К вопросу хирургической тактики при остром холецистите у больных сахарным диабетом

Ключевые слова: эндовидеохирургия, острый холецистит, сахарный диабет.

Острый холецистит (ОХ) является одним из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний. Особенно опасны его деструктивные формы у больных сахарным диабетом (СД). Несмотря на достигнутые успехи, смертность при ОХ, сочетанном с СД, продолжает оставаться высокой, что часто связано с сопутствующими сосудистыми нарушениями, возникновением разного характера гнойно-воспaлительных осложнений, отказом от необходимой операции открытым методом и др.

Высокая летальность у этой категории больных отчасти обусловлена тем, что на протяжении десятилетий в широкой клинической практике при ОХ по-прежнему сохраняется приоритетность активно-выжидательной хирургической тактики. По мнению ряда специалистов, такая тактика остается причиной достаточно высоких показателей послеоперационных осложнений и летальности, что обусловлено не столько тяжестью основного заболевания, сколько несвоевременностью выполнения оперативного вмешательства [3,7]. Потери оптимальных сроков выполнения оперативного вмешательства особо актуальны для больных СД, пациентов старых возрастных групп, у которых деструктивные изменения в стенке желчного пузыря (ЖП) могут развиваться быстро, через сутки и даже через несколько часов от начала заболевания [3,6,7]. В связи с этим ОХ протекает особенно тяжело и относительно часто сопровождается опасными для жизни осложнениями именно у этого контингента больных. В.В. Родионов и соавт. (1983г.) утверждают, что даже при осложнении ОХ перитонитом более чем у 10% больных этой группы отсутствуют четкие клинические признаки, что свидетельствует о сложности принятия решения об оперативном вмешательстве на основании изменений клинической картины. Своевременное устранение воспалительного процесса улучшает общее состояние больных, создает благоприятные условия для лечения СД, при котором наиболее рельефно проявляется синдром взаимного отягощения [4]. Необходимость более активной хирургической тактики при ОХ целесообразна, так как первые 48 часов с начала заболевания желчь остается стерильной, а через 72 часа при обтурационном ОХ инфицирование наступает у 92% больных.

Целью данной работы является обсуждение вопросов тактики при ОХ у больных СД: показаний, противопоказаний и правильного выбора оптимальной тактики операции при ОХ у больных СД, сроки и объем оперативного вмешательства, профилактика гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Результаты и обсуждение. За период с 1998 по 2003 гг. в отделении общей и лапароскопической хирургии Медицинского Центра Эребуни по поводу ОХ, отягощенного СД, оперированы эндохирургическим методом 133 больных: 37 мужчин (27,8%) и 96 женщин (72,2%), из них 56% – в возрасте старше 60 лет. У 4 был I тип CД (инсулинзависимая форма), а у 129 больных – II тип (инсулиннезависимая форма). Из общего количества больных у 5 (3,5%) был катаральный холецистит, у 77 (58,1%) – флегмонозный, а у 51 (38,4%) – гангренозный холецистит. При решении вопроса показаний и срока выполнения оперативного вмешательства мы придерживались активной тактики. 99 (74,4%) больным оперативное вмешательство было произведено через 12 ч с момента госпитализации больных, 14 (10,5%) – 24ч, 8 (6%) – 48 ч, 4 (3%) – 72, ч, 5 (3,8%) – 96 ч, а 3 (2,3%) – в течение 5 и более суток. Как видно из приведенных данных, у 90,9% больных операция была выполнена в первые 48 ч, придерживаясь активной тактики. Всего было отмечено 9 (6,8%) осложнений, из коих у 1 – желчеистечение из ложа ЖП, у 1 – несостоятельность культи пузырного протока, у 6 – нагноение троакарных ран. Летальных исходов не было.

Заключение. Таким образом, наш опыт ЛХЭ при ОХ и его осложнениях у больных СД показывает, что благодаря преимуществам малоинвазивной и малотравматичной эндовидеохирургической технологии, можно полностью пересмотреть хирургическую тактику ведения таких больных, оперировать их в ранние сроки (первые 24–48 ч от начала приступа), отказавшись от длительного традиционного консервативного лечения. Активной хирургической тактикой можно не только значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений у этого контингента больных, но и свести к нулю послеоперационную летальность.

Литература

1. Балабалкин М.И., Газетов Б.М. Инфекция при диабете. Хирургия, 1984,1, с. 147–154.
2. Борисов Л.Е. , Митин С.Е., Пошихопов С. П. и др. Эндоскоп. хир. 1998, 4, 1.
3. Георгадзе А.Г., Карпов В.И. Выбор сроков оперативного лечения при холецистите. Хирургия, 1986,2, с. 97–101.
4. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. и соавт. Экстренная хирургия желчных путей. М.: Медицина, 1990.
5. Крингер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии . М ., 1997.
6. Маят В.С. Лечебная тактика при остром холецистите. Клин. мед. 1983, 11, с. 140–145.
7. Шалимов Н.А. и соавт. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев: Здоровье, 1993.
8. Brune L.B. Laparo-Endoscopic Surgery. Science Ltd., 1996.

Вопросы, ответы, комментарии