Эверсионная каротидная эндартерэктомия в лечении больных с атеросклеротическими поражениями сонных артерий

Цереброваскулярная патология для большинства стран мира, в том числе и для Армении, проблема медико-социальной значимости.  Достаточно сказать, что в Армении заболеваемость инсультом в год в среднем составляет 3040 случаев на 10 тыс. человек.( Гимоян 2002г.) В России и США ежегодно диагностируется  450 – 500 тыс. новых  случаев  инсульта. Регистр первичного инсульта в странах Европы позволил получить следующие показатели заболеваемости (на 1000 жителей в год): Италия – 1,28; Испания – 1,34; Польша – 2,07 и Литва – 2,91). Среди патологических состояний инсульт занимает третье место в мире по числу летальных исходов. Лишь треть от общего числа лиц, перенесших инсульт, полностью реабилитируется после заболевания, большая часть остается на всю жизнь инвалидами либо погибает. Причем очевидно увеличение распространенности острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), особенно среди лиц трудоспособного возраста.

В структуре церебральных инсультов преобладают ишемические поражения головного мозга, доля которых составляет 80-85%. Причиной ишемического инсульта (ИИ) может быть как постепенно нарастающая редукция мозгового кровотока и развивающиеся на этом фоне гемодинамические расстройства, так и эмболия в сосудах головного мозга. В настоящее время доказано, что окклюзирующие поражения брахиоцефвальных артерий  (БЦА) являются причиной ОНМК в том числе и ИИ приблизительно в 40-50%. 

Вопрос о целесообразности хирургического лечения окклюзирующих поражений внутренней сонной артерии (ВСА) в настоящий момент не является предметом дискуссий. Эффективность хирургической коррекции кровотока доказана многочисленными исследованиями, в том числе и кооперативными (NASCET, ECST 1991). Актуальной задачей современной ангиохирургии является разработка мероприятий направленных на дальнейшее улучшение результатов данного оперативного вмешательства. Среди факторов, определяющих конечный результат операций, одним из основных, пожалуй, является выбор метода реконструкции. 

При выборе метода реконструкции ВСА надо исходить из: 

1. степени толерантности головного мозга (ГМ) к ишемии, 
2. локализации и характера окклюзирующего процесса, 
3. диаметра ВСА. 

При удовлетворительной и высокой степени толерантности ГМ к ишемии, а также при наличии не протяженных (менее 3 см поражений) ВСА, каротидную эндартерэктомию (КЭАЭ) предпочтительнее выполнять по (предложенной R.Kieny в 1984 году) эверсионной методике, заключающейся в иссечении ВСА в устье, выворачивании ее в дистальном направлении, удалении атеросклеротической бляшки (АСБ) и реимплантации ее в старое устье. Для облегчения выворачивания и эндартерэктомии выполняем продольное рассечение на протяжении 0,5-0,6 см медиальной стенки ВСА (рис. 1). Также производится рассечение по передней стенке общей сонной артерии (ОСА) для выполнения эндартерэктомии.

Основными преимуществами данной методики являются: сохранение ангиоархитектоники сонных артерий, восстановление адекватного кровотока по ВСА без применения пластического материала, возможность сочетания эндартерэктомии с резекцией избыточного сегмента артерии при наличии, помимо атеросклеротического окклюзирующего процесса, патологической извитости. Эти факторы практически исключают возникновение турбуленции кровотока по реконструированной ВСА, уменьшая тем самым риск развития рестенозов в отдаленные сроки операции.

Ниже приведены два случая успешного выполнение эверсионной КЭАЭ (методика впервые применена в Армении) больных с атеросклеротическими поражениями ВСА, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

 а                                                                           б

 в                                                                           г

 д                                                                           е

ж

Рисунок 1. Этапы эверсионной каротидной эндартерэктомии по R. Kieny: 

а – Выделены общая, внутренняя и наружная сонные артерии; 

б – Артерии пережаты, ВСА иссекается у устья; 

в – Рассечение на протяжении 0,50,6 мм внутренней стенки ВСА и выворачивание в дистальном направлении; 

г – Удалена атеросклеротическая бляшка из ВСА; 

д – Эндартерэктомия из ОСА;

е – Удалена атеросклеротическая бляшка из ОСА; 

ж – вид реконструированной ВСА.

Операции выполнялись под общей анестезией. Во всех случаях для медикаментозной защиты ГМ от ишемии применялись антигипоксанты и стабилизаторы мембран (дексаметазон, тиопентал натрия), создавалась умеренная артериальная гипертензия (на 2025 мм.рт.ст выше по сравнению с исходными цифрами) у нормотоников и сохранялись исходные цифры АД у гипертоников. 

В ближайшем послеоперационном периоде в целях профилактики тромботических осложнений проводилась антикоагулянтная, дезагрегантная терапия (гепарин, тромбо асс, клопидогрел и тиклопидин). Для коррекции АД и профилактики гиперперфузионного синдрома, а также развития отека мозга назначались гипотензивные средства, вазодилятаторы, препараты, улучшающие венозный отток и ноотропные средства (адалат, АПФ ингибиторы, малые дозы нитратов, эуфилин, детралекс, сомазин, мексидол и т.д.).  

Клинический случай: 

Больной Г., 63 года, и/б №821, поступил в отделение сердечнососудистой хирургии АОЗТ «Институт хирургии Микаелян» 16 апреля 2012г. с жалобами на головные боли и шум в ушах, на головокружения при физической нагрузке. В 2010г. перенёс транзиторную ишемическую атаку (ТИА) с моторной афазией, которая восстановилась в течение суток. В 2008г. и 2011г. перенёс инфаркт миокарда, в 1997г. аортобифеморальное аллопротезирование.  

Общее состояние удовлетворительное. Пульсация БЦА сохранена с обеих сторон, в проекции ОСА  справа выслушивается систолический шум. Пульсация артерий нижних конечностей  сохранена на всех уровнях.  

При УЗДС  распространённый атеросклероз экстракраниальных артерий справа, стеноз внутренней сонной артерии до 65%. (рис. 2 )

Рисунок 1. Стеноз правой ВСА.

Произведена проба Матаса при артериальном давлении 140/70 мм. рт. ст. При пережатии правой ОСА отмечается снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) по правой средней мозговой артерии (СМА) на 34% от начальной скорости, что было расценено, как удовлетворительная степень толерантности головного мозга (ГМ) к ишемии. 

Для объективной оценки функционального статуса пациентов использовали индекс Barthel D.W.(1965 г.) (Шкальная оценка функционального состояния после инсульта) – 100 баллов и шкалу NIHNINDS (Шкала степени тяжести инсульта американского института неврологических расстройств и инсульта (National Institute of HealthNational Institute of Neurological Disorders and Stroke, H.P. Adams) – 0 балла.

Установлен диагноз: Атеросклероз. Стеноз правой общей сонной артерии. ХСМН II стадии. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Состояние после аортобифеморального протезирования. 

19 апреля 2012г. произведена ЭКЭАЭ справа, время пережатия сонных артерий 30 мин. 

При контрольном УЗДС – внутренний контур ВСА ровный, нарушений гемодинамики не выявлено  (рис.3) 

Рисунок 3. УЗДС реконструированной ВСА.

Послеоперационный период протекал гладко и 2 мая 2012г. больной  выписан из стационара. 

Клинический случай 2: 

Больной Т., 70 лет, и/б № 726, поступил в отделение сердечно сосудистой хирургии  3 апреля 2012г с жалобами на головные боли, шум в ушах, головокружения при физической нагрузке, слабость правых конечностей, ухудшение памяти и зрения. Считает себя больным около 3 месяцев, когда перенес ОНМК в бассейне левой СМА. По поводу чего получал консервативное лечение в стационарных условиях, после чего наблюдалось некоторое улучшение.  В марте 2012г. повторно перенес ОНМК. 

Общее состояние больного удовлетворительное. Пульсация БЦА сохранена с обеих сторон, в проекции ОСА слева выслушивается систолический шум.

При УЗДС  распространённый атеросклероз экстракраниальных артерий, стеноз левой внутренней сонной артерии до 83%.(рис. 4.).

Линейная скорость кровотока по внутренней сонной артерии до операции  360 cm/s.

Больному выполнена проба Матаса при 130 мм.рт.ст. – при пережатии левой ОСА выявлено снижение ЛСК по СМА на 38%, что было расценено, как удовлетворительная степень толерантности ГМ к ишемии.

Рисунок 4. Стеноз ВСА слева.

Для объективной оценки функционального статуса пациентов использовали индекс Barthel D.W.(1965 г.) – 95 баллов и шкалу NIHNINDS – 2 балла.

Установлен диагноз: Атеросклероз. Стеноз левой внутренней сонной артерии 83%. ХСМН IV стадии. 

10 апреля 2012г. произведена ЭКЭАЭ справа, время пережатия сонных артерий 26 мин.

При контрольном УЗДС – внутренний контур ВСА ровный, нарушений гемодинамики не выявлено  (рис.5). 

Рисунок 5.  УЗДС оперированной ВСА.

Послеоперационный период протекал гладко и 18 апреля 2012г.  больной выписан из стационара.

Выводы:

Применение метода эверсионной КЭАЭ (впервые произведённой в Армении), при наличии устьевых и средней протяженности (менее 3,0 см) поражениях, а также при удовлетворительной и высокой степени толерантности головного мозга к ишемии, выявило высокую эффективность методики у больных данной категории без применения временного внутрипросветного шунта. При эверсионной КЭАЭ сохраняется исходная ангиоархитектоника бифуркации сонной артерии, восстанавливаются нормальные размеры ВСА без использования пластического материала, предотвращается развитие деформаций и перегибов реконструированной ВСА. В совокупности эти факторы препятствуют развитию турбулентного кровотока в зоне реконструкции, снижая опасность развития поздних рестенозов и окклюзий реконструированной ВСА. 

Вопросы, ответы, комментарии