Изолированная систолическая гипертензия, этиология и современные подходы в лечении (oбзор литературы)

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из важнейших меди-цинских проблем, и ее наличие в разных возрастных группах во многом определяет сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. В особенности это касается лиц пожилого возраста, часто имеющих сопутствующие заболевания, многочисленные поражения органов-мишенeй и подверженных разнообразным факторам риска. [1]

Значимость АГ, как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), существенно увеличивается с возрастом и риск развития основных ССЗ в возрастной группе 65-75 лет составляет 30% и более у лиц старше 65 лет. АГ встречается у 50% и приблизительно в 2/3 случаев диагностируется изолированная систолическая АГ (ИСАГ) – особая форма эссенциальной АГ.[2]

По определению ВОЗ, под ИСГ(изолированная систолическая гипертензия) принято понимать повышение систолического АД (САД)>140 мм рт. ст. при нормальном или несколько сниженном диастолическом АД (ДАД) <90 мм рт. ст. По данным эпидемиологических исследований в популяции пожилых пациентов АГ встречается более чем у 50% людей. Наличие ИСГ ассоциируется с возрастанием сердечно-сосудистой смертности в 2-5 раз, частоты инсультов в 2,5 раза, а общей смертности на 51%.

Этиология ИСГ до конца не изучена. Предполагается, что она частично определяется возрастными изменениями в организме, в том числе сосудов. Хотя повышение АД не является закономерным следствием старения. В генезе повышения АД имеют значение как гемодинамические факторы, так и нейрогормональная дисфункция.

Результаты Фремингемского исследования, другие эпидемиологичес-кие наблюдения позволяют утверждать, что существуют возрастные изменения артериального давления. Они заключаются в следующем:

1. Повышение САД в возрасте от 5 до 20 лет;
2. Плато САД и пульсового АД в возрасте от 20 до 40 лет;
3. Повышение САД и пульсового АД в возрасте старше 40 лет;
4. Снижение ДАД в возрасте старше 50 лет;
5. Относительное постоянство среднего АД у взрослых.

Все изменения связаны с возрастными изменениями в сердечно-сосудистой системе. Снижение эластичности аорты и крупных артерий, потеря эластичности волокон стенки артерий с отложением коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция. Все это приводит к потере сосудами способности реагировать на изменение АД в систолу и диастолу. Атеросклеротические изменения сосудов усугубляют эту ситуацию.

По данным ряда авторов, на возрастное повышение АД влияет также снижение чувствительности барорецепторов, снижение почечного кровотока, уменьшение количества и чувствительности β-2-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию, снижение мозгового кровотока, снижение кровотока в мышцах, снижение сердечного выброса, увеличение массы миокарда левого желудочка и объема предсердия, увеличение объема внеклеточной жидкости, снижение функции канальцевого аппарата и др.. Старение сосудов сопровождается также потерей способности сосудистого эндотелия продуцировать эндотелийзависимые факторы релаксации. Нельзя исключить и роль генетических факторов. [3,4]

Различают первичную и вторичную ИСГ (симптоматическую). Симптоматическая САГ может быть связана с увеличением минутного объема сердца и встречается, в частности, при следующих заболеваниях или состояниях:

1. Недостаточность клапанов аорты;
2. Полная атриовентрикулярная блокада;
3. Открытый артериальный проток;
4. Аортит;
5. Коарктация аорты;
6. Тиреотоксикоз;
7. Анемия;
8. Лихорадка и еще целый ряд редко встречающихся заболеваний. [4]

Если заболеваний, которые могут вызвать изолированное повышение САД, не выявлено, то ИСГ у пожилых лиц рассматривается в рамках первич-ной АГ.

На сегодняшний день есть отчетливые представления о том, что риск мозгового инсульта, ИБС и инфаркта миокарда более тесно связан с систолическим АД, нежели с диастолическим. В отношении ИБС он увели-чивается в 3,7 раза при повышении САД и 2,8 раза – при повышении ДАД, а риск мозгового инсульта возрастает при повышении САД и ДАД соот-ветственно в 8,2 и 4,4 раза. В исследовании Гонолулу, продолжавшегося в течении 20 лет, было обнаружено, что частота возникновения инсульта выше у пациентов с САД >160 и ДАД < 90 мм рт. ст., чем у пациентов с САД >160 и ДАД > 90 мм рт. ст. Очень большое значение имеет не только величина САД, но и пульсовое АД, которое как раз и увеличивается у пожилых при возникновении ИСГ. Было установлено, что пульсовое артериальное давление является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности в популяции женщин 40-69 лет с АД и мужчин с АГ или без нее. [3,4]

Существовали и другие обстоятельства, тормозящие внедрение актив-ной лечебной терапии у пациентов пожилого возраста с ИСГ. Это прежде всего было обусловлено опасениями, что медикаментозная терапия может привести к дальнейшему снижению ДАД и, как следствие, к снижению коро-нарного кровотока «J-эффекта» обнаруженному Cruickshunk и соавторами. Однако затем было доказано, что снижение АД даже ниже 80 мм рт. ст. не ухудшает прогноз и не увеличивает частоту возникновения сердечно-сосу-дистых осложнений, включая сердечную недостаточность. [5]

ИСГ наиболее распространен у пожилых людей. Установлена тесная, независимая связь уровня САД с риском развития коронарных, мозговых и почечных осложнений. Риск осложнений определяется не столько уровнем ДАД, как считалось долгое время, а уровнем САД, позволяющим прогнози-ровать сердечно-сосудистый риск. По данным Фремингемского исследования, повышение пульсового давления более 60 мм рт. ст. является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Высокое пульсовое давление является маркером биологического возраста артерий и по определению является основной характеристикой ИСГ. У пожилых больных отличается высокая частота сочетания ИСГ и метаболических нарушений (сахарный диабет, подагра). 

При ИСГ отмечается гипокинетический тип гемодинамики с увеличе-нием общего периферического сопротивления. С возрастом отмечается нарушение циркадного ритма АД. Так, у этой категории пациентов более чем у 50% не отмечается адекватного (10-20 мм рт. ст.) снижения АД ночью, так называемого non dippers, часто регистрируется ночная гипертензия или избыточное снижение АД в ночные часы (over dippers). Часто отмечается быстрый выраженный утренний подъем АД. Вместе с тем все эти нарушения суточного ритма АД являются предикторами тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и еще раз указывают на высокий риск поражения органов-мишеней у пожилых пациентов.

По результатам суточного мониторирования АД предлагается разде-лить пациентов с ИСГ на три подгруппы для оценки риска:

1. Нестойкая АГ<140 мм рт. ст.
2. Легкая стойкая АГ 140-159 мм рт. ст.
3. Умеренная стойкая АГ>160 мм рт. ст.

Основные принципы лечения ИСГ включает в себя проведение комп-лексной терапии с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов с целью предупреждения развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Задачей лечения является снижение САД до цифр<140 мм рт.ст. 

Немедикаментозное лечение заключается, прежде всего, в ограничении потребления соли. Патогенетическим обоснованием является тот факт, что значительному числу пациентов с ИСАГ в пожилом возрасте свойственна повышенная чувствительность к хлориду натрия (особенно это характерно для женщин в постменопаузе – высокая солечувствительность наблюдается в 30-50% случаев). Простое ограничение соли во многих случаях позволяет существенно снизить АД у этой категории больных. Другие немедикаментозные методы: отказ от курения, гипохолестеринемическая диета и дозированное увеличение физической нагрузки, которая способствует снижению веса и благоприятно влияет на уровень САД.

Современные представления о фармакотерапии ИСАГ основывются на результатах ряда крупных исследований, прежде всего исследований STOP-Hypertension, SHEP, Syst-Eur., Syst-China и др. [4,5,6]

Основными антигипертензивными препаратами являются диуретики, β-адреноблокаторы, антогонисты кальция, ингибиторы, ангиотензин превращающего фермента (АПФ), блокаторы АГ1 – ангиотензиновых рецепторов и α1-адреноблокаторы. Различные классы антигипертензивных препаратов примерно в одинаковой мере снижают АД, однако различаются по характеру побочных явлений.

Таблица 1. Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов

В нескольких десятках рандомизированных контролируемых исследованиях доказана способность длительной терапии диуретиками и β-адреноблокаторами предотвращать сердечно-сосудистые осложнения у больных с артериальной гипертензией. [4,5,6]

При ИСГ диуретические препараты при данной патологии являются препаратами первой линии. В случаях, когда лечение мочегонными препаратами невозможно, рекомендуется использовать антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (их назначение пожилым больным обосновано при наличии ИБС и нарушениях сердечного ритма).

β-адреноблокаторы в качестве препаратов первой линии при лечении ИСГ у пожилых больных в настоящее время не рекомендуются и обычно назначаются пациентам перенесшим инфаркт миокарда, но не в виде монотерапии. В качестве препаратов второй линии могут применяться ингибиторы АПФ, эффективность которых в отношении снижения САД у пожилых больных была показана в некоторых исследованиях (CARE). Они могут быть добавлены к терапии диуретиками или антагонистами кальция. Что касается блокаторов АТ II рецепторов, то отсутствие данных о влиянии на конечные точки при АГ и ограниченный опыт их клинического применения пока не позволяют судить об их роли в терапии ИСГ у пожилых пациентов. Исследо-вания в этом направлении ведутся. В последнее время внимание кардиологов привлекает новый метод комбинированной терапии с применением низкодо-зовой комбинации, примером которой является комбинация периндоприла (2 мг) и индапамида (0,625 мг). [6]

Терапию рекомендуется начинать с низких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид в обычной и ретардной формах).

Положительное влияние, высокая эффективность доказаны при ИСГ в отношении гидрохлортиазида и хлорталидона. Эффективность и возможность предотвращения сердечно-сосудистых осложнений (церебральных и коронарных) при лечении этими препаратами доказана. Удалось установить, что гидрохлортиазид и хлорталидон могут с успехом применяться у пожилых больных и при наличии сахарного диабета. Эти препараты не только не уступают так называемым новым антигипертензивным средствам, но и имеют существенные преимущества с точки зрения «стоимомть/эффек-тивность».

В японском городе Фукуока с 29 сентября по 1 октября 1998г. прохо-дила 7-я встреча экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии (МОГ), на которой были одобрены новые рекомендации по лечению гипертензии. [6]. 

Цель лечения больного с артериальной гипертензией заключается в максимально возможном снижении риска сердечно-сосудистых осложнений. Это означает, что необходимо не только снизить повышенное АД, но и воздействовать на все обратимые факторы риска (курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет), а также лечить сопутствующие заболевания.

Таблица 2. Классификация АД

Если показатели систолического и диастолического АД находятся в разных классах, то уровень АД у больного относят к высокому классу.

Изменение образа жизни следует рекомендовать всем больным с артериальной гипертензией разной степени с целью определения прогноза. Больным с ожирением следует рекомендовать снижение массы тела не менее чем на 5 кг. Такое изменение массы тела не только вызывает снижение АД, но и оказывает благоприятное влияние на другие факторы риска, такие как резистентность к инсулину, сахарный диабет, гиперлипидемия и гипертрофия левого желудочка. Больным, которые злоупотребляют алкого-лем, следует сообщить о высоком риске развития мозгового инсульта. Чтобы снизить до минимума риск развития нежелательных явлений, эксперты ВОЗ-МОТ рекомендуют использовать следующие комбинации антигипертензивных препаратов:

1. Диуретик и β -адреноблокатор;
2. Диуретик и ингибитор АПФ (блокатор АГ1 – ангиотензиновых ре-цепторов);
3. Антагонист кальция дигидропиридинового ряда и β -адренобло-катор;
4. Антагонист кальция и ингибитор АПФ;
5. β -адреноблокатор и α1- адреноблокатор.

В нескольких десятках рандомизированных контролируемых исследованиях доказана способность длительной терапии диуретиками и β-адрено-блокаторами предотвращать сердечно-сосудистые осложнения у больных с артериальной гипертензией.

В исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment) хорошо себя зарекомендовала ступенчатая схема назначения антигипертензивных препаратов. Для начальной терапии была использована пролонгированная форма антогониста кальция фелодипина в дозе 5 мг/сут. На второй ступени фелодипин – ретард повышали до 10 мг. На четвертой ступени удваивали дозы ингибитора АПФ или β -адреноблокатора, а на пятой – при необходимости добавляли диуретик. [5,6]

Учитывая, что у больных с артериальной гипертензией высокий общий риск сердечно-сосудистых осложнений связан не только с повышением АД, но и с другими факторами, для снижения риска недостаточно использовать лишь антигипертензивные препараты. В рандомизированном исследовании НОТ показано, что у больных с артериальной гипертензией, получающих эффективную антигипертензивную терапию, добавление малых доз аспирина (75 мг/сут.) позволяет значительно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений на 15% в том числе ИМ (на 36%). В ряде рандомизированных исследований установлена высокая эффективность гипохолестеринемических препаратов из группы статинов при проведении первичной и вторичной профилактики ИБС у лиц с различными уровнями холестерина в крови. [4,5] Наиболее хорошо изучена эффективность и безопасность при длительном назначении таких статинов как ловастатин, правастатин и симвастатин. Перспективным представляется применение аторвастатина и церивастатина, которые превосходят другие статины по выраженности гипохолестиринемичекого действия.

Литература

1. Колабава Ш.Д., Силизкова Л.А., Котовская Ю.В. и др. Представления об артериальной гипер-тензии у пожилых и реальная практика в России (Результаты 1 этапа Российской научно-практической программы АРГУС)
2. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии // Под ред. В. Н. Коваленко. – 2002-504с.
3. Guidelines Committee- 2003. European Soeiety of Hypertension- European Soeiety of Cardidody guideiines For the maneyemenf of arterial hypertersion J. Hypertensiwn-2003.vol.21.-.-P1011-1053
4. Hansson L.Lind holm L.H. Ekdom T et al.Randomized frial of ald and new anfihyrertensive drugs in eiderly patiew:carcdiovascular mortalty and mar Fidity in Swedist Triaj of old Patients with hypertension -2 Sfady // Lancet.-1999.-vol .354-P.1751-1756
5. Hansson L.Janchetti A. Carruthers S G etal EFFests of intensive blood pressure lowering and low- dose aspincipal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT)randomired trial // Lancen.-1998. vol351-P1755-1763
6. Steessen J .A.,Thiyst., Fagard R.H etal For the systolic Hypertension in Europe (Syst- Eur)Trial Investigators.Calcium channel blockade and cardio vascular prognosis in the European trial on isolated systolic hypertension//Hypertension.-1998.vol.32.-P410-416

Вопросы, ответы, комментарии