Профилактика тромбоэмболических осложнений глубокой венозной системы при применении эндовенозной лазерной коагуляции поверхностних вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют серьезную проблему современного здравоохранения. Массивная ТЭЛА является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью. Распространенный ТГВ нижних конечностей и таза в долгосрочной перспективе ведет к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов [1,2,3,4,5,7].

Эпидемиологические данные показывают, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100.000 с фатальной ТЭЛА 60 на 100.000 населения [14,18]. Столь высокая заболеваемость обусловлена изменением образа жизни современного человека (гиподинамией, характером питания, избыточной массой тела и др.), увеличением травматизма, все более частым возникновением наследственных и преобретенных нарушений системы гемостаза, распространенностью онкологических заболеваний, неконтролируемым приемом гормональных препаратов и т.д [1,2,5]. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связанны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной смертности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств) [10], часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход [1,3,4,7]. В связи с этим важнейшей задачей следует признать профилактику ТГВ и его осложнений.

Основными направлениями решения проблемы венозных тромбоэмболических осложнений являются:

• Создание общей системы профилактики ТГВ в группах высокого риска.
• Предотвращения ТЭЛА в случае возникновения венозного тромбоза.
• Усовершенствование и стандартизация лечения ТГВ.
• Внедрение в амбулаторную практику комплекса реабилитационных мероприятий, проведение которых показаны всем больным перенесшим тромбоз.

Проведение целенаправленной профилактики осложнений тромбоза в амбулаторных условиях и развития тромбоза и эмболических осложнений в стационаре реально возможно. Задача профилактики – воздействуя на патогенетические механизмы тромбообразования предупредить, либо уменьшить вероятность развития ТГВ. Основными профилактическими мероприятиями являются: устранение этиологических моментов и факторов риска, а также различные физические и фармакологические средства, в основном антикоагулянтная терапия [1,2,5].

Различные хирургические вмешательства в той или иной степени сопряжены с опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 1 и 2) [11,13].

Таблица 1. Риск развития ТГВ после различных хирургических вмешательств

Таблица 2. Частота развития ТГВ системы нижней полой вены у больных хирургического профиля (по Kakkar V.V., 1996)

Степень риска увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразованиях, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, варикозном расширении вен, повторных оперативных вмешательствах и тромбофилических состояниях. Также имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии), длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических ослож-нений (Табл.3).

Таблица 3. Факторы риска ТГВ/ТЭЛА [10,12]

Опасность развития венозных тромбоэмболических осложнений может сохраняться после выписки больного из стационара при неустраненных предрасполагающих факторах. Известные клинические факторы позволяют классифицировать больных с выделением высокого, умеренного и низкого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений [1,2,5]. Степень риска тесно коррелирует с частотой развития венозного тромбоза и легочной эмболии. Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой группе относят раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде, эластическую компрессию нижних конечностей (использование специальных эластических гольфов и чулок), прерывистую пневмокомпрессию ног с помощью специальных компрессора и манжет, “ножную педаль”, позволяющую добиваться пассивного сокращения икроножных мышц [1,5,7]. Фармакологические средства представлены в основном дезагрегантами (аспирин), обычным нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ: фраксипарин, клексан), а также непрямыми оральными антикоагулянтами (ОАК: варфарин, фенилин). В числе общих мер, которые также могут сыграть профилакти-ческую роль следует упомянуть: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции, применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и цир-куляторной недостаточности. Определенное значение имеет метод анестезилогического пособия, предпочтительнее использование регионарной (спинальной или эпдуральной) анестезии. Способы профилактики следует выби-рать, сообразуясь со степенью риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений [1,2,5,7]. 

Все выше перечисленное особую актуальность приобретает у больных флебологического профиля, так как данная категория принадлежит к группе высокого риска возможных тромбоэмболических осложнений и у этих пациентов часто сочетаются множество факторов риска как во время стационарного лечения, так и в послеоперационном периоде. 

В отделении лазерной хирургии МЦ им. Вл. Авагяна с февраля 2006 года, внедрено новое комбинированное лечение хронических венозных заболеваний (ХВЗ) и острых тромбофлебитов нижних конечностей с применением эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК). В клиническую практику методы минимального инвазивного вмешательства для эффективного лечения варикоза подкожных вен внедрены недавно. Однако наши результаты и данные зарубежных авторов обнадеживающие, ЭВЛК приводит к окклюзии сосудов в 90-95%, что является относительно хорошим результатом по сравнению с классической хирургией [8,15,16.17,19]. ЭВЛК венозных стволов мы применяем в сочетании с кроссэктомией и/или с высокой перевязкой МПВ у устья, также используем методику минифлебэктомии и/или пункционную лазерную коагуляцию крупных притоков БПВ и МПВ. Такое сочетание дает возможность добиться минимализации травматичности операции, укорочения сроков госпитализации, быстрого восстановления трудоспособности, получения лучшего косметического эффекта и при этом не страдает радикальность лечения. 

С февраля 2006 г. по август 2010 г. нами оперировано 732 больных (774 конечностей) в возрасте от 16 до 83 лет (23,9% (n=175) мужчин, 76,1% (n=557) женщин) с помощью высокоэнергетического диодного лазера Dor-nier Medilas D Skin Puls S (Германия) с длиной волны 940 нм ( мощность - 16 вт, импульсный режим, длительность импульса – 1,0 сек., интервал между импульсами – 1,0 сек., оголенный световод 600 мкм типа angiospot). 612 конечностей (79%) оперированы по поводу варикозной болезни, 35 конечностей (4,5%) по поводу посттромботической болезни в стадиях С2-С6 (СЕАР), а 127 конечностей (16,5%) оперированы по поводу варикотромбо-флебита разных локализации подкожной венозной системы нижних конечностей. Применение ЭВЛК при тромбофлебите становится возможным при условиях обязательной кроссэктомии и/или высокого лигирования ствола МПВ в месте впадения в глубокую систему [6,8,9]. До операции все больные проходили стандартное обследование, обязательно включавшее в себя дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием потоков крови и спектральной доплерографией, исследование проводилось ультразвуковым аппаратом LOGIK Book XP/XP PRO (США) линейным датчиком с частатой 8L-RS. Диаметр БПВ на бедре при дуплексной сканировании варьировал от 5 до 17 мм. 84,4% больных (n=618) оперированы под спинально-эпидуральной, а 15,6% (n=114) под общей анестезией. Операции длились в среднем 1-1,5 часа, при этом кровопотеря не превышала 150 мл. Активизацию больных осуществляли через 2-4 часов после операции. Все больные были готовы покинуть клинику в течении от 6 до 24 часов после операции, что позволяет говорить о значительном снижении травматичности вмешательства. Почти все пациенты отмечали хороший косметический эффект операции, незначительную выраженность болевого синдрома и быстрое восстановление трудоспособности. 

Анализируя выше приведенный материал можно отметить, что данная категория оперированных больных пренадлежит к группе высокого риска, так как большинство пациентов имели возраст больше 40 лет, наличие тромбофлебитов подкожных вен или перенесенный тромбоз глубокой венозной системы, которые часто выявляются в послеродовом периоде или при онкологических заболеваниях и тромбофилиях, ожирение и т.д. Несмотря на то, что использовалась малоинвазивная методика с применением ЭВЛК и в основном под регионарной анестезией, все равно риск возможных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде оставался высоким. По этому в отделении лазерной хирургии для всех больных предпринимаются профилактические мероприятия по стандартизированной схеме, включавшее в себе физические и фармакологоические средства (Табл.4).

Таблица 4. Методы профилактики после ЭВЛК при разных патологиях

Как видно из табл.4. при всех патологиях больные активизируются через 2-4 часа после операции и начинают ходит обязятельно с эластическими бинтами. На неоперированной конечности эластический бинт накладывается до начала операции, а на оперированную сразу после операции и применяется в течении недели. После снятия кожных швов (через неделю) больные переходят на эластический трикотаж (гольфы, чулки, колготки) I-II степени компрессии, которые применяются от 1 до 6 месяцев. С целью фармакологической профилактики традиционным является подкожное введе-ние обычного нефракционированного гепарина (НФГ), однако НФГ обладает рядом существенных недостатков: низкая биодостубность (до 30%), мало-предсказуемый антикоагулянтный эффект, гепарининдуцированная тромбоцитопения, необходимость частого лабораторного контроля (АЧТВ), что значительно усложняет лечение, увеличивает его стоимость и снижает качество жизни пациентов. По этому мы отдаем предпочтение низкомолекулярным гепаринам (НМГ), т.к. международная клиническая практика и многочисленные исследования свидетельствуют, что они оказывают хороший профилактический эффект, применять их удобнее, а число осложнений ниже. В основном применяем подкожное введение фраксипарина или клексана в профилактических дозах по обычным схемам. У тех пациентов, которые нуждаются в длительной профилактике в течение нескольких месяцев, мы переходим на антагонисты витамина К под контролем коагулограммы, обязательно включавшее международное норамализованное отношение-МНО (INR). В основном применяем варфарин 2,5мг по 0,5-1 таблетке 1 раз в день. Первая контрольная коагулограмма делается через неделю, затем через 2 недели, если доза варфарина не меняется продолжаем контроль 1 раз в месяц. 

Почти все больные в послеоперационном периоде остаются под наблюдением и обследуются через неделю, потом через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, затем ежегодно, при необходимости производится повторное дуплексное сканирование.

Серезных осложнений после ЭВЛК мы не наблюдали. С первых суток после операции отмечалась невыраженная гиперемия по ходу коагулированной вены, пальпаторно определялся умеренно болезненный плотный тяж. У 31,9% больных имел место вечерний субфебрилитет. У большинства больных (68,5%) с 1-3 суток после операции отмечалось появление экхимозов и гематом на бедре по ходу БПВ, реже и в меньшей степени – на голени. Отмечался низкий процент инфицирование ран (4,2%) и лимфорреи (1,0%), даже у больных с тромбофлебитами и хронической венозной недостаточностью в стадиях С5 – С6 (СЕАР), у последних отмечалось также очищение и заживление трофических язв в более короткие сроки. Преходящие парестезии по медиальной поверхности голени и стопы появились у 30,5% больных, которые почти полностью проходили в течении от 1 месяца до 1 года. Все выше перечисленные явления проходили в основном самостоятельно, в редких случаях было назначено только консервативное лечение. Однако самыми грозными, требующие обязательного врачебного вмешательства, являются возможные тормбоэболические осложнения. У 8 пациентов (1,9%) после операции отмечались явления тромбофлебита поверхностных вен другой конечности и 4 случаев (1,0%) флеботромбоза в системе нижней полой вены, которые всегда были связаны с нарушением антикоагулянтной терапии со стороны больных, ни в одном случае мы не наблюдали явлений ТЭЛА.

Таким образом, сочетанный метод с применением ЭВЛК является малоинвазивной альтернативой традиционной венэктомии и приемлем при всех стадиях хронической венозной недостаточности (ХВН) и при тромбофлебитах. ЭВЛК значительно снижает операционную травму, определяет низкий процент послеоперационных осложнений и сокращает сроки пребывания в стационаре, дает лучший косметический эффект и радикальность лечения. Применение малоинвазивной методики преимущественно под регионарной анестезией, правильная оценка степени риска и проведение адекватных комплексных профилактических мероприятии венозных тромбоэмболических осложнений, дают реальную возможность минимизировать эти осложнения, что позволяет избегать послеоперационной летальности, снизить частоту тяжелых форм ХВН и получить ощутимый экономический эффект.

Литературa

1. Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Эпидемиология. Этиопатогенез. Профилактика.-М.: “Триада-Х”, 2000.-136с.
2. Дибиров М.Д. Профилактика и лечение тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Издательство Media Medica, 2000.
3. Покровский А.В. и соовт. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. В двух томах. Т.2.- М.: ОАО Издательство “Медицина”,2004.-888с.: ил., сс.757-58,799-806. 
4. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит.- М.: Литерра, 2006, -108 с.- (Серия “Опыт клинической практики”), сс. 11-20.
5. Савельев В.С. и др. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. Совещание экспертов, Москва, 28 января 2000г.
6. Султанян Т.Л., Камалян Т.А., Аветисян А.А. Лазерная облитерация подкожных вен при лечении варикозной болезни. Материалы первого конгресса армянской асоциации флебологов и ангиологов с международным участием, Ереван, 4-6 окт. 2007г., с. 48-49.
7. Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Щелков А.Л., Ивашкин А.Н., Фоминых Е.М. Осложненные формы хронической венозной недостаточности нижных конечностей М., Мед Эксперт Пресс, Интел Тек, 2003г.
8. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И.. Основы клиниеческой флебологии. 2005г, с.158-164, с.278-282.
9. Шулутко А.М., Османов Э.Г., Чакеватзе Н.Г. Инновационные технологии на основе эндовазальной лазерной коагуляции при лечении острого варикотромбофлебита. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, N3, 2006, стр.28-31.
10. Bergqvist D. //Postoperative thromboembolism.// Berlin: Springer-Verland, 1983, 234p.
11. Bergqvist D., Comerota A., Nicolaides A., Scurr J., editors. //Prevention of venous thromboem-bolism.// London: Med-Orion, 1994, 462p.
12. Clagett G.P., Anderson F.A., Heit J., et al. // Prevention of thromboembolism.// Chest, 1995, v.108, suppl., p. 312-334.
13. European Consensus Statement // Prevention of venous thromboembolism.// Nicosia: Med-Orion, 1991, 20p.
14. Lindblad B., Sternby N.H., Bergqvist D. //Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years.// Br. Med. J., 1991, v.302, p. 709-711. 
15. Merchant R.F., De Palma R.G., Kabnick L.S. Endovascular obliteration of saphenous reflux: A multicenter study. Journal of vascular surgery, 2002, N-6, p.1190-1196.
16. Min R.J., Zimmet S.E., Isaacs M.N., Forrestal. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein. J.Vasc.Surg. 2000;32:941-953.
17. Navarro L., Min R., Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive methods of treatment of varicose veins – preliminary observations using an 810nm diode laser. Dermatol. Surg. 2001; 27: 117-22.
18. Nordstrom M., Lindblad B., Bergqvist D. et al.. // A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. // J. Intern. Med., 1992, v.232, p.155-160.
19. Proebstle T.M. et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: Thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. Journal of Vascular Surgery, January 2002; 35:729-36.

Вопросы, ответы, комментарии