстей (6 больных с поражением только нижней челюсти, 2 больных с поражением только верхней челюсти, 6 больных с поражением обеих челюстей). Помимо остеонекроза челюстей больные имели зубы, подлежащие удалению: зубы с полным разрушением коронковой части (корни) - 5, зубы с подвижностью 2-3 степени, вследствие тяжелой формы пародонтита -20, интактные зубы, находящиеся непосредственно рядом очага остеонекроза (также зубы с кариесом, острыми и хроническими пульпитами) - 4, зубы с хроническими периодонтитами - 12, в общем ко-личестве 41 зуб. Всем больным проведено клинико-рентгенологическое обследование по стандартным схемам. Учитывая тот факт, что остеонекроз челюстей, на фоне приема фосфор содержащих наркотиков “крокодил” (дезоморфин), “винт”, до 88,9% случаев развивается после удаления зуба, мы применяли 2 методики операции удаления зуба.

1-ый вариант - показания для удаления зуба: острый периодонтит, хронические периодонтиты (с обострением или без), радикулярные кисты малых размеров. Методика операции. Удаляют зуб, формируют трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут. Это дает возможность обнаружения очагов остеонекроза в области лунки удаленного зуба, так как не исключается, что зубы удаляются из уже не- кротизированных лунок. Производят резекцию вестибулярной стенки лунки зуба, а оральную стенку укорачивают на 1/3 ее высоты. При многокорневых зубах удаляют все межкорневые перегородки. Если присутствует соседний зуб, то межзубную перегородку укорачивают на 1/3 ее высоты (в противном случае межзубная перегородка может прорезываться через швы и стать очагом остеонекроза). Производят ревизию костной раны с целью обнаружения очагов остеонекроза, удаления патологических грануляций и пломбировочных материалов. В конце, после антисептической обработки области вмешательства, рана закрывается наглухо узловыми швами (рис.З).

Рис.3. Схематическое изображение операции удаления зуба по 1-ому варианту у больных, применяющих наркотик “крокодил” (дезоморфин). А) лунка после удаления зуба. В) лунка после частичной резекции вестибулярной стенки 

Рис.4. Схематическое изо-бражение операции удаления зуба по 2-ому варианту у больных применяющих наркотик “крокодил” (дезоморфин). А) лунка после удаления зуба, В) лунка после укорочения ее стенок

2-ой вариант- показания для удаления зуба: подвижность 2-3 степени (даже если есть показания удаления зуба по 1-ому типу), корни зубов без периапикальных изменений в костной ткани, кариес, пульпит, интактные зубы на границе остеонекроза, но не в его очаге. Методика операции. Удаляют зуб, формируют трапециевидный слизистонадкостничный лоскут. Производят резекцию краев лунки до 1/2 ее высоты. При многокорневых зубах межкорневые перегородки полностью не удаляют. Если присутствует соседний зуб, то межзубную перегородку укорачивают на 1/2 ее высоты (в против-ном случае межзубная перегородка может прорезы-ваться через швы и стать очагом остеонекроза). Про-изводят ревизию костной раны с целью обнаружения очагов остеонекроза. В любом случае, когда обнару-живается резорбция краев альвеолы до 1/2 ее высоты, то производят полную резекцию лунки. В конце, после антисептической обработки области вмешательства, рана закрывается наглухо узловыми швами (рис. 4).

Часто стоматологи долгое время безуспешно пытаются лечить альвеолит, не подозревая о нарко-зависимости больного. В таких случаях, когда лечение альвеолита не дает положительных результатов в течение 2-3 недель, обязательно нужно уточнить в анамнезе применение “крокодил” (дезоморфин)-а. Если больной применяет наркотик “крокодил” (дезо- морфин), то не ожидая образования секвестров, следует проводить радикальное вмешательство. В подобных случаях, снова формируется трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут. Если очаги остеонекроза отсутствуют, то производят полную резекцию лунки удаленного зуба и после антисептической оброботки костной раны, наглухо закрывают рану. При удалении зубов обоими вариантами нужно стараться произвести минимальную скелетизацию кости, во избежание аваскуляризации костной ткани. В любом случае, когда визуально обнаруживаются очаги остеонекроза, производят резекцию пораженного участка, отступая от границы остеонекроза минимум на 0,5см в здоровые ткани (лунка удаленного зуба полностью резецируется).

Результаты и их обсуждение

У всех больных диагностирован остеонекроз че-люстей, следовательно все склонны к развитию осте-онекроза после удаления зуба. Все больные в анамнезе отмечали применение наркотика “крокодил” (дезоморфин) в течение 6-36 мес. Так как все подвер-глись плановому оперативному вмешательству, то от последнего употребления наркотика прошло минимум 1 месяц. Данное обстоятельство увеличивает ве-роятность положительного результата. У 13 больных обнаружен гепатит С, у 2 - туберкулез. В общем ко-личестве произведено удаление 41 зуба (от 1 до 8 зубов у одного больного). Причины и методики удале - ния зубов приведены в таблице 1.

Как видно из табл.1, в большинстве случаев зубы удалены по поводу подвижности 2-3 степени. В 8 случаях произведена полная резекция лунки удаленного зуба, так как после удаления зубов обнаруживалась резорбция краев альвеолы до 1/2 ее высоты. Корни зубов были удалены с целью санации полости рта. Во всех случаях

Таблица 1. Причины и методики удаления зубов

удаления зубов 1-ым вариантом раны заживали первичным натяжением. Развитие остеонекроза,в ближайшие и отдаленные сроки, не выявлено ни у кого из больных. Больные находились под наблюдением в течение 3-20 месяцев. В случаях удаления зубов 2-ым вариантом, у 1 больного, после удаления 6 фронталных зубов нижней челюсти, после третьего послеоперационного дня было выявлено несращение слизистонадкостничных лоскутов в области 3 зуба. После удаления всех 6 зубов была произведена резекция всей лунки удаленных зубов, так как после удаления зубов обнаруживалась резорбция краев альвеолы до 1/2 ее высоты. Рану вели под йодоформным тампоном в течение 2 месяцев, однако костная ткань полностью не закрылась. Остался участок оголения кости, в области которого периодически наблюдалось гноетечение. Развился остеонекроз подбородочного отдела нижней челюсти. Приводим клинический случай удаления зуба у больного применяющий наркотик “крокодил” (дезоморфин).

Больной Г. 53 года, мужского пола, обратился с жа-лобой на постоянную боль в области зуба 14. В анамнезе отмечает употребление наркотика “крокодил” (дезоморфин) в течение 18 месяцев. Последний раз употреблял 20 дней назад до операции. 10 дней назад оперировался по поводу остеонекроза нижней челюсти (рис.5а).

Объективно на зубе 14 присутствует искусственная металлическая коронка. У зуба 14 отмечается подвижность 2-ой степени. Слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску. В области зубов 13,14 наблюдаются зубные отложения. Перкуссия зуба резко болезненная. Наблюдается гноетечение из зубодесневого кармана. Рентгенологически (до операции по поводу остеонекроза нижней челюсти, кроме признаков остеонекроза, наблюдается 

Рис. 5. Больной Г. с остеонекрозом нижней челюсти, применяющий наркотик “крокодил” (дезоморфин), а)область остеонекроза нижней челюсти до операции, б) область зубов 13,14, в) ортопантомограмма-видны резорбция краев лунки зуба 14 больше 1/2 ее высоты, расширение периодонтальной щели зуба 14, г) рана после удаления зуба 14, д) рана после резекции лунки зуба 14, е) рана после закрытия узловыми швами.

резорбция краев лунки зуба 14 больше 1/2 ее высоты, расширение периодонтальной щели зуба 14 (рис.5в).

Диагноз: обострение хронического периодонтита, хронический пародонтит.

Произведена операция удаления зуба 14 по 2-ому варианту. Под местным обезболиванием удален зуб 14 (рис.5г), образован слизисто-надкостничный лоскут, оголена подлежащая кость. Так как была обнаружена резорбция краев лунки зуба 14 до 1/2 ее высоты, то про-ведена полная резекция лунки зуба (рис.5д). После укорочения межзубной перегородки и мобилизации слизистонадкостничного лоскута, рана закрылась наглухо узловыми швами (рис.5е). Рана заживала первичным натяжением, без осложнений. Швы были удалены на 10 день после операции. Через 2 месяца после удаления, на месте операции слизистая оболочка имела нормальную розовую окраску, обнаруживался тонкий рубец и дефект костной ткани альвеолярного отростка. Больной никаких жалоб не предъявлял.

Таким образом, операция удаления зуба, у наркоманов, применяющих наркотик “крокодил” (дезоморфин), необходимо рассматривать как пусковым этапом (до 88,9% случаев) развития остеонекроза че-люстей. Предложенные нами 2 методики операции удаления зуба у этой категории больных предупреждает развитие остеонекроза челюстей. При безуспешном лечении альвеолита в течение 2 недель, необходимо уточнить применяет ли больной “крокодил” (дезоморфин). Если да, то в обязательном порядке необходимо проводить полную резекцию лунки удаленного зуба, до хорошо кровоточащих участков кости. Исходя из результатов наших наблюдений, мы рекомендуем описанные нами методики операции удаления зуба у больных, применяющих препараты из ряда бисфосфонатов, в целях профилактики развития бисфосфонатного остеонекроза челюстей.

Список литературы

1. Акопян К.А. Вестник стоматологии и челюстнолицевой хирургии. 2012. №1. стр. 16-19.
2. Басин Е.М. Остеонекрозы костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью (клиника, диагностика и лечение). Автореф. дисс. к.м.н. М. 2012. 24 с.
3. Бернардский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Москва. Медицинская литература. 2003г.
4. Каплин А.Е.,Михсон Н.Е.,Уразгильдеев З.И. Клин. Хирургия . 1990. №4. стр. 8-10.
5. Морозов В.Г., Терещенко В.Ю., Габасов Р.Н. Клин. Хи-рургия. 1990. №3. стр. 428-429.
6. Погосян Ю.М., Акопян К. А. Вопросы теоретической и клинческой медицины. Том 15, №2 (69). 2012г. Стр. 69-72.
7. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология.//3-е изда-ние, перераб. и доп. -М.:Медицина, 2003.
8. Тимофеев А.А. Современная стоматология. 2006. №2. стр. 88-95.
9. Тимофеев А.А., Дакал А.В. Современая стоматология. 2009. №3. 91-95.
10. Тимофеев А.А., Дакал А.В., Кишковская Е.Н. Современая стоматология. 2009. №1. стр. 94-98.
11. Fournier P et al. Cancer Res: 62: 6538 6544:2002.
12. Hughes De, MacDonald BR, Russel RG, Gowen M. J Clin Invest 1989:83(6): 1930 5.
13. Reszka AA, Halasy Nagy J, Rodan GA. Mol. Pharmacol 2001: 59: 193-202.
14. Vassiliou V, Kalogeropoulou C, Christopoulus C et al. Int J RadiatOncolBiolPhys 2007:67:264-72.

Вопросы, ответы, комментарии