Выбор реконструкции пищеварительного тракта pосле гастрэктомии (oбзор литературы)

Гастрэктомия  является наиболее распространенной операцией в онкохирургии рака желудка. Развитие хирургической техники, анестезиологии, применение расширенных и расширенно-комбинированных операций привели к улучшению непосредственных и отдаленых результатов хирурги-ческого лечения рака желудка. За счет более агрессивной хирургии рака желудка во всех стадиях улучшились показатели 5-летней выживаемости (Maruyama K. et. al. 2001), что и усилило интерес хирургов к поиску и разра-ботке различных типов реконструкции после гастрэктомии с точки зрения их физиологичности и качества жизни больных. Последствия гастрэктомии значительны и включают в себя рефлюкс-эзофагит, демпинг синдром, ане-мию, нарушения белкового, углеводного и жирового обмена, малабсорбцию и малдигестцию и т.д. Гастрэктомия является причиной  множества нарушений в физиологии пищеварения, приводит к окончательной потере секреторной, механической и вместительной функций желудка (рис. 1).    

Целью реконструкции после гастрэктомии – предотвращение или уменьшение этих постгастрэктомических нарушений. Предложено более чем  70 видов восстановительных операций  для коррекции постгастрэктоми-ческих симптомов. Такое большое количество предложенных операций свидетельствует о том,  что оптимальный  вариант восстановления после гастрэктомии пока не установлен.

Идеальное восстановление после гастрэктомии.

“Идеальное” восстановление после гастрэктомии должно удовлетво-рять следующим условиям:

1. Пациент должен быть обеспечен достаточно большим резервуа-ром, чтобы вместить обычное количество еды.
2. Постепенная разгрузка резервуара в тонкую кишку
3. Предотвращение рефлюкс-эзофагита.
4. Сохранение  дуоденальной непрерывности, если возможно.

Рис.1. Патофизиология постгастрэктомических синдромов. 

В основном, реконструкцию после гастрэктомии можно подразделять  на два типа согласно тому исключен или сохранен дуоденальный пассаж (рис. 2).

В принципе, резервуарные реконструкции  создания нового желудка были предложены для обеспечения резервуара -пищеприемника, тогда как целью сохранения дуоденальной проходимости является восстановление анатомии и физиологии пищеварительного тракта. Положительные и отрица-тельные стороны этих операций продолжают являться предметом оживлен-ных дискуссий, ибо результаты различных исследований противоречат друг другу.

Исторический аспект.

Рис. 2. Классификация реконструктивных методов после гастрэктомии.

Считается, что первым, кто произвел гастрэктомию человека был профессор Карл Николадониа из Инсбрука (Австрия), но точных ссылок на этот исторический факт нет [1]. Коннер из Цинцинати выполнил первую гастрэктомию в 1884, но пациент не перенес операции. Далее, заслуга первой удачной операции гастрэктомии принадлежит Швейцарскому хирургу Шлаттеру, который восстановил желудочно-кишечную непрерывность при помощи эзофагоеюностомию конец-в-бок в 1897 [2].

С тех пор желудочная хирургия значительно развилась.  Гастрэктомия стала принятой и безопасной операцией благодаря развитию анестезиологии, внедрения антибиотиков, ранней диагностики и накоплением технического опыта.  Вместе с этим пришло понимание постгастрэктомических изменений пищеварения и их влияние на качество жизни [3,4]. Это привело к развитию различных хирургических операций для создания большего резервуара для еды, предотвращения рефлюкса кишечного содержимого в пищевод и удлинения времени транзита пищи.  [3,5,6,7,8].

Сравнение различных методов восстановления.

Научная оценка состояния больного, восстановленного после гастрэктомии, нелегка.  Антропометрические данные, поглощение еды, серологические питательные параметры, гематологический обзор,  скорость прохождения  через тонкую кишку, постпрандиальные симптомы, тесты провокации выбросов, поглощение липидов и карбогидратов, тесты на неусваиваемость и избыток бактерий, глюкозу в крови, инсулин, холецистокинин, мотилин, секретин, измерения панкреатического полипептида после стимуляции тестовой едой, вес тела и качество жизни (КЖ) были использованы для оценки этих пациентов и соответствующих методов восстановления.  КЖ включает в себя общие и специфические жалобы, удовлетворение жизнью, а также психологическую нагрузку.  Как и следовало ожидать, для измерения КЖ разными авторами были использованы разные инструменты и шкалы; широко распространены шкалы Visick, Karnofsky, индекс КЖ Spitzer's, оценка Cuschieri's и вопросник EORTC.

При рассмотрении различных исследований и сравнений разных оперативных процедур бросается в глаза отсутствие консенсуса о том, какая из процедур самая лучшая и оптимальная. Результаты большого количества рандомизированных и экспериментальных исследованиий сравнения различ-ных реконструктивных операций, опубликованные за последние 20 лет приводят к разным заключениям [9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33, 34,35,36,37,38,39,40] (табл.1.).

Выключение дуоденального пассажа.

Популярность и предпочтительнсть применения этого метода вызвано его простотой, поскольку он использует минимальное количество анастомозов; отведение  желчи от пищевода является  его дополнительным преимуществом. Однако, его критики отмечают изменения в физиологии пищеварения при выключении дуоденального пассажа как основной недостаток, приводящий к избытку бактерий и стеаторее. Эзофагоеюностомия простой петлей (рис. 3A) с дистальной еюно-еюностомией достигает того же функционального результата как и Roux-en-Y эзофагоеюностомия  (рис. 3 B) [41].

Рис.3.  Варианты реконструкций  после гастрэктомии.

Первая из них возможно более безопасна, ибо вероятность нарушения его кровообращения ниже, но клинических исследований для сравнения этих двух операций  не проделано.  Другой недостаток Roux-en-Y операции – это Roux-en-Y-стаз синдром, возникающий из-за функциональной непроходимости Roux-en-Y петли [42,43]. К счастью, непроходимости Roux-en-Y петли наблюдается лишь в 10-30% случаев, а тяжелые формы встречаются еще реже. 

Резервуарные операции типа  Hunt-Lawrence используются с Roux-en-Y реконструкцией (рис. 3C)  для увеличения емкости резервуара нового же-лудка и замедления быстрого поступления  пищи в тонкую кишку, поскольку обе функции важны [44,45]. Было показано, что прохождение пищи через резервуар значительно медленнее по сравнению с простой эзофагоеюнос-томией, хотя обе схемы остаются значительно ускоренными по сравнению с физиологическими промежутками опорожнения желудка [16,46,47,48].

Когда Roux-en-Y резервуарные реконструкции сравнили с простой Roux-en-Y эзофагоеюностомией, большинство исследований показало, что пациентам с резервуарным  восстановлением было лучше(питательный ста-тус, проявления постгастрэктомических синдромов),однако, согласно другим  исследованиям, существенных преимуществ нет (табл. 1).

Однако, в последние годы, исследователи заметили, что преимущест-ва резервуарного метода становятся заметными после значительного промежутка времени и реальная оценка его достоинств должна производится с соответствующей отсрочкой по времени [40,49,50,51]. 

Необходимо подчеркнуть, что формирование резервуара добавляет количество линий швов, увеличивает время и сложность и без того сложной операции и, по крайней мере теоретически, увеличивает шансы несостоятельности анастомоза [27].

Рандомизированные исследования показали, что короткий резервуар более эффективен, чем длинный, для поддержания питания и предотвра-щения симптомов рефлюкса [24,52].

Благодаря успеху Roux-en-Y резервуарной реконструкции были разработаны несколько модификаций резервуара по Hunt-Lawrence; из этих стоит отметить модификацию Lygidakis’s [7], аборальный резервуар (антиперистальтический резервуар длинной 15 см бок-в-бок к) (рис. 3)D [35,36,53] или двойной резервуар(один со стороны эзофагоеюностомии и другой на месте Y петли анастомоза Roux-en-Y) (рис. 3E] [54].

Таблица 1. Итоги обобшения выводов наиболее значимых иследований сравнивающих разные типы реконструкций после гастрэктомии

JI-еюнальная интерпозиция, 

RY- Roux-en-Y, 

RYP- Roux-en-Y с резервуаром, 

JIP- еюнальная интерпозиция с резервуаром, 

ITAn-Внутригрудной анастомоз, 

AP- Аборальный резервуар, 

CT-контролируемое исследование, 

RCT- Рандомизированное контролируемое исследование, 

MA- Метта-анализ, 

Animal Exp- эксперимент на животных

Сохранение дуоденального пассажа.

Интерпозиция еюнальной петли между пищеводом и ДПК восстанав-ливает дуоденальную непрерывность, что улучшает процессы абсорбции и восстановления переваривания. Другое очевидное преимущество – это эндоскопическая доступность дуоденума и желчно-панкреатической системы. Эта операция была впервые опубликована Henley, а позднее Longmire (рис. 3) F [55,56]. Хотя Poth впервые опубликовал применение интерпозиции еюнального резервуара, заслуга за популяризацию формирования интерпозиции еюнального резервуара принадлежит Cuschieri (рис.3) G [41,57].  Нет  сомнения, что эти операции  технически более сложны, чем те, при которых  дуоденальный пассаж исключен.

Хотя сохранение дуоденального пассажа - это более физиологический подход к восстановлению целостности пищеварительного тракта, к удивлению, ожидаемое влияние дуоденального пассажа на постгастрэктомические симптомы, питательный статус и конечный результат, не удалось выявить в большинстве исследований, тем самым не обоснованы дополнительные оперативные усилия формирования интерпозиции тонкокишечного резервуара (табл.1). Два рандомизированных исследования сравнили результаты после тонкокишечной интерпозиции с интерпозицией тонкокишечного резервуара; статистически ни одно из этих исследований не доказало преимущества  восстановления с интерпозицированным резервуаром (табл.1).  Возможно, причина отсутствия клинического преимущества, несмотря на физиологическое превосходство сохранения дуоденального пассажа, лежит в денервации тонкокишечного резервуара. Это дало повод использованию энервированной еюнальной петли для реконструкции [58,59]. Аналогично, пилорус, пилорическая ветвь vagus и нижний эзофагеальный сфинктер сохраняются в модифицированных хирургических операциях (”почти полная гастрэктомия” или “сохраняющая функции гастрэктомия”), там где это онкологически возможно, пытаясь улучшить подвижность восстановленного пищеварительного тракта [60,61,62,63,64].

Использование толстой кишки для замены желудка.

Использование толстой кишки для замены желудка не новшество [65,66].  Удачно был использован сегмент левой половины толстой кишки с воссозданием  угла Гисса  для предотвращения рефлюкса [67].  Но использо-вание поперечно-ободочной  кишки в качестве замены желудка после полной гастрэктомии не продемонстрировало никаких преимуществ по сравнению с еюнальной интерпозицией [34]. Недавно, илеоцекальная область была использована в качестве кишечного резервуара в комбинации с анти-рефлюксовым механизмом (caecum как резервуар и илеокекальный клапан как замена пилорического сфинктера).  Похоже, что этот метод снижает частоту послеоперационного рефлюкса и демпинг-синдрома  [68,69].

Формировать ручной или механический анастомоз?

Рандомизированные исследования показали, что длительность опера-ции, несостоятельность швов анастомоза, осложнения  и продолжительность госпитализации не отличаются заметно между пациентами которым анас-томоз сформирован как вручную, так и с использованием стаплеров. [70,71].  Однако, за последние годы, использование стаплеров  стало весьма популяр-ным, что привело к публикации ряда исследований в области технического предпочтения формирования эзофагоеюноанастомоза и резервуарной рекон-струкции с использованием стаплеров [27,43,72,73,74,75,76,77].

Стоит ли сохранять часть желудка, т.е.” как частичной гаст-рэктомии?”

Сегодня врачи понимают, что нарушения питания, как следствие гастрэктомии, можно избежать адекватным поглощением калорий, соблюдая диету [78].  За малым исключением, большинство авторов согласны, что поддержка питательного статуса и качества жизни аналогичны после субтотальной резекции желудка и тотальной гастрэктомии; следовательно, при обоснованности показаний, гастрэктомия может быть произведена без излишних забот о послеоперационном питании [79,80,81]. Статистический анализ показал, что пациенты, которым произведена  субтотальная резекция, достигают лучших функциональных  результатов в течении первого послеоперационного года, но состояние пациентов с замененным желудком улучшается с течением времени и становится еще лучше в отдаленном будущем [82].

Какой восстановительной реконструкцией пользоваться?

Нелегко сформировать мнение на сей счет, ибо обзор литературы дает противоречащие и запутанные результаты (табл. 1).  Есть несколько обзоров и редкий мета-анализ, проливший свет на этот вопрос, но оптимальная реконструкция для всех клинических ситуаций с ясностью не установлена.  Однако, один вывод можно сделать: выбор реконструкции зависит от ключевого вопроса- шанса излечимости (выживаемости) после гастрэктомии [25].  Восстановление с помощью сложных и трудоемких методов недоступно для большинства пациентов, оперируемых в развивающихся странах, ибо диагноз рака желудка в распространенной стадии- это норма, а не исключение.  Логика диктует, что если пациент наверняка не выживет даже 6 месяцев, нужно выбирать самую простую процедуру из всех, т.е Roux-en-Y восстановление без резервуара.  Другое показание для Roux-en-Y восстановления без резервуара- это рак кардии с внутригрудным  анастомозом [31].  Но, во всех остальных случаях, восстановление должно быть проделано по Roux-en-Y с резервуаром по  Hunt-Lawrence, ибо недавно полученные сведения указывают на существенные преимущества резервуара  в отдаленном периоде [40,49,50].

Целесообразность реконструкции с тонкокишечной интерпозицией после гастрэктомии с обеспеченим пассажа по ДПК, при дополнительном  риске развития несостоятельности  пищеводного анастомоза, может быть обосно-вана только при гарантированном достижении радикальности вмешательства. Должно быть понятно, что агрессивная  хирургия (расширенная лимфаденэктомия с резекцией соседних  органов) при распространенном раке желудка  увеличивает риск развития несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза. [83] По этой причине, японские хирурги предпочитают интерпозицию кишечника у молодых больных в ранних стадиях заболевания [30].

Литература

1. Herrington JL. Historical aspects of gastric surgery. In Scott WH & Sawyers JL, editors. Surgery of Stomach duodenum and small intestine. Oxford: Blackwell Scientific Publication; 1992;1-28
2. Wangensteen OH, Wangensteen SD, Dennis C. The history of gastric surgery. In Westell C, Nyhus LM, Donahue PE, editors. Surgery of the esophagus, stomach and small intestine. Boston: Little Brown and Company; 1994;354-85
3. Huguier M, Lancret JM, Bernard PF, Baschet C, Le Henand F. Functional results of different reconstructive procedures after total gastrectomy. Br J Surg 1976;63:704-8
4. Shrock TR, Way LW. Total gastrectomy. Am J Surg 1978;135:348-55.
5. Poth EJ, Smith LB. Gastric pouches: Their evaluation. Am J Surg 1966;112:721-27
6. Herrington JI. Various types of pouch replacement following total gastrectomy: Historical data and current thoughts regarding total gastrectomy. Am Surg 1968;34:879-87.
7. Lygidakis NJ. Total gastrectomy for gastric carcinoma: A retrospective study of different procedures and assessment of a new technique of gastric reconstruction. Br J Surg 1981;68:649-55.
8. Tittel A, Schumpelick V. History of gastric replacement. Hepatogastroenterology 1989;36:57-62.
9. Basso N, Materia A, Gizzonio D, Marcelli M, De Marco M, Tamburrano G. Nutritional effects of total gastrectomy. A prospective randomized study of Roux-en-Y vs Longmire-Mouchet reconstruction. Ital J Surg Sci 1985;15:335-40. 
10. Raab M, van Maercke P, Stutzer H. Quality of life following gastrectomy-a comparison of Longmire and Roux stomach replacement methods. Zentralbl Chir 1987;112:1140-5. (Article in German) 
11. Troidl H, Kusche J, Vestweber KH, Eypasch E, Maul U. Pouch versus esophagojejunostomy after total gastrectomy: A randomized clinical trial. World J Surg 1987;11:699-712.
12. Miholic J, Meyer HJ, Muller MJ, Weimann A, Pichlmayr R. Nutritional consequences of total gastrectomy: The relationship between mode of reconstruction, postprandial symptoms, and body composition. Surgery 1990;108:488-94.
13. Miholic J, Meyer HJ, Balks J, Kotzerke J. Effect of reconstruction method on nutritional status after gastrectomy. Comparison of Roux-Y esophagojejunostomy and jejunum interposition. Chirurg 1991;62:300-5. (Article in German)  
14. Roder JD, Herschbach P, Henrich G, Nagel M, Bottcher K, Siewert JR. The quality of life after total gastrectomy for stomach carcinoma. Esophagojejunal plication with pouch versus esophago-jejunostomy without pouch. Dtsch Med Wochenschr 1992;117:241-7. (Article in German)
15. Schmitz R, Moser KH, Treckmann J. Quality of life after prograde jejunum interposition with and without pouch. A prospective study of stomach cancer patients on the reservoir as a reconstruction principle after total gastrectomy. Chirurg 1994;65:326-32. (Article in German)  
16. Stier A, Holscher AH, Schwaiger M, Siewert JR. Jejunum pouch after total gastrectomy-clinical and scintigraphic studies of function and quality of life. Zentralbl Chir 1994;119:838-44. (Article in German)
17. de Almeida AC, dos Santos NM, Aldeia FJ. Total gastrectomy for cancer: Is reconstruction or a gastric replacement reservoir essential? World J Surg 1994;18:883-8.
18. Beese G, Fuchs KH, Thiede A. Experimental studies of the value of the pouch after gastrectomy. Zentralbl Chir 1994;119:904-10. (Article in German)
19. Nakane Y, Okumura S, Akehira K, Okamura S, Boku T, Okusa T, et al. Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy for cancer. A randomized controlled trial. Ann Surg 1995;222:27-35
20. Fuchs KH, Thiede A, Engemann R, Deltz E, Stremme O, Hamelmann H. Reconstruction of the food passage after total gastrectomy: Randomized trial. World J Surg 1995;19:698-705. 
21. Bozzetti F, Bonfanti G, Castellani R, Maffioli L, Rubino A, Diazzi G, et al. Comparing reconstruction with Roux-en-Y to a pouch following total gastrectomy. J Am Coll Surg 1996;183:243-8.
22. Schwarz A, Buchler M, Usinger K, Rieger H, Glasbrenner B, Friess H, et al. Importance of the duodenal passage and pouch volume after total gastrectomy and reconstruction with the Ulm pouch: Prospective randomized clinical study. World J Surg 1996;20:60-6.
23. Liedman B, Andersson H, Berglund B, Bosaeus I, Hugosson I, Olbe L, et al. Food intake after gastrectomy for gastric carcinoma: The role of a gastric reservoir. Br J Surg 1996;83:1138-43.
24. Tanaka T, Fujiwara Y, Nakagawa K, Kusunoki M, Utunomiya J. Reflux esophagitis after total gastrectomy with jejunal pouch reconstruction: Comparison of long and short pouches. Am J Gastroenterol 1997;92:821-4.  
25. Schwarz A, Beger HG. Gastric substitute after total gastrectomy-clinical relevance for reconstruction techniques. Langenbecks Arch Surg 1998;383:485-91. 
26. Espat NJ, Karpeh M. Reconstruction following total gastrectomy: A review and summary of the randomized prospective clinical trials. Surg Oncol 1998;7:65-9
27. Chua CL. Total gastrectomy for gastric cancer: The rationale for J-pouch reservoir. J R Coll Surg Edinb 1998;43:169-73.
28. Livonen MK, Ahola TO, Matikainen MJ. Bacterial overgrowth, intestinal transit, and nutrition after total gastrectomy. Comparison of a jejunal pouch with Roux-en-Y reconstruction in a prospective random study. Scand J Gastroenterol 1998;33:63-70.
29. Zilling T, Hansson L, Willen R, Sternby B. Nutritional state, growth rate, and morphology after total gastrectomy with restoration of duodenal passage or Roux-en-Y oesophagojejunostomy with or without a pouch: An experimental study in pigs. Eur J Surg 1998;164:377-84.
30. Kodama I, Kofuzi K, Yano S, Takeda J, Shirouzi K. Jejunal interposition reconstruction after Total gastrectomy. In Sharma Dhananjaya, editor. Debates in Gastrointestinal Surgery. Jabalpur: Banarsidas Bhanot; 1998;66-9.  
31. Schwarz A, Schoenberg MH, Beger HG. Pouch stomach reconstruction after gastrectomy. Z Gastroenterol 1999;37:287-91. (Article in German)
32. Liedman B. Symptoms after total gastrectomy on food intake, body composition, bone metabolism, and quality of life in gastric cancer patients-is reconstruction with a reservoir worthwhile? Nutrition 1999;15:677-82.  
33. Fujiwara Y, Kusunoki M, Nakagawa K, Tanaka T, Hatada T, Yamamura T. Evaluation of J-pouch reconstruction after total gastrectomy: Rho-double tract vs. J-pouch double tract. Dig Surg 2000;17:475-81.
34. Kodera Y, Yamamura Y, Kanemitsu Y, Shimizu Y, Hirai T, Yasui K, et al, Kato T. Use of a segment of transverse colon as a gastric substitute after total gastrectomy: An audit of 18 patients. Gastric Cancer 2001;4:60-5.
35. Horvath OP, Kalmar K, Cseke L, Poto L, Zambo K. Nutritional and life-quality consequences of aboral pouch construction after total gastrectomy: A randomized, controlled study. Eur J Surg Oncol 2001;27:558-63.
36. Kalmar K, Cseke L, Zambo K, Horvath OP. Comparison of quality of life and nutritional parameters after total gastrectomy and a new type of pouch construction with simple Roux-en-Y reconstruction: Preliminary results of a prospective, randomized, controlled study. Dig Dis Sci 2001;46:1791-6.   
37. Fein M, Fuchs KH, Beese G, Freys SM, Thiede A. Reconstruction modes following gastrectomy. Results of experimental and clinical controlled trials. Zentralbl Chir 2001;126:17-21. (Article in German)  
38. Blochle C, Mann O, Stenger AM, Busch C, Izbicki JR. Gastric substitute following gastrectomy. Zentralbl Chir 2001;126:22-5. (Article in German)
39. Nakane Y, Michiura T, Inoue K, Iiyama H, Okumura S, Yamamichi K, et al. A randomized clinical trial of pouch reconstruction after total gastrectomy for cancer: Which is the better technique, Roux-en-Y or interposition? Hepatogastroenterology 2001;48:903-7.
40. Hoksch B, Ablassmaier B, Zieren J, Muller JM. Quality of life after gastrectomy: Longmire's reconstruction alone compared with additional pouch reconstruction. World J Surg 2002;26:335-41.
41. Cuschieri A. Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy for cancer: Experience in 29 patients. Br J Surg 1990;77:421-4.  
42. Mathias JR, Fernandez A, Sninsky CA, Clench MH, Davis RH. Nausea, vomiting, and abdominal pain after Roux-en-Y anastomosis: Motility of the jejunal limb. Gastroenterology 1985;88:101-7.
43. Van der Mijle HC, Kleibeuker JH, Limburg AJ, Bleichrodt RP, Beekhuis H, van Schilfgaarde R. Manometric and scintigraphic studies of the relation between motility disturbances in the Roux limb and the Roux-en-Y syndrome. Am J Surg 1993;166:11-7.  
44. Hunt CJ. Construction of a food pouch from a segment of jejunum as a substitute for stomach in total gastrectomy. Arch Surg 1952;64:601-08.
45. Lawrence WJ Jr. Reservoir construction after total gastrectomy. Ann Surg 1962;155:191-8.  
46. McAleese P, Calvert H, Ferguson WR, Laird J. Evaluation of "gastric" emptying time in the J pouch compared with a standard esophagojejunal anastomosis. World J Surg 1993;17:595-9. 
47. Thomas H, Heimbucher J, Fuchs KH, Freys SM, DeMeester TR, Peters JH, Bremner CG, Thiede A. The mode of Roux-en-Y reconstruction affects motility in the efferent limb. Arch Surg 1996; 131: 63-6.
48. Heimbucher J, Fuchs KH, Freys SM, Clark GW, Incarbone R, DeMeester TR, et al. Motility in the Hunt-Lawrence pouch after total gastrectomy. Am J Surg 1994;168:622-5.
49. Liedman B, Bosaeus I, Hugosson I, Lundell L. Long-term beneficial effects of a gastric reservoir on weight control after total gastrectomy: A study of potential mechanisms. Br J Surg 1998;85:542-7.
50. Miyoshi K, Fuchimoto S, Ohsaki T, Sakata T, Ohtsuka S, Takakura N. Long-term effects of jejunal pouch added to Roux-en-Y reconstruction after total gastrectomy. Gastric Cancer 2001;4:156-61.  
51. Liedman B, Hugosson I, Lundell L. Treatment of devastating postgastrectomy symptoms: The potential role of jejunal pouch reconstruction. Dig Surg 2001;18:218-21.  
52. Tanaka T, Kusunoki M, Fujiwara Y, Nakagawa K, Utsunomiya J. Jejunal pouch length influences metabolism after total gastrectomy. Hepatogastroenterology 1997;44:891-6.  
53. Nadrowsky L. Is a distal jejunojejunal pouch nutritionally ideal in total gastrectomy? Am J Surg 2003;185:349-53.
54. Gioffre' Florio MA, Bartolotta M, Miceli JC, Giacobbe G, Saitta FP, Paparo MT, Micali B. Simple versus double jejunal pouch for reconstruction after total gastrectomy. Am J Surg 2000;180:24-8.  
55. Henley FA. Gastrectomy with replacement. Ann R Coll Surg Engl 1953;13:141-60.
56. Longmire WP, Beal JM. Construction of a substitute gastric reservoir following total gastrectomy. Ann Surg 1954;140:467-72.
57. Poth EJ, Cleveland BR. A functional substitution pouch for the stomach. Arch Surg 1967;83:42-54.
58. Nakane Y, Akehira K, Okumura S, Okamura S, Boku T, Okusa T, et al. Jejunal pouch and interposition reconstruction after total gastrectomy for cancer. Surg Today 1997;27:696-701.
59. Kobayashi I, Ohwada S, Ohya T, Yokomori T, Iesato H, Morishita Y. Jejunal pouch with nerve preservation and interposition after total gastrectomy. Hepatogastroenterology 1998;45:558-62.
60. Sawai K, Takahashi T, Fujioka T, Minato H, Taniguchi H, Yamaguchi T. Pylorus-preserving gastrectomy with radical lymph node dissection based on anatomical variations of the infrapyloric artery. Am J Surg 1995;170:285-8.
61. Yunfu L, Qinghua Z, Yongjia W. Pylorus and pyloric vagus preserving gastrectomy treating 125 cases of peptic ulcer. Minerva Chir 1998;53:889-93. 
62. Zhang D, Shimoyama S, Kaminishi M. Feasibility of pylorus-preserving gastrectomy with a wider scope of lymphadenectomy. Arch Surg 1998;133:993-7.
63. Ohya T, Ohwada S, Iesato H, Takeyoshi I, Kawashima Y, Ogawa T, et al. Jejunal pouch interposition after pylorus-preserving gastrectomy. J Surg Res 1999;86:177-82.
64. Tomita R, Fujisaki S, Tanjoh K, Fukuzawa M. Operative technique on nearly total gastrectomy reconstructed by interposition of a jejunal J pouch with preservation of vagal nerve, lower esophageal sphincter, and pyloric sphincter for early gastric cancer. World J Surg 2001;25:1524-31.
65. State D, Barclay T, Kelly WD. Total gastrectomy with utilization of a segment of transverse colon to replace the excised stomach. Ann Surg 1951;134:1035-41.  
66. Hunnicutt AJ. Repalcing stomach after total gastrectomy with right ileocolon. Arch Surg 1952; 65 : 1-11.
67.  Ohwada S, Ogawa T, Nakamura S, Satoh Y, Takeyoshi I, Iwazaki S, et al. Left colon substitution with His' angle following total gastrectomy. Surgical technique using stapling devices. Dig Surg 1999;16:12-5.  
68. Sakamoto T, Fujimaki M, Tazawa K. Ileocolon interposition as a substitute stomach after total or proximal gastrectomy. Ann Surg 1997;226:139-45.  
69. Metzger J, Degen LP, Beglinger C, Siegemund M, Studer W, Heberer M, et al. Ileocecal valve as sub-stitute for the missing pyloric sphincter after partial distal gastrectomy. Ann Surg 2002;236:28-36. 
70. Seufert RM, Schmidt-Matthiesen A, Beyer A. Total gastrectomy and oesophagojejunostomy-a prospective randomized trial of hand-sutured versus mechanically stapled anastomoses. Br J Surg 1990;77:50-2.  
71. Fujimoto S, Takahashi M, Endoh F, Takai M, Kobayashi K, Kiuchi S, et al. Stapled or manual suturing in esophagojejunostomy after total gastrectomy: A comparison of outcome in 379 patients. Am J Surg 1991;162:256-9.  
72. Alexander-Williams J. To facilitate the insertion of the EEA autosuture head into the oesophagus. Br J Surg 1982;69:196.
73. Chung SCS, Crofts H, Li AKC. Balloon dilataion facilitates stapling of oesophagojejunostomy. Surg Gynecol Obstret 1987;164:85-86. 
74. Vauthey JN, Maddern GJ, Gertch PH. A simplified technique of oesophagojejunostomy. Surg Gynecol Obstret 1991;173:499-500.  
75. Takeshita K, Saito N, Habu H, Saeki I, Honda T, Tani M, et al. Technical devices in jejunal pouch reconstruction following total gastrectomy, including postoperative results. Hepatogastroenterology 1997;44:588-98. 
76. Ikeda M, Ueda T, Shiba T. Reconstruction after total gastrectomy by the interposition of a double jejunal pouch using a double stapling technique. Br J Surg 1998;85:398-402. 
77. Fujiwara Y, Kusunoki M, Nakagawa K, Tanaka T, Yamamura T, Utsonomija J, et al. The relationship between stapling doughnuts: characteristics and functional results after total gastrectomy. Hepatogastroenterology 1998;45:1177-82.  
78. Braga M, Zuliani W, Foppa L, Di Carlo V, Cristallo M. Food intake and nutritional status after total gastrectomy: Results of a nutritional follow-up. Br J Surg 1988;75:477-80.
79. Bozzetti F, Ravera E, Cozzaglio L, Dossena G, Agradi E, Bonfanti G, et al. Comparison of nutritional status after total or subtotal gastrectomy. Nutrition 1990;6:371-5.
80. Buhl K, Lehnert T, Schlag P, Herfarth C. Reconstruction after gastrectomy and quality of life. World J Surg 1995;19:558-64.
81. Roder JD, Stein HJ, Eckel F, Herschbach P, Henrich G, Bottcher K, et al. Comparison of the quality of life after subtotal and total gastrectomy for stomach carcinoma. Dtsch Med Wochenschr 1996;121:543-9. (Article in German)  
82. Svedlund J, Sullivan M, Liedman B, Lundell L. Long term consequences of gastrectomy for patient's quality of life: The impact of reconstructive techniques. Am J Gastroenterol 1999;94:438-45. 
83. Isozaki H, Okajima K, Ichinona T, Hara H, Fujii K, Nomura E. Risk factors of esophagojejunal anastomotic leakage after total gastrectomy for gastric cancer. Hepatogastroenterology 1997; 44: 1509-12.

Вопросы, ответы, комментарии