Клинический опыт применения транскраниального нейромониторинга церебральной эмболии при серии транзиторных ишемических атак (crescendo tia)

Ключевые слова: инсульт, транзиторные ишемические атаки, транскраниальный ультразвуковой эмболодетектирующий нейромониторинг

Внимание к сосудистой патологии, и, в частности, ишемической болезни мозга, обусловлено ее большой распространенностью и дальнейшей тенденцией к росту заболеваемости, довольно высоким процентом смертности и инвалидизации, и, что немаловажно, «омоложением» данного страдания. Учитывая расходы на лечение и реабилитацию, потери в сфере производства, становится ясным огромный ущерб, наносимый экономике; достаточно отметить, что, например, в США, материальные потери только от инсультов составляют до 42 млн. долларов в год. Нисколько не отрицая необходимость базисной недифференцированной терапии при ишемическом инсульте, следует подчеркнуть, что на сегодняшний день, безусловно, необходимо в каждом конкретном случае стремиться к расшифровке ведущего механизма развития мозговой катастрофы среди многообразия возможных причин ее развития в соответствии с концепцией гетерогенности ишемического инсульта. Это, безусловно, имеет важнейшее значение с точки зрения применения современных принципов дифференцированного лечения заболевания, основными механизмами развития которого являются тромбоэмболический (кардиоцеребральная и артерио-артериальная эмболия) и гемодинамический, при котором значительная роль принадлежит изменениям магистральных артерий головы. Инфаркт мозга нельзя считать «успешно излеченным», если терапия его не была патогенетически обоснованной и вазотопически ориентированной (1-3).

Наиболее «молодая» разновидность допплеровской техники – ультразвуковой транскраниальный эмболодетектирующий нейромониторинг с постоянным мониторированием кровотока в одном или нескольких (в зависимости от класса и возможностей аппаратуры) мозговых сосудах – уникальная, неинвазивная методика, которая незаменима с точки зрения непосредственной регистрации мозговой эмболии, тогда как раньше клинический диагноз церебральной эмболии традиционно основывался на обнаружении потенциального ее источника. Обнаружение микромболов свидетельствует о повышенном риске транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта (в том числе, повторных). В острой фазе инсульта транскраниальный эмболодетектирующий нейромониторинг способствует определению этиопатогенетического механизма развития инфаркта мозга и источника эмболии. Повторное же нейромониторирование с эмболодетекцией играет ведущую роль в оценке эффективности как медикаментозного, так и хирургического лечения. Во время инвазивных кардиоваскулярных вмешательств и хирургических операций результаты данной методики настораживают врачей в отношении необходимости принятия своевременных и адекватных превентивных мер (защита мозга и т.д.). Обобщая вышеизложенное, основными возможностями транскраниального эмболодетектирующего нейромониторинга являются:

• Выявление источника микромболии;
• Идентификация пациентов с высоким риском транзиторных ишемических атак, ишемического инсульта при каротидном стенозе и кардиогенной эмболии (патологии клапанного аппарата, искусственных клапанах сердца, фибрилляции предсердий, инфаркте миокарда, другой кардиальной патологии);
• Мониторинг во время таких процедур, как: кардиопульмональный анастомоз, каротидная эндартеректомия, коронарная ангиография, каротидная ангиопластика и т.д.;
• Мониторинг для определения эффективности лечения антикоагулянтами и антиагрегантами.

Следующий клинический пример применения транскраниального нейромониторинга церебральной эмболии при серии транзиторных ишемических атак (сrescendo TIA) наглядно подтверждают ценность данной методики.

Больной М., 46 лет, обратился в медицинский центр «АРТМЕД» с жалобами на внезапно возникающие эпизоды преходящей слабости правой руки, отмечающиеся в течение полутора лет и резко участившиеся (более 40) за последний месяц. Пациенту ранее был назначен кардиоаспирин. При компьютерной томографии головы обнаружены мелкоочаговые ишемические изменения в области лентиформного ядра левой гемисферы. Ангиографически выявлялись лишь минимальные нарушения контура стенки бифуркации общей сонной артерии справа. Результаты экстракраниальной допплерографии, наоборот, свидетельствовали в пользу критического (более 70%) стеноокклюзирующего поражения левой внутренней сонной артерии. Периорбитальная допплерография подтвердила наличие окклюзирующего поражения левой внутренней сонной артерии. При дуплексном сканировании обнаружена довольно крупная, (суживающая просвет левой внутренней сонной артерии на 80%), пристеночная атероматозная бляшка, располагающаяся параллельно стенке сосуда, (это, вероятно, и способствовало ложноотрицательным данным ангиографии).

С целью определения механизма развития транзиторных ишемических атак был произведен транскраниальный эмболодетектирующий нейромониторинг (билатеральная инсонация средних мозговых артерий). При этом, по правой средней мозговой артерии микроэмболические сигналы не фиксировались, тогда как по контрлатеральной средней мозговой артерии определялось прохождение высокоинтенсивных эмболических паттернов с довольно высокой частотой. Таким образом, эмболический генез сrescendo TIA не вызывал сомнений, в связи с чем назначенный ранее антиагрегант был заменён на антикоагулянт (пелентан):

Рис. 1.  «Регистрация микроэмболических сигналов по левой средней мозговой артерии, ипсилатеральной стенозированной внутренней сонной артерии»,

(внизу отображены основные характеристики эмбола: мощность 18,8 дБ, длительность 25 мс и частота 479 Гц и относительное время его регистрации 00:36:31)

Контрольный транскраниальный нейромониторинг церебральной эмболии, произведенный спустя 1 месяц, (в течение которого пациент перенёс лишь одну транзиторную ишемическую атаку), выявил чёткую взаимосвязь между положительной динамикой клинической картины заболевания и регрессом микроэмболических паттернов. По правой средней мозговой артерии, как и ранее, они не регистрировались, а по левой – количество их резко уменьшилось (лишь 3 микроэмболических сигнала за все время обследования).

Для определения источника мозговой эмболии ультразвуковой транскраниальный эмболодетектирующий нейромониторинг был дополнен мониторированием общей сонной артерии, ипсилатеральной стенозированной внутренней сонной артерии. При этом микроэмболические паттерны не определялись. Ясно, что в случае кардиального источника мозговой эмболии, микроэмболические сигналы должны были регистрироваться и по общей сонной артерии, и, наоборот, при эмболии из «стреляющей» бляшки они не могли обнаруживаться по ней (т.е. в престенотическом участке сонной артерии). Таким образом, в данном наблюдении имела место артерио-артериальная эмболия и, учитывая степень стеноокклюзирующего поражения внутренней сонной артерии, рекомендована консультация ангиохирурга.

Таким образом, при подозрении на эмболический генез ишемических нарушений мозгового кровообращения необходимо проведение транскраниального эмболодетектирующего нейромониторинга, что позволяет не только подтверждать или опровергать наличие эмболии, но и определять ее источник (артерио-артериальная или кардиальная эмболия). Иначе говоря, применение транскраниального нейромониторинга церебральной эмболии в острейшем периоде инфаркта мозга способствует не только разграничению ведущих патогенетических механизмов его развития (тромбоэмболического и гемодинамического), но и определению подтипа эмбологенного ишемического нарушения мозгового кровообращения путём выявления источника церебральной эмболии, т.е. органа-мишени, патология которого явилась непосредственной причиной развития мозговой катастрофы. Это, в конечном итоге, способствует как улучшению эффективности лечения инсульта ранним проведением специфической терапии, так и целенаправленному (в том числе, ангиохирургическому) воздействию на орган-мишень (бляшка внутренней сонной артерии, сердечный аппарат, аорта) в каждом конкретном случае. Учитывая, что в настоящее время выбор методов лечения в остром периоде ишемического инсульта должен основываться на точном знании его патогенеза и, по возможности, вазотопической ориентированности (т.е. уточнении структурно-функционального уровня поражения сосудистой системы мозга), значение комплекса современного церебрального ультразвукового обследования переоценить невозможно.

Литература

1. Perkins E., Stephens J., Xiang H., Lo W. The cost of pediatric stroke acute care in the United States. Stroke. 2009. V. 40(8). P. 2820-7.
2. Sanoski C. Clinical, economic, and quality of life impact of atrial fibrillation. J. Manag. Care. Pharm. 2009. V. 15(6 Suppl B). P. 4-9.
3. Smith-Spangler C., Juusola J., Enns E., et al. Population Strategies to Decrease Sodium Intake and the Burden of Cardiovascular Disease: A Cost-Effectiveness Analysis. Ann. Intern. Med. 2010. [Epub ahead of print].

Вопросы, ответы, комментарии