Неотложная релапаротомия при ранней механической непроходимости кишечника после операций на желудке

Ранняя механическая непроходимость кишечника (РМНК), возникающая после операций на желудке, является одним из наиболее тяжелых осложнений, требующих неотложной релапаротомии (РЛ). Среди всех РЛ частота ее составляет 33,7-37,7%. При этом осложнении решающим фактором для исхода лечения является ранняя диагностика его и своевременное определение показаний к неотложной РЛ. Однако решение этих задач на практике нередко представляет определенные трудности. Это обусловлено стертостью клинической картины его, многообразием, неспеци­фич­­ностью симптоматики, наслоением операционной трав­мы, парезом ЖКТ, применением анальгетиков, ин­тен­сивной терапии и отсутствием четкой рентгено­логи­ческой симптоматики.

Данное сообщение основано на материале рет­роспектив­ного анализа историй болезни 2340 больных подвергшихся операциям на желудке. Анализ показал, что явления РМНК обычно начинают проявлятся в первые 4-5 суток после первой операции, но у большинства больных они нивелируются интенсивной терапией, назогастральным дренированием и стимуля­ци­ей кишечника. Среди осложнений, приводящих к РЛ РМНК отмечено у 18 больных, что составляет 17,3%. Это осложнение в основном (88%) было обус­лов­лено спаечным процессом и воспалительным ин­филь­тратом, развивающимся как обычно в результате нарушения целости париетальной брюшины, либо термической или химической травмы серозного пок­рова.

Причиной его может стать также недостаточно тщательная санация брюшной полости, наличие крови между петлями тонкой кишки, неправильная укладка кишки в брюшной полости во время операции, неадекватное дренирование ее, стойкий пос­ле­опера­цион­ный парез кишечника и неадекватное ведение послеоперационного периода. Причинами его могли стать и острый синдром приводящей петли, вну­треннее ущемление кишечных петель и заворот кишеч­ника, обусловленные тактическими ошибками и техническими дефектами (неправильный выбор метода резекции желудка, неправильный выбор длины приводящей петли, ошибочное наложение швов соустья, плохая фиксация анастомоза в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки (ПОК).

Анализ историй болезни показал также, что РМНК по частоте возник­но­вения занимает третье место после операций на желудке, уступая в количественном отношении несос­тоятель­ности швов культи ДПК и послеоперационным абсцессам. У одного больного имела место инва­ги­нация приводящей петли (кишечно-желудочная инва­ги­нация, а у другого отмечалась чрезвыайно редкая форма РМНК- ущемление приводящей кишечной петли в окне брыжейки ПОК. В одном случае выяв­ле­на обтурация отводящей петли кишечника воспали­тель­ным инфильтратом.

Причиной ущемления приво­дящей петли по видимому служило отсутствие тща­тель­ной фиксации (плохая фиксация) области анасто­мо­за в окне брыжейки ПОК, либо использование для формиро­вания петли без ушивания заднего гастро­энте­роанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру слиш­ком длинной приводящей петли и при чрезмерно ко­рот­кой, при наличии более узкой щели.

Таким образом, РМНК, возникающие после операций на желудке и будучи быстро прогрессирую­щим и весьма опасным для жизни больного ослож­нением требует диагностики в самом раннем периоде его развития, ибо любая задержка с распознаванием его и определением показаний к неотложной РЛ носит судьбоносный характер для жизни больного. При решении этой задачи следует, в первую очередь, учи­тывать не срок, прошедший после первичной опе­ра­ции, а время, прошедшее после появления первых признаков осложнения.

Вопросы, ответы, комментарии