ОЖОГИ

Термические поражения — довольно частое явление в дет ском возрасте, нередко они приводят к инвалидности и смер тельным исходам. Ожоги составляют 1/5 среди всех бытовых травм, требующих лечения в условиях стационара. Наиболее часто ожоги у детей встречаются вследствие воздействия жид костей высокой температуры (горячая вода, молоко, суп), ожо ги от пламени встречаются реже, еще реже — химические ожо ги. Чаще термические поражения получают дети в возрасте до 3 лет. Тяжесть состояния после получения ожога зависит от не скольких факторов: степени ожога — чем выше степень, больше площадь ожоговой поверхности и меньше возраст, тем тяжелее будет состояние пострадавшего и тем хуже прогноз. В клини ке ожоговой болезни принято выделять IV фазы.

I — фаза ожогового шока длится у детей несколько часов, возможно ее продление до двух суток. В случае, если ребенок возбужден, активно предъявляет жалобы, остро реагирует на боль, кричит, говорят об эректильной фазе течения; в против ном случае, если ребенок заторможен, адинамичен, почти не реа гирует на внешнюю обстановку и не жалуется, констатируют торпидную фазу. Ведущий симптом — боль, вследствие потери жидкости уменьшается объем циркулирующей крови и разви ваются явления шока: понижается артериальное давление, пульс учащается, нитевидный, ребенок бледнеет, испытывает силь ную жажду, снижается количество выделяемой мочи, присое динение тошноты и рвоты говорит о тяжелой интоксикации продуктами распада. Остро развившиеся явления шока при несвоевременном проведении лечебных мероприятий быстро прогрессируют и приводят к смерти в первые же сутки.

II — фаза острой токсемии: ведущую роль играют признаки отравления продуктами распада поврежденных тканей, нару шения белкового и водносолевого обменов, характерна гипер термия, типично увеличение гематокрита, повышение вязко сти крови за счет потери жидкости.

III — фаза септикопсемии: характеризуется тем, что к явле ниям интоксикации присоединяются признаки присоединения вторичной инфекции, ожоговые поверхности нагнаиваются из за снижения защитных сил организма, все регенеративные про цессы затормаживаются, может развиться сепсис.

IV — в фазу реконвалесценции начинают преобладать про цессы заживления и восстановления, ожоговые раны рубцуются.

Классификация ожогов по степеням

1. —    I — выраженная гиперемия, отечность и болезненность ко жи в месте поражения, первые два признака исчезают, если на пострадавший участок надавить пальцем.
2. —    II — появление на коже пузырей с прозрачной жидкостью, плотных, напряженных, болезненных.
3. —    IIIА — наблюдается коагуляция белков и гибель сосочково го слоя в верхних отделах.
4. —    IIIБ — полное омертвение всего эпителиального слоя, дер мы и росткового слоя.
5. —    IV — глубокие поражения, обугливание мягких тканей и ко стей.

Для определения площади ожоговой поверхности существу ет много методов, наиболее распространен метод девяток, со гласно которому, площадь поверхности головы ребенка равна 9%, руки — 9%, площадь поверхности ноги равняется 18%, спи ны — 18%, груди и живота вместе — 18%, половых органов — 1%.

Неотложные мероприятия, проводимые на догоспитальном этапе

1.    Прекратить воздействие поражающего фактора (вытащить пораженного из огня или отвести подальше от источника рас пространения высокой температуры, потушить горящую одеж ду, удалить ее с поверхности тела осторожно, чтобы вторично не повредить ткани, не причинить боль.

2.    На ожоговые поверхности необходимо наложить стериль ные повязки, чтобы предотвратить попадание в пораженные ткани микроорганизмов, в особенности гноеродной микрофло ры, — присоединение бактериального компонента не только ухудшает состояние больного, но и затрудняет и замедляет про цесс его лечения и реабилитации. Повязка может быть пропита на растворами антисептиков, например, спиртовым раствором, раствором марганцовки или риванолом, раствор фурацилина уступает им по антисептическим свойствам, но тоже может быть применен.

3.    Во избежание вторичного инфицирования раневых поверхностей, нельзя прокалывать пузыри, пытаться промывать раны и смазывать пораженные участки мазями, маслами и жи рами — это осложнит течение посттравматического периода.

4.    Учитывая значительные потери жидкости при полученииожогов, необходимо восполнить их, до прибытия специалис тов пострадавшему следует обеспечить питье (простая вода, крепкий чай, кофе).

5.    Важным мероприятием в оказании помощи пострадавшему с ожогами тела является профилактика болевого шока, а имен но обезболивание. С этой целью в первые минуты после полу чения ожогов оправдано применение наркотических анальге тиков, таких как промедол, стадол, морфин, трамал, омнопон.

6.    При транспортировке пораженного следует учесть необхо димость фиксации его конечностей, в особенности обожженных частей его тела во избежание их излишней травматизации и для предупреждения образования стяжек на раневых поверхностях, что в дальнейшем может стать причиной разрывов, нарушения подвижности, образования грубых рубцов, шрамов. Для этого конечности иммобилизуются в положении максимального раз гибания поврежденной поверхности.

Противошоковые мероприятия в условиях больницы

1. Проведение наркоза смесью кислорода и закиси азота.
2. Инфузионная терапия введением внутривенно растворовполи или реополиглюкина из расчета 10—15 мл/кг массы тела.
3. Введение анальгина: 50%ный раствор 0,2 мл/кг.
4. Промедол 1%ный раствор 0,1 мл/кг (не более 1 мл).
5. Дроперидол 3 мг/кг/сутки, доза разделяется на 4 приема.
6. Супрастин 2%ный раствор 2 мл/кг.

В дальнейшем продолжают инфузионную терапию, исходя из состояния пострадавшего. Показано введение глюкозоново каиновой смеси от 100 до 200 мл в эректильную фазу и приме нение полиглюкина в торпидную фазу. При необходимости в тяжелых случаях лечение дополняют оксибутиратом натрия, глюконатом кальция, витаминами, кардиотониками, гепарином, антигигистаминными препаратами, анальгетиками, эуфилли ном. Постоянно должен проводиться контроль кислотнооснов ного и водноэлектролитного балансов. Все многообразные ме тоды местного лечения ожогов можно разделить на 4 группы:

1. закрытые;
2. открытые; 
3. смешанные;
4. оперативные.

При избрании врачебной тактики ведения больных с ожо гами тела руководствуются многими факторами: это и сроки по лучения травмы, и тяжесть поражения, и площадь обожжен ной поверхности кожи, и объем и качество оказания первой помощи, и возможности лечебного учреждения.

Существует два основных метода ведения пораженных с ожогами тела: открытый и закрытый. Закрытый метод ведения предполагает наложение на ожоговые поверхности антисепти ческих повязок с различными лекарственными препаратами, например, синтомицина в эмульсии, диоксидиновой мази и других, или закрытие дефектов на коже специальными инерт ными или фибриновыми пленками, под которые вводятся анти бактериальные вещества широкого спектра действия. Такой способ лечения удобен тем, что может проводиться в учрежде ниях практически любого уровня, вероятность попадания в ра ну инфекционных агентов невелика, однако перевязки при этом болезненны, а постоянный визуальный контроль за состоянием ран невозможен.

Целью ведения больного открытым методом является соз дание условий для формирования на коже струпа, под которым заживление будет протекать более физиологично. Для этого по страдавшего помещают на кровать под каркас из простыней, все белье должно быть стерильно. Специальными лампами температура воздуха под каркасом поддерживается в пределах 23—25 °С выше нуля. Если при этом вместо струпа на раневой поверхности развиваются нагноительные процессы, больного переводят на закрытый метод ведения. В случае значительной плазмопотери открытый метод лечения дополняется примене нием дубящих или коагулирующих растворов, например, 3%ный раствор марганцовки или 10%ный раствор нитрата серебра. Возможен переход от открытого метода к закрытому при раз витии нагноительных явлений и от закрытого к открытому для ускорения и улучшения течения восстановительного процесса. При наличии глубоких, но небольших по площади поверхно сти ожогов в ходе лечения необходимо также выполнить иссе чение нежизнеспособных тканей (при неосложненном течении и относительно удовлетворительном состоянии пациента эта процедура проводится на 4й день), затем показано проведе ние пересадки на пораженный участок собственных тканей.

Наряду с местными лечебными мероприятиями, проводит ся и общая терапия, включающая обезболивание, восполнение объема жидкости инфузиями плазмы, коллоидных и кристал ловидных растворов, проведение кислородотерапии, введение седативных и антигистаминных препаратов.

В случае развития шока любой степени, при признаках не достаточности функционирования систем организма, резко сни женном парциальном давлении кислорода в крови показана назотрахеальная интубация с искусственной вентиляцией лег ких и проведение кислородотерапии. Режим проведения ис кусственной вентиляции легких и объем дополнительных ис следований выбирается врачом в каждом конкретном случае в зависимости от состояния больного и сопутствующих ослож нений.

При развитии шока инфузионная терапия проводится по схеме Паркланда: при шоке I степени — внутривенное введе ние солевых растворов и 10%ного раствора глюкозы в соот ношении 1 : 1. При шоке II и III степени, при осложненном те чении проводят инфузии из расчета 30% — солевые растворы, 30% Ч раствор глюкозы, 40% — плазмозаменяющий раствор. Об щий объем регидратации может определяться различными фор мулами, наиболее распространен метод определения, согласно которому количество жидкости рассчитывается как 20 мл на килограмм массы тела пострадавшего. По данным некоторых исследований, объем инфузионной терапии должен быть равен двойному объему потери жидкости. Профилактика инфекцион ных осложнений проводится антибактериальными препарата ми в зависимости от площади поврежденной поверхности тела. При поражении менее 2/5 площади поверхности, неосложнен ном течении и сроке менее суток с момента поражения пред почтительнее назначать вначале антибиотики пенициллинового ряда, защищенные клавулоновой кислотой, например амок сиклав, затем при определении чувствительности присоеди нившегося штамма применяют соответствующий препарат. Ес ли поражено более 2/5 площади поверхности, сразу назначают антибиотики широкого спектра действия, например, тиенам, затем переходят на применение препаратов согласно чувстви тельности высеянного штамма. Нерационально применение ан тибиотиков класса цефалоспоринов первого и второго поколе ний, а также гентамицина изза высокой вероятности развития резистентности к ним.

Вопросы, ответы, комментарии