Пути улучшения результатов лечения больных с толстокишечным кровотечением

Острые толстокишечные кровотечения (ОТК) продолжают оставаться одной из серьезных проблем неотложной хирургии. Хотя частота профузных кровотечений из толстой кишки меньше, чем из верхних отделов ЖКТ, летальность при данном осложнении достигает 15-20% [1,2,3].

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности обследования и улучшение результатов лечения больных с острым толстокишечным кровотечением.

Материал и методы. В основу настоящей работы положен анализ комплексного клинического об-следования 142 больных с ОТК, находившихся на лечении в МЦ “Сурб Григор Лусаворич” г. Еревана за последние 13 лет. Обследованные больные были условно распределены нами на две группы. В I-ю группу (контрольную) вошли 58 (43,3%) больных с ОТК, находившихся на лечении в период с 1998 по 2003гг. II-ю группу (основную), находившуюся под нашим наблюдением с 2003г. по настоящее время, составили 84 (59,1%) больных, при обследовании и лечении которых была применена разработанная нами тактика. Среди обследованных больных мужчин было 83 (58,4%), женщин -59 (41,5%). Возраст больных колебался от 15 до 88 лет.

При анализе этиологических факторов ТК выявлено, что в обеих группах самой частой причиной кровотечений является рак ободочной и прямой кишки - 28,3%. Второй по частоте причиной был дивертикулез толстой кишки - 14,9%. Затем эрозивно-геморрагическое и эрозивно-язвенное поражения (в основном инфекционно-паразитарной этиологии) -13,5%. Немалую долю кровотечений составляли полипы прямой и ободочной кишок-11,9%. Геморроидальное кровотечение в исследуемой выборке соста-вило 11,2%. Причем к последним мы относили только те случаи, при которых имелось не симптоматическое, а обильное кровотечение, приводящее к постгеморрагической анемии. Считаем интересным отметить, что ОТК было выявлено также у 3,7% больных исследуемых групп с ХПН, находившихся на гемодиализе, что известно в литературе под названием “уремический колит” и является довольно редкой формой кишечного кровотечения. Больные с НЯК, осложненным массивным кишечным кровотечением, составили в данном исследовании 1,5%. Болезнь Крона толстой кишки редко осложнялась кровотечением, лишь в 1 наблюдении основной группы, что составило 0,7%. Ишемический колит и гемангиома- тоз толстой кишки с кровотечением составили 3,7% и 0,7% соответственно.

В структуре сопутствующих заболеваний у больных с ОТК наиболее часто встречались хронические сердечно-сосудистые заболевания, такие как атеросклероз аорты и коронарных сосудов - 54 случая (38%), гипертоническая болезнь - 48 случаев (33,8%), различные нарушения ритма сердечной деятельности зафиксированы в 23 наблюдениях (16,2%), сахарный диабет- у 27 больных (19%), ХПН -5 (3,5%).

Результаты и их обсуждение. Первостепенное значение в диагностике ОТК имело эндоскопи-ческое исследование - колоноскопия, имеющая целью исследовать толстую кишку до слепой, а при не-обходимости и терминальный отдел подвздошной кишки. При колоноскопии решались следующие за-дачи: 1. локализация источника кровотечения; 2. ха-рактеристика источника кровотечения; 3. определение статуса кровотечения (продолжающееся или состоявшееся); 4. эндоскопический гемостаз. Колоноскопию производили в срочном или экстренном порядке, в зависимости от степени тяжести больных и интенсивности продолжения кровотечения. Основной проблемой при выполнении экстренных колоноскопий является невозможность полноценной подгоовки толстой кишки к эндоскопическому исследо-ванию. Для очистки толстой кишки во время эндоскопии без подготовки нами разработан и применен на практике метод активного промывания просвета кишки через специальный зонд, который вводится вместе с колоноскопом (патент на изобретение 1527 А 2, зарегистрировано 01.12.2004г.).

Современные эндоскопические методы позво-ляют не только диагностировать причину кровотече-ния, но и провести ряд лечебных мероприятий, по-зволяющих уменьшить частоту рецидивов кровоте-чений, добиться окончательного или временного ге-мостаза (как этап подготовки к хирургической опера-ции), чем и обусловлена их значительная роль в вы-боре тактики лечения больных с ОТК (таблица 1).

Табл. 1. Характеристика эндоскопических вмешательств при ОТК

Организация лечебного процесса у больных с ОТК предполагала решение 2-х основных задач: ле-чение последствий острой кровопотери и воздей-ствие на патогенетические механизмы основного за-болевания, осложнившегося кровотечением, с целью его остановки (консервативный, эндоскопический, хирургический гемостаз). Проведенное нами исследование показало, что данные задачи у одного и того же больного надо решать комплексно, параллельно, дифференцированно, с учетом особенностей конкретной патологической ситуации. Все больные с ОТК госпитализировались изначально в отделение реанимации, где им и проводилось консервативное лечение по разработанной нами, на основе тра-диционной, схеме. При поступлении, на основании клинико-лабораторных данных и эндоскопической оценки кровотечения, определялась тяжесть состо-яния больных и составлялась программа консерва-тивных мероприятий, предусматривающая сочетанное решение ряда взаимосвязанных задач: 1. воспол-нение ОЦК; (А. стабилизация гемодинамики; Б. восстановление микроциркуляции); 2. медикаментозная остановка кровотечения (гемостатическая терапия);3.ликвидация анемии и ее последствий; 4. коррекция обменных нарушений.

Консервативная терапия является ключевым фактором в комплексном лечении больных с ОТК. Из 142 больных консервативный гемостаз, как мо-нотерапия, произведен у 35 (24,6%). Консервативно-му гемостазу хорошо поддавались в основном кровотечения воспалительной этиологии, во время которых эндоскопический гемостаз нами применен лишь в 2 случаях из 36. Консервативные мероприятия (плазмозамещающая и гемостатическая терапия) дали возможность достичь положительного эффекта у более чем 25% больных с ОТК, без применения эндоскопических методов и хирургического вмешательства. Как показали наши исследования, вопросы окончательной остановки ТК не всегда уда-валось решить лишь применением методов консервативного и эндоскопического гемостаза. В определенном проценте случаев стойкая остановка кровотечения из толстой кишки достигалась применением хирургических вмешательств. Согласно полученным нами данным, 48,3% больным контрольной и 42,1% основной группы произведены оперативные вмешательства.

Считаем необходимым отметить, что подавляющему большинству больных указанные оперативные вмешательства были выполнены после временного консервативного и эндоскопического гемостаза в за-висимости от причин ОТК. В 32,1% сучаев I-ой группы (9 человек) и лишь15,6% случаев (5 больных)-II- ой группы оперативные вмешательства произведены в экстренном порядке на высоте кровотечения. Снижение числа экстренных операций в основной груп-пе, на наш взгляд, обусловлено повышением эффек-тивности проводимых нами комплексных мероприятий, как в плане диагностики, так и применения эндоскопических методов. Экстренные оперативные вмешательства при ТК выполнялись в случае: 1. неэффективности проводимого консервативного и эндоскопического гемостаза; 2. повторного рецидива кровотечения в течение 1-х суток; 3. наличия источ-ника кровотечения в тонкой кишке.

На наш взгляд, именно указанные показания являлись абсолютными для проведения экстренных оперативных вмешательств. Экстренно оперированы всего 14 больных. Выполнены следующие операции: правосторонняя гемиколэктомия - 3, резекция сигмовидной кишки - 2, сигмостомия - 3, трансанальная туморэктомия - 4, левосторонняя гемиколэк- томия - 1, колэктомия - 1. Отсроченные (плановые) оперативные вмешательства производились прежде всего больным с опухолями ТК различной локализа-ции, приведшими к развитию постгеморрагической анемии, а также при тотальном или частичном поражении толстого кишечника патологическим процессом с высокой вероятностью рецидива кровотечения. При этом, критериями подготовленности таких больных к плановому оперативному вмешательству считали восстановление показателей красной крови (на фоне гемотрансфузии), а также коррекция сопутствующих заболеваний и нарушений со стороны раз-личных органов и систем. В качестве пограничных данных, позволяющих оперировать больных с наилучшими результатами в послеоперационном пери-оде, мы выделили уровень гемоглобина периферической крови не ниже 100 г/л. Данный показатель явля-ется наиболее приемлемым, с учетом величин интраоперационной кровопотери. При этом оперативные вмешательства преследовали целью не только остановку ТК, но и радикальное лечение основного забо-левания, осложнившегося кровотечением. Особенно к этому стремились у больных с опухолями различной локализации, даже при наличии у них отдаленных метастазов.

Необходимо отметить, что в обеих исследуемых группах как плановые, так и экстренные опера-тивные вмешательства носили радикальный характер и заключались в удалении (резекции) части либо всей пораженной толстой кишки. На долю паллиативных вмешательств пришлось всего лишь 11,7% произведенных вмешательств - случаи иноперабильного рака, либо наличие противопоказаний со стороны других органов и систем. Уменьшение количе-ства экстренных операций в основной группе способствовало увеличению количества радикальных, одномоментных операций, поскольку становилось возможной полноценная подготовка толстого кишеч-ника к операции. Так, если в I группе из 14 резекций толстой кишки различных объемов 6 (42,9%) закончились временным наложением различных стом, то во II группе из 21 резекций временным наложени-ем стомы завершились лишь 4 (19,0%) операции. В послеоперационном периоде у 10 (35,7%) опериро-ванных больных I группы и у 3 (9,4%) больных второй группы отмечались следующие послеоперационные осложнения: несостоятельность анастомоза - 3 случая, стриктура анастомоза - 1, внутреннее кро-вотечение - 1, пневмония - 3, мерцательная аритмия -2, тромбоз глубоких вен нижних конечностей - 3. Летальность в I группе составила 9 (15,5%), а во II группе - 3(3,9%). Причиной смерти были тромбоэмболия легочной артерии 5 случаев, инфаркт миокарда - 4, ДВС синдром - 3.

Таким образом, разработанная нами тактика ведения больных с ОТК позволила повысить эффективность обследования больных и улучшить результаты их лечения: увеличить число одномоментных радикальных операций на  23,9%,уменьшить послеоперационные осложнения на 26,3% и снизить летальность на 11,6%.

Список литературы

1. Штопель А. Э., Захарченко А. А. Массивные кровотечения при патологии толстой кишки. Актуальные проблемы проктологии. Волгоград 2005, с. 234-237.
2. Barnert J., Messmann H. Management of lower gastrointestinal tract bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22: P. 295-312.
3. Longstreth G.F. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage:a population-based study. Am J Gastroenterol 2004; 92: P.419-24.

Вопросы, ответы, комментарии