Сравнительная оценка различных методов лечения высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки (обзор литературы)

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) является одним из самых распространенных заболеваний прямой кишки. В структуре коло-проктологических заболеваний ректальные свищи составляют от 15% до 30% [4,12,38,39,40,42]. При интрасфинктерных и низких чрессфинктерных свищах применяемые общепринятые методы хирургического лечения, в частности, операции иссечения свищей в просвет кишки, обеспечивают хорошие результаты и дают минимальные послеоперационные осложнения. В противоположность этому, проблема лечения высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей до сих пор остается актуальной, так как предложенные методики имеют высокий процент рецидивов и послеоперационных осложнений [3,4,12,14,15,27,38,40,42]. В литературе описываются различные методы лечения и часто встречаются противоречи-вые данные относительно целесообразности и эффективности применения той или иной методики. В статье приводится сравнительная оценка наиболее распространенных методов лечения высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей по данным литературы.

В настоящее время при лечении высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки чаще всего применяются следующие методы хирургических вмешательств: иссечение свища с ушиванием сфинктера; иссечение свища с проведением лигатуры; иссечение свища с пластическим перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки; закрытие внутреннего отверстия при помощи биопротезного обтуратора; заполнение свищевого хода биологическим клеем.

Среди вышеуказанных самым древним является лиагатурный метод. Преимуществами данного метода являются низкая частота рецидивов (15.8%) и сравнительная простота техники хирургического вмешательства. К недостаткам относятся: 1. высокий риск послеоперационной слабости анального жома (44.8%), 2. относительно высокая частота гнойно-воспалительных осложнений (10.1%), 3. длительный период послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности пациента [4,12,15,19,25,27, 28]. 

Иссечение свища с ушиванием сфинктера или с пластикой анального канала обеспечивает сравнительно низкую частоту рецидивов (14.3%), но имеется значительный риск развития недостаточности анального сфинктера (36.4%). При пластическом перемещении лоскута слизистой оболочки прямой кишки часто наблюдаются гнойно-воспалителные осложнения (9.1%) [2,4,12,15,19,20,27,36,40].

Применение биологических пломбировочных материалов для закрытия внутреннего отверстия или свищевого хода привлекает тем, что во время операции не нарушается целостность анального сфинктера, следовательно, сводится к нулю вероятность развития анальной инконтиненции, но малая эффективность (рецидивы-45.1%) и частые септические осложнения (8.8%) ограничивают применение данной методики [2,4,5,6, 7,8,10,11,12,15,21,22,24,27,30,32,35].

Таблица 1. 

Частота рецидивов и послеоперационных осложнений при различных способах лечения свищей прямой кишки

Результаты лечения больных с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки с применением методик заполнения свищевого хода биологическими клеями не отличаются высокой эффективностью (рецидивы - 57.3%), но выгодно выделяются среди других методов простотой технического исполнения, относительной дешевизной, минимальной частотой послеоперационных гнойно-септических осложнений (2.2%), кратчайшим периодом реконвалесценции, а также тем, что не влияют результаты радикальных хирургических операций, при возникновении необходимости в последних [4,8,9,12,15,16, 21,25, 26,27,34,37].

В Таблице 1 представлены частота рецидивов, анальной инконтиненции и послеоперационных гнойно-септических осложнений при применении различных методов лечения высоких чрес- и экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

Обобщая вышеизложенное, можно констатировать, что радикальными и эффективными являются лишь те методы хирургического лечения, которые подразумевают полное или частичное иссечение свищей, но при этом высокая вероятность развития анальной инконтиненции заставляет многих хирургов воздержаться от таких вмешательств. С другой стороны, “сфинктеросохраняющие” методики с применением биолигических или синтетических материалов, не являясь радикальными, но выигрывают в плане безопасности, простоты и низкой стоимости. Учитывая также, что они не влияют на исход последующей, при необходимости, радикальной операции, можно рассматривать применение данных методик в качестве малоинвазивного способа лечения высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки у больных с повышенным операционным риском.

Литература

1. Abbas MA, Lemus-Rangel R, Hamadani A. Long-term outcome of endorectal advancement flap for complex anorectal fistulae. Am Surg. Oct 2008;74(10):921-4.
2. Abbas MA; Jackson CH; Haigh PI. Predictors of outcome for anal fistula surgery. Arch Surg. 2011; 146(9):1011-6
3. Atkin GK; Martins J; Tozer P; Ranchod P; Phillips RK. For many high anal fistulas, lay open is still a good option. Tech Coloproctol. 2011; 15(2):143-50
4. Bleier JI; Moloo H. Current management of cryptoglandular fistula-in-ano. World J Gastroenterol. 2011; 17(28):3286-91
5. Buchanan GN, Bartram CI, Phillips RK, Gould SW, Halligan S, Rockall TA, Sibbons P, Cohen RG. Efficacy of fibrin sealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial. Dis Colon Rectum. 2003;46:1167-1174.
6. Champagne BJ, O’Connor LM, Ferguson M, Orangio GR, Schertzer ME, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas: long-term follow-up. Dis Colon Rectum. 2006;49:1817-1821.
7. Christoforidis D, Etzioni DA, Goldberg SM, Madoff RD, Mellgren A. Treatment of complex anal fistulas with the collagen fistula plug. Dis Colon Rectum. 2008;51:1482-1487.
8. Chung W, Kazemi P, Ko D, Sun C, Brown CJ, Raval M, et al. Anal fistula plug and fibrin glue versus conventional treatment in repair of complex anal fistulas. Am J Surg. May 2009;197(5):604-8.
9. Cirocchi R, Farinella E, La Mura F, Cattorini L, Rossetti B, Milani D, Ricci P, Covarelli P, Coccetta M, Noya G, Sciannameo F. Fibrin glue in the treatment of anal fistula: a systematic review. Annals of Surgical Innovation and Research 2009, 3:12
10. de la Portilla F; Rada R; Jiménez-Rodríguez R; Díaz-Pavón JM; Sánchez-Gil JM. Evaluation of a new synthetic plug in the treatment of anal fistulas: results of a pilot study. Dis Colon Rectum. 2011; 54(11):1419-22
11. Dimitrios Christoforidis, Matthew C. Pieh, Robert D. Madoff, Anders F. Mellgren. Treatment of Transsphincteric Anal fistulas by Endorectal Advanceent Flap or Collagen Fistula Plug: A comparitive study. Dis Colon Rectum 2009;52(1):18-22.
12. Dudukgian H ; Abcarian H. Why do we have so much trouble treating anal fistula? World J Gastroenterol. 2011; 17(28):3292-6. 
13. Ellis CN, Clark S. Fibrin glue as an adjunct to flap repair of anal fistulas: a randomized, controlled study. Dis Colon Rectum. 2006;49:1736-1740.
14. El-Tawil A. Management of fistula-in-ano: an introduction. World J Gastroenterol. 2011; 17(28):3271
15. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Goldberg SM, Madoff RD. Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum. 1996;39:723-729.
16. Gisbertz SS, Sosef MN, Festen S, Gerhards MF. Treatment of fistulas in ano with fibrin glue. Dig Surg. 2005;22:91-94.
17. Han JG ; Wang ZJ ; Zhao BC ; Zheng Y ; Zhao B ; Yi BQ ; Yang XQ. Long-term outcomes of human acellular dermal matrix plug in closure of complex anal fistulas with a single tract. Dis Colon Rectum. 2011; 54(11):1412-8
18. Ho YH, Tan M, Leong AF, Seow-Choen F. Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing: a randomized controlled trial. Br J Surg. Jan 1998;85(1):105-7.
19. Jacob TJ, Perakath B, Keighley MR. Surgical intervention for anorectal fistula. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD006319.
20. Jarrar A; Church J. Advancement flap repair: a good option for complex anorectal fistulas. Dis Colon Rectum. 2011; 54(12):1537-41
21. Johnson EK, Gaw JU, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum. 2006;49:371-376.
22. Ky AJ, Sylla P, Steinhagen R, Steinhagen E, Khaitov S, Ly EK: Collagen fistula plug for the treatment of anal fistulas. Dis Colon Rectum 2008, 51:838-843.
23. Lawes DA, Efron JE, Abbas M, Heppell J, Young-Fadok TM. Early experience with the bioabsorbable anal fistula plug. World J Surg. 2008;32:1157-1159.
24. Lenisa L; Espìn-Basany E; Rusconi A; Mascheroni L; Escoll-Rufino J; Lozoya-Trujillo R; Vallribera-Valls F; Mégevand J. Anal fistula plug is a valid alternative option for the treatment of complex anal fistula in the long term. Int J Colorectal Dis. 2010; 25(12):1487-93
25. Lindsey I, Smilgin-Humphreys MM, Cunningham C, Mortensen NJ, George BD: A randomized, controlled trial of fibrin glue vs. conventional treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum 2002, 45(12):1608-1615.
26. Loungnarath R, Dietz DW, Mutch MG, Birnbaum EH, Kodner IJ, Fleshman JW. Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low success rate. Dis Colon Rectum. 2004 Apr;47(4):432-6.
27. Malik AI, Nelson RL. Surgical management of anal fistulae: a systematic review. Colorectal Dis. 2008;10:420-430.
28. McCourtney JS, Finlay IG. Setons in the surgical management of fistula in ano. Br J Surg. Apr 1995;82(4):448-52.
29. Ortíz H, Marzo J. Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high trans-sphincteric and suprasphincteric fistulas. Br J Surg. 2000;87:1680-1683.
30. Park JJ, Cintron JR, Orsay CP, Pearl RK, Nelson RL, Sone J, Song R, Abcarian H. Repair of chronic anorectal fistulae using commercial fibrin sealant. ArchSurg2000;135(2):166-9.
31. Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK. Anorectal abscess and fistula-in-ano: evidence-based management. Surg Clin North Am. 2010;90:45-68
32. Safar B, Jobanputra S, Sands D, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. Anal fistula plug: initial experience and outcomes. Dis Colon Rectum. Feb 2009;52(2):248-52.
33. Seow-Choen F, Nicholls RJ. Anal fistula. Br J Surg. Mar 1992;79(3):197-205.
34. Swinscoe MT, Ventakasubramaniam AK, Jayne DG. Fibrin glue for fistula-in-ano: the evidence reviewed. Tech Coloproctol. 2005;9:89-94.
35. Wang JY, Garcia-Aguilar J, Sternberg JA, Abel ME, Varma MG. Treatment of transsphincteric anal fistulas: are fistula plugs an acceptable alternative?. Dis Colon Rectum. 2009;52:692-697.
36. Zimmerman DD, Briel JW, Schouten WR. Endoanal advancement flap repair for complex anorectal fistulas. Am J Surg. 2001;181:576-577.
37. Zmora O, Neufeld D, Ziv Y, Tulchinsky H, Scott D, Khaikin M, Stepansky A, Rabau M, Koller M: Prospective multicentric evaluation of highly concentrated fibrin glue in the treatment of complex cryptogenic perianal fistulas. Dis Colon Rectum 2005, 48:2167-2172.
38. Бородкин А.С. Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.
39. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М., 2006: 135-52.
40. Гришин К.Н. Сравнительная оценка эффективности некоторых способов хирургического лечения сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки : Дис. ... канд. мед. наук, Астрахань, 2009.
41. Кузьминов А.М., Бородкин А.С., Волков М.В. и др. Результаты хирургического лечения свищей прямой кишки методом низведения полнослойного лоскута ее стенки. Колопроктология, 2004.
42. Черкасов Д. М. Обоснование тактики хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки : автореферат дис. ... канд. мед. наук., Ростов-на-Дону, 2009.
43. Энфенджян А.К., Саркисян Н.Ф., Саргсян С.С. Тактика лечения рецидивных свищей прямой кишки. Сб. мат. 6 национал. научно-медицинского Конгресса «Здоровье Человека», 10 окт. 2007, Ереван, с. 256-257 
44. Энфенджян А.К., Агавелян А.М. Принцып выбора метода лечения рецидивных свищей прямой кишки. Сб. докладов I съезда колопроктологов России. Самара, 2003.

Вопросы, ответы, комментарии