Цереброваскулярные расстройства в пожилом возрасте (практическое руководство для врачей)

Руководство посвящено вопросам оказания медицинской помощи пациентам пожилого возраста с цереброваскулярными расстройствами и профилактики таких нарушений.

Большое внимание уделено диагностике, симптоматике, лекарственному лечению цереброваскулярных расстройств. Описаны когнитивные, эмоционально-аффективные нарушения, причины их развития и проявления на фоне дисциркуляторной энцефалопатии, сахарного диабета, в постинсультном состоянии. В отдельной главе освещены механизм действия, клиническая эффективность и опыт применения для лечения цереброваскулярных расстройств препарата Солкосерил.

(Для неврологов, терапевтов, врачей общей практики и фармацевтов).

Солкосерил в лечении цереброваскулярной патологии

Солкосерил относится к нейропротекторам и активаторам метаболизма, он представляет собой продукт депротеиновой очистки, который экстрагируется из крови теленка в период роста. Солкосерил содержит широкий спектр низкомолекулярных компонентов клеточной массы и сыворотки крови с молекулярной массой 5000 Д (гликолипиды, нуклеозиды и нуклеотиды, олигопептиды и аминокислоты).

На протяжении десятилетий солкосерил широко используется врачами разных специальностей: хирургами, дерматологами, гастроэнтерологами, стоматологами, окулистами. Также солкосерил является и одним из наиболее изученных препаратов, применяемых в неврологии. Впервые это лекарственное средство было успешно использовано K. Klein и H. Siedek для лечения пациентов, страдающих дисциркуляторной энцефалопатией [61]. В последующих исследованиях была показана эффективность солкосерила в лечении когнитивных и других нарушений у пациентов с хронической ишемией мозга [18, 35, 50], инсультом [9, 68], черепно-мозговой травмой [16, 76].

Клиническая эффективность солкосерила была подвержена ряду исследований, проведенных in vitro, на животных моделях и в клинической практике, тем не менее, до последнего времени не были до конца ясны все механизмы действия препарата. Сложный биохимический состав солкосерила позволяет обсуждать множественность его действия, однако в результате недавно проведенных исследований удалось установить, что некоторые составляющие солкосерила являются не просто субстратом для метаболизма мозга. Установлена биохимическая структура этих соединений и их роль в предотвращении гибели нейронов.

Механизм действия солкосерила

Ключевыми эффектами солкосерила, обусловливающими его активное использование в неврологической практике, являются нейропротекция и анти-оксидантные свойства. Получены данные, свидетельствующие о влиянии солкосерила на процессы эксайтотоксичности [64-66, 76].

Наибольшее значение в процессах эксайтотоксичности имеет основная возбуждающая система головного мозга — глутаматергическая. Глутаматергическая нейротоксичность является основным патогенетическим звеном при самых различных по этиологии неврологических заболеваниях: острой и хронической ишемии мозга, черепно-мозговой травме, нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона). В остром периоде инсульта отмечается повышение содержания глутамата не только в нейронах, но и цереброспинальной жидкости и даже в крови, при этом концентрация глутамата напрямую зависит от величины ишемического очага [61]. Как известно, глутамат вызывает приток ионов кальция (Са²⁺) внутрь клетки через N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторы и запускает образование оксида азота (NO), а также активирует ферменты: протеинкиназы, протеазы, эндонуклеазы, фосфолипазы (рис. 2). Выделение этих ферментов приводит к протеинолизу и перекисному окислению липидов. Оксид азота попадает в другие нейроны и запускает каскад патофизиологических изменений, приводящих к гибели клеток. В коре головного мозга оксид азота является ключевой субстанцией в развитии NMDA-опосредованной нейротоксичности. Другим важнейшим патогенетическим механизмом, обуславливающим гибель нейронов в условиях ишемии, является оксидантный стресс. Несмотря на то, что кислород необходим для жизнедеятельности, он является и потенциально опасным соединением. Свободные радикалы, такие как супероксид-анион, перекись водорода (Н₂О₂) и гидроксил-радикал (-ОН), являются продуктами дыхания и метаболизма. Оксидантный стресс возникает в результате нарушения баланса между продукцией реактивных форм кислорода и антиоксидантной защитой организма. Нейроны головного мозга чрезвычайно восприимчивы к оксидативному повреждению в силу высоких концентраций полиненасыщенных жирных кислот и низкого уровня анти-оксидантной защиты. Оксидантный стресс играет важнейшую роль не только в развитии ишемического повреждения мозга, но и в патогенезе таких неврологических заболеваний, как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз [33, 49]. Головной мозг содержит большое количество липидов и железа, участвующих в свободно-радикальных реакциях, и, следовательно, весьма восприимчив к этим изменениям. Интересно, что различные типы нейронов имеют различную восприимчивость к ишемии [85]. Так, особенно чувствительными к ишемическому повреждению являются клетки стриатума, гиппокампа, 3-го и 5-го слоев коры головного мозга и клетки Пуркинье [85].

Гидроксил-радикал (-ОН) представляет собой наиболее реактивную форму кислорода и моментально вступает в реакции с белками, жирами и ДНК, перекись водорода (Н₂О₂) является менее реактивной формой, однако способна перемещаться через клеточные мембраны. Кроме этого, перекись водорода, связываясь с ионами железа, образует гидроксил радикал внутри клетки. Антиоксиданты супероксиддисмутаза и каталаза не проникают через клеточные мембраны и, следовательно, способны инактивировать лишь перекись водорода в межклеточном пространстве, но не внутриклеточный кислород.

Тем не менее, существуют эндогенные системы, которые препятствуют развитию нейротоксических процессов. К эндогенным субстанциям, предотвращающим развитие глутаматергической нейротоксичности, относят никотиновую кислоту, ацетилхолин, дофамин и холицистокинин [26]. Предполагается, что эти вещества угнетают активность NO-синтазы [26]. Мозговой нейротрофический фактор (BDNF) также препятствует глутаматергической нейротоксичности путем воздействия на рецепторы тропомиоцинкиназы типа В (ТркВ) и ингибирования доноров NO [26]. Антиоксидантную систему мозга составляют вещества двух групп — к первой относятся ферменты, снижающие образование свободных радикалов (супероксиддисмутаза, каталаза и др.), а ко второй — вещества, способные взаимодействовать со свободными радикалами (витамины Е, С).

Некоторые экзогенные субстанции также обладают антиоксидантными свойствами и потенцируют действие эндогенной антиоксидантной системы. Экспериментально было доказано, что сыворотка крови телят, содержащаяся в среде, существенно снижала глутаматергическую цитотоксичность нейронов [64-66]. Солкосерил содержит целый ряд соединений и химических элементов, необходимых для ткани мозга: гликолипиды, нуклеозиды и нуклеотиды, олигопептиды и аминокислоты (табл. 8) [30].

Таблица 8.

Активные компоненты солкосерила с доказанным механизмом действия

Сложным составом препарата нельзя объяснить все его свойства. Из сыворотки, использующейся для производства солкосерила, было выделено уникальное вещество — серофендиковая кислота (serum — сыворотка, to fend — отражать удар). По химическому составу это 15-гидрокси-17-метилсульфинилатизан-19-масляная кислота, низкомолекулярное эндогенное соединение, обнаруженное у млекопитающих и обладающее целым спектром биологических свойств, объясняющих многие эффекты препарата [25] (рис. 5). 

Рис. 5. Структура серофендиковой кислоты

F. Osakada с соавт. показали при помощи спектрометрии, что серофендиковая кислота инактивирует как внеклеточный, так и внутриклеточный гидроксил-радикал [81] и тем самым повышает выживаемость нейронов на фоне оксидантного стресса. Серофендиковая кислота способна также связывать супероксид-анион и перекись водорода [81]. Другим механизмом анти-оксидантного действия серофендиковой кислоты является потенцирование синтеза эндогенных антиоксидантов: каталазы, супероксиддисмутазы, глутатион-пероксидазы и глутатиона [81].

Диметил сульфоксид (ДМСО) является частью молекулы серофендиковой кислоты и также обладает рядом биологических свойств. В первую очередь ДМСО способен связывать гидроксил-радикал -ОН [87]. Кроме этого, рядом авторов было показано, что ДМСО регулирует клеточную дифференцировку [40, 46, 55], клеточный цикл [42, 88] и апоптоз [73]. Было показано, что ДМСО препятствует повреждению нейронов при ишемии [27, 83], травме [43], восстанавливает мозговой кровоток [44] и снижает внутричерепное давление после травмы [59].

Если антиоксидантные свойства серофендиковой кислоты обусловлены в основном действием ДМСО, то другая часть молекулы, атизан-дериват, обладает нейропротективными свойствами. Серофендиковая кислота реализует свой нейропротективный потенциал посредством нескольких механизмов. Так, по мнению L. Li с соавт., серофендиковая кислота снижает накопление кальция внутри клетки, ингибирует перекисное окисление липидов и уменьшает активности NO-синтазы [69]. Серофендиковая кислота также вызывает снижение активности S-нитрозоцистеина, донора NO [66].

С практической точки зрения важно, что в одном из исследований были показаны умеренные антиагрегантные свойства атизан-деривата [91]. Это объясняет полученные данные об улучшении мозгового кровотока при использовании солкосерила на модели церебральной ишемии [63].

Т. Kume с соавт. при воздействии глутаматом на культуру клеток показали лучшую выживаемость нейронов в присутствии серофендиковой кислоты [66]. Важно отметить, что нейропротективный эффект серофендиковой кислоты не снижается под действием циклогексимида, ингибитора белкового синтеза, и актиномицина, ингибитора синтеза РНК. Таким образом, для реализации действия серофендиковой кислоты не требуется синтеза белка de novo [98], что является чрезвычайно важным в условиях ишемии.

Согласно последним данным, серофендиковая кислота препятствует развитию дегенеративных изменений в дофаминергических нейронах [53].

Была выделена и другая фракция солкосерила — гексосилкерамид, незаменимая субстанция для синтеза миелина [45]. Также доказано, что гексосил-керамид активирует ангиогенез, ускоряя реваскуляризацию в среднем на 7 дней [45].

В ряде исследований показано также влияние солкосерила на метаболизм в митохондриях [60, 77]. Было выявлено, что солкосерил оказывает действие на все фазы митохондриального дыхания (в том числе с участием эндогенных субстратов) [60]. Солкосерил усиливает поступление кислорода и активирует окислительное фосфорилирование [60]. Препарат уменьшает индекс АДФ/кислород, т. к. активируя Н(+)-АТФазу, усиливает гидролиз АТФ, а также активирует окислительное фосфорилирование и синтез АТФ [60]. Таким образом, солкосерил увеличивает как синтез АТФ, так и потребление кислорода митохондриями. Предполагается, что эти свойства связаны с гидрофильными фракциями солкосерила [60]. Было также показано, что солкосерил усиливает активность цитохромоксидазы митохондрий [58, 94].

Таким образом, в препятствовании развития «эксайтотоксического» каскада у солкосерила существует несколько точек приложения (рис. 6) [67]:

• стимуляция поступления кислорода в клетки;
• усиление транспорта глюкозы через клеточную мембрану;
• повышение синтеза внутриклеточного АТФ и увеличение доли аэробного гликолиза;
• предупреждение снижение активности К/Na-АТФазы;
• блокада перекисного окисления липидов;
• предотвращение синтеза азота;
• является «ловушкой» для свободных радикалов.

Рис. 6. Мишени воздействия солкосерила в каскаде ишемического повреждения мозга

Клиническая эффективность солкосерила и опыт его применения для лечения цереброваскулярных расстройств

Благодаря своим свойствам нейропротектора и антиоксиданта солкосерил нашел себе применение при многих неврологических заболеваниях: инсультах, дисциркуляторной энцефалопатии, черепно-мозговой травме. Многие клинические эффекты солкосерила, такие как увеличение подачи глюкозы к клеткам головного мозга в условиях кислородной недостаточности, уменьшение выраженности отека мозга, улучшение мозгового кровообращения при окклюзии магистральных сосудов, быстрое уменьшение выраженности гипергликемии при коррекции сахарного диабета, имеют огромное значение при лечении острой и хронической ишемии головного мозга [14]. Отмечены такие свойства солкосерила, как задержка реакции кровообращения на гипоксию, предупреждение сердечно-сосудистой недостаточности на фоне отравления окисью углерода и цианидами, благоприятные варианты физиологических реакций на кардиохирургическое вмешательство и при тяжелой механической травме [14]. Таким образом, назначение солкосерила обосновано при системной гипоксии, ишемии миокарда и головного мозга (черепно-мозговая травма, ишемический и геморрагический инсульт) [14].

Использование солкосерила при острых и хронических цереброваскулярных заболеваниях также обусловлено влиянием препарата на мозговой кровоток [63]. K. Klein с соавт. при помощи динамографического анализа показали, что солкосерил уже в суточной дозе 2-4 мл достоверно улучшает мозговой кровоток [61]. К. Yamada с соавт. оценивали мозговой кровоток при помощи метода 133-Хе-клиренса. Авторы предположили, что наряду с влиянием на метаболизм мозга солкосерил может оказывать и прямое влияние на мозговой кровоток [103]. Другими исследователями высказано мнение, что солкосерил увеличивает способность эритроцитов к деформации и уменьшает вязкость крови [62, 105]. С практической точки зрения важно, что этот эффект наступает уже через час после внутривенного введения препарата [105].

Солкосерил в лечении дисциркуляторной энцефалопатии

Метаболическая терапия является незаменимой в лечении хронической ишемии мозга. Нейропротективные и антиоксидантные свойства солкосерила позволили активно использовать этот препарат для терапии пациентов на всех стадиях дисциркуляторной энцефалопатии [21]. Эффективность солкосерила при дисциркуляторной энцефалопатии была доказана в двух двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях [57, 75].

В ходе исследований была показана эффективность солкосерила в отношении когнитивных, двигательных и психических нарушений в рамках дисциркуляторной энцефалопатии [35, 50, 52]. Так, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании K. Ito с соавт. было показано, что у пациентов с хронической ишемией мозга на фоне церебрального атеросклероза курс солкосерила в суточной дозе 2 мл (24 инъекции) достоверно улучшает двигательные функции (рис. 7) [57].

Рис. 7. Эффективность солкосерила в отношении восстановления двигательных функций по сравнению с плацебо

Ряд исследований посвящен изучению эффективности солкосерила в отношении улучшения когнитивных функций у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. K. Nagatsuka с соавт. вводили солкосерил в суточной дозе 2 мл (на 20 мл глюкозы внутривенно) 33 пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией в течение 8 недель [79]. У 12 пациентов были легкие когнитивные нарушения, у 7 — умеренные, у 15 отмечалась деменция. Субъективно значительное улучшение общего состояния отмечали 44 % пациентов. У 47 % больных отмечался значимый регресс двигательных нарушений. В данном исследовании были детально проанализированы психические симптомы дисциркуляторной энцефалопатии и их динамика на фоне лечения солкосерилом [79]. Так, повышение мотивации (интерес к пище, прогулкам, общению с окружающими) отмечалось у 66,7 %; снижение тревожности, повышенной возбудимости — у 64,3 %, повышение качества сна — у 54,5 %. Аффективные нарушения уменьшились у 67,9 %, ипохондрические симптомы — у 60,6 %. В целом, в группе исследуемых улучшение когнитивных функций отмечалось у 40 % больных, при этом достоверная динамика отмечалась лишь в подгруппах с легкими и умеренными когнитивными нарушениями (рис. 8) [79].

Рис. 8. Эффективность солкосерила в отношении когнитивных и эмоциональных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии

Доказано, что солкосерил достоверно улучшает как запоминание новой информации, так и воспроизведение уже имеющейся [36]. Несомненное клиническое значение имеет и то, что солкосерил стимулирует поведенческую активность [37]. Известно, что психомоторная заторможенность, апатия и ангедония существенно затрудняют ведение пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Такие пациенты не заинтересованы в собственном лечении, не выполняют предписания врача (не соблюдают диету, продолжают курить, нерегулярно принимают препараты). Назначение солкосерила может быть особенно оправданным у пациентов с симптомами психомоторной заторможенности и низкой комплайентностью. E.W. Funfgeld отмечал значительное уменьшение психических и когнитивных нарушений у пациентов с хронической ишемией мозга на фоне 2-4-недельного курса солкосерила (суточная доза 20-50 мл внутривенно) [47]. У 64 % больных отмечалось снижение эмоциональной лабильности, тревоги, беспокойства, заторможенности [47]. У 47 % пациентов отмечалось улучшение памяти и внимания [47]. В другом исследовании было показано, что солкосерил, использующийся по схеме 10 мл/сут внутривенно ежедневно — 1 нед., 10 мл/сут внутривенно через день — 5 недель, достоверно улучшает зрительную память, адаптационные возможности, субъективное самочувствие пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией [89]. После проведенного курса клинический эффект сохраняется 12 недель и более [90].

Некоторыми авторами отмечается положительный эффект солкосерила преимущественно на общее состояние и психические симптомы дисциркуляторной энцефалопатии. Так, субъективное улучшение отмечали 71,4 % больных. У 68,2 % пациентов достоверно снизилась тревога, раздражительность, нарушения сна. Агрессия и нарушения поведения уменьшились у 75 %. Достоверное улучшение когнитивных нарушений по шкале Hasegawa отмечалось у 39,9 % пациентов [80].

Несомненно, когнитивные и двигательные нарушения являются ведущими при дисциркуляторной энцефалопатии. Тем не менее субъективные ощущения пациентов, такие как общая слабость, повышенная утомляемость, несистемное головокружение, расстройства сна и эмоциональная лабильность, в значительной степени влияют на качество жизни пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, особенно на ее ранних стадиях. G. Vorberg исследовал влияние солкосерила (10 мл внутривенно ежедневно в течение 2 нед.) на субъективные симптомы дисциркуляторной энцефалопатии — головную боль, головокружение, беспокойство, нарушения сна, эмоциональную лабильность, снижение интереса и забывчивость — у 75 пациентов. В 27 % эффект оценивался как хороший, в 41 % — как удовлетворительный, в 32 % значимого эффекта не наблюдалось [101]. Также подчеркивается эффективность солкосерила в лечении различных пароксизмальных симптомов дисциркуляторной энцефалопатии, таких как головокружение и падение [18].

В одном из проведенных исследований [100] было отмечено, что солкосерил обладает значимым противоастеническим действием, а также повышает мотивацию пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (рис. 9).

Рис. 9. Доля пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, у которых на фоне лечения солкосерилом произошло улучшение симптомов

В исследовании Е.И. Чукановой c соавт. [20] было показано, что повторные курсы солкосерила замедляют прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии на всех стадиях заболевания (рис. 10). В основную группу вошли 243 пациента с дисциркуляторной энцефалопатией I, II и III стадий, контрольная группа состояла из 118 человек. Период наблюдения — 1 год. Пациенты обеих групп получали «базовую» терапию — антитромбоцитарную и гипотензивные средства. Проводился курс солкосерила в суточной дозе 2 мл (внутримышечно). Курс лечения составлял 25 дней. На протяжении исследования каждому пациенту проводилось два курса солкосерила.

Рис. 10. Риск прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов получавших солкосерил и пациентов контрольной группы

В работе также было показано, что солкосерил снижает риск ТИА и инсультов (рис. 11) у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

Более того, профилактика прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии солкосерилом предпочтительна не только с клинической, но и с экономической точки зрения. Было показано, что прямые и непрямые затраты на лечение цереброваскулярной патологии достоверно ниже в группе пациентов, получавших солкосерил в сочетании с гипотензивной и антитромбоцитарной терапией, по сравнению с контрольной группой, получавшей лишь базовое лечение гипотензивными и антитромбоцитарными средствами [20].

Рис. 11. Риск развития ТИА и инсульта у пациентов, получавших солкосерил, и пациентов контрольной группы

В другом исследовании [15] проводилось изучение эффективности солкосерила у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I, II, III стадий. В исследование вошли 54 пациента (средний возраст 69 лет). Пациенты получали солкосерил в дозе 2 мл/сут в течение 10 дней. После курса терапии 86 % пациентов (46 человек) отмечали улучшение состояния, при этом 32 % пациентов отметили выраженный положительный эффект, 45 % — удовлетворительный. Наибольшая эффективность солкосерила была у пациентов I и II стадий дисциркуляторной энцефалопатии. Так, уменьшение таких субъективных симптомов, как общая слабость, утомляемость, отмечалась у 86 % пациентов с I стадией дисциркуляторной энцефалопатии, у 72 % пациентов со II стадией и лишь у 26 % пациентов с III стадией. Уменьшение неврологической симптоматики отмечалось у 15 % пациентов с I стадией дисциркуляторной энцефалопатии, у 29 % пациентов со II стадией и лишь у 11 % пациентов с III стадией дисциркуляторной энцефалопатии (рис. 12).

Рис. 12. Оценка эффективности солкосерила в лечении различных стадий дисциркуляторной энцефалопатии

Солкосерил в лечении инсульта

Солкосерил может использоваться как в остром периоде инсульта, так и в восстановительном. Основным механизмом действия, обусловливающим эффективность солкосерила при инсульте, является нейропротекция. Условно выделяют первичную и вторичную нейропротекцию. Первичная нейропротекция направлена на подавление быстрых реакций глутамат-кальциевого каскада, вторичная — на уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии [6]. Еще одним направлением лечения инсульта является репаративная терапия, целью которой является улучшение пластичности здоровой ткани, окружающей инфаркт, усиление регенераторно-репаративных процессов, активация образования полисинаптических связей, увеличение плотности рецепторов [6].

Солкосерил зарекомендовал себя как эффективное средство в лечении как ишемического, так и геморрагического инсульта. Согласно экспериментальным данным, введение солкосерила достоверно уменьшает объем ишемического очага [104]. Клинические наблюдения также свидетельствуют о высокой эффективности солкосерила. В исследовании K. Yamada с соавт. наряду с клиническими эффектами изучалось влияние солкосерила на мозговой кровоток [103]. В группу вошел 41 пациент с инсультом (29 — с ишемическим, 12 — с геморрагическим). Препарат вводился в дозе 2 мл/сут внутривенно в течение 25 дней. Наряду со значимым уменьшением как субъективных, так и объективных симптомов солкосерил достоверно улучшал мозговой кровоток [103].

С.М. Виничук с соавт. исследовали эффективность внутривенного введения солкосерила у 48 пациентов с ишемическим инсультом [3]. Препарат назначался в дозе 10-20 мл на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 10-12 дней. Лечение солкосерилом привело к регрессу или значительному уменьшению неврологической симптоматики у 27,1 % больных. Эффект солкосерила был различен в зависимости от тяжести состояния пациентов. Так, у пациентов с легкими неврологическими нарушениями эффект солкосерила составил 43,8 %, у пациентов с нарушениями средней степени тяжести — 20,8 %, у больных с тяжелыми нарушениями — 8,3 % (рис. 13).

Рис. 13. Эффективность солкосерила у пациентов с инсультами различной степени тяжести

Авторами также было показано, что у пациентов, перенесших инсульт, солкосерил достоверно улучшает мозговой кровоток, хотя и не доводит его до показателей нормы [3]. Тем не менее последующее курсовое лечение солкосерилом восстанавливает мозговой кровоток до нормальных значений [3]. В данном исследовании также была отмечена хорошая переносимость и безопасность препарата [3].

G. Araki с соавт. в двойном слепом исследовании использовали солкосерил у 71 пациента с ишемическим инсультом в дозе 2-4 мл на 20-40 %-ном растворе глюкозы внутривенно струйно или на 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы внутривенно капельно [29]. Курс лечения составил в среднем 76 инъекций. На фоне терапии у 82 % больных отмечалось субъективное улучшение состояния [29]. Объективное достоверное уменьшение неврологической симптоматики отмечалось у 61 % пациентов [29]. Также у 60 % больных отмечалось значимое улучшение эмоционального статуса [29] (рис. 14).

Рис. 14. Влияние солкосерила на различные симптомы у пациентов с инсультом

Существуют различные точки зрения относительно сроков введения нейропротекторов в острейшем периоде ишемического инсульта. Практикующие врачи считают целесообразным назначать нейропротекторную терапию как можно раньше, т. к. в это время происходит активация перикисного окисления липидов при ишемии. Однако было показано, что имеется два пика повышения глутамата при острой ишемии — сразу после окклюзии и через 2-4 ч после реперфузии [82]. Следовательно, наиболее оправданным является введение препаратов, влияющих на глутаматергическую систему, во втором пике. Также отдельные авторы рекомендуют начинать введение нейропротекторов после 10-30-минутной реперфузии — по достижении максимального уровня продуктов перикисного окисления липидов в ишемическом очаге [51].

Ряд исследователей изучал эффективность солкосерила при геморрагических инсультах [9, 56, 68, 105]. Л.А. Дзяк с соавт. успешно применяли солкосерил у 300 больных с внутримозговым и/или субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы [9]. Солкосерил снижал риск возникновения сосудистого спазма, развития стойкого неврологического дефицита и последующей инвалидизации [9]. Н. Lechner с соавт. также изучали эффективность солкосерила при внутримозговых кровоизлияниях. Исследователи обнаружили снижение медленно-волновой активности на ЭЭГ в области очага кровоизлияния у пациентов, перенесших геморрагический инсульт, на фоне терапии солкосерилом [68]. Полученные данные связываются с повышением поступления кислорода в окружающие кровоизлияние ткани, снижением уровня лактата и пирувата и повышением фосфатов и нормализацией электрической активности нейронов коры [58].

K. Ito с соавт. проводили сравнительное исследование эффективности солкосерила и цитохрома С (активатор клеточного метаболизма) у пациентов с геморрагическим инсультом [56]. Солкосерил вводился ежедневно в дозе 2 мл внутривенно в течение 2 нед. Было показано, что на фоне лечения солкосерилом происходит достоверно лучшее восстановление двигательных функций. Вместе с тем препараты одинаково влияли на скорость регресса общемозговой симптоматики. Поскольку солкосерил в значительной степени повышает потребление кислорода клетками, авторы не рекомендуют использовать высокие его дозы в острейшем периоде геморрагического инсульта, сопровождающегося угнетением сознания [54, 56]. По мнению исследователей, наилучший эффект от терапии солкосерилом отмечается на 4-7-е сутки после внутримозгового кровоизлияния, когда уменьшается отек мозга [54, 56].

Солкосерил доказал свою эффективность и в восстановительном периоде инсульта. Так, назначение солкосерила в дозе 2 мл внутривенно привело к достоверному улучшению речевых и двигательных функций уже через 25 дней лечения в восстановительном периоде инсульта [92]. В другом исследовании изучалась эффективность солкосерила в лечении психических и когнитивных нарушений у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения [97]. Солкосерил вводился в дозе 2 мл/сут внутривенно в течение 8 недель. Отмечался регресс таких психических симптомов, как снижение настроения (70,8 %), беспокойство и возбуждение (67,7 %), снижение мотивации (55,9 %), поведенческие нарушения (59,4 %). Достоверное улучшение памяти отмечалось лишь в 25,4 % [97] (рис. 15).

Рис. 15. Эффективность солкосерила в отношении некоторых симптомов в восстановительном периоде инсульта

Таким образом, солкосерил показан как в остром, так и в восстановительном периоде инсульта [1]. В остром периоде инсульта препарат реализует свое влияние за счет подавления глутаматергической токсичности и оксидантного стресса, улучшения мозгового кровотока. В то же время рядом экспериментальных работ показано, что солкосерил способен повышать нейрональную дифференцировку [40, 46, 55, 70-72, 81, 93, 95]. Следовательно, в восстановительном периоде препарат влияет прежде всего на пластичность здоровой ткани мозга, что и обуславливает дальнейшее восстановление неврологического дефицита.

Солкосерил в лечении церебоваскулярных расстройств у лиц пожилого возраста: вопросы безопасности

Одним из преимуществ солкосерила является его высокая безопасность, что позволяет использовать препарат у пожилых пациентов. Кроме этого, солкосерил может использоваться у пациентов с сочетанной сосудистой патологией: дисциркуляторной энцефалопатией, ишемической болезнью сердца, облитерирующим эндартериитом, сахарным диабетом. У обездвиженных пациентов, перенесших инсульт, солкосерил может использоваться не только в качестве нейропротектора, но и для профилактики кожных трофических нарушений.

В отечественном исследовании [20] также была показана безопасность солкосерила у лиц пожилого возраста. Среди 243 пациентов, получавших солкосерил в суточной дозе 2 мл в течение 25 дней, побочные эффекты в виде аллергических реакций отмечались в 2,4 % случаев. Аллергические реакции были невыраженными, купировались приемом антигистаминных средств и позволяли пациентам продолжить терапию солкосерилом. Все пациенты, включенные в данное исследование, положительно оценивали переносимость препарата. В другом исследовании, включившем 54 пожилых пациента с дисциркуляторной энцефалопатией, средний возраст которых составил 69 лет, побочных эффектов, связанных с терапией солкосерилом, зафиксировано не было [15]. В табл. 11 представлены доступные в литературе данные по безопасности солкосерила у пожилых лиц.

Таблица 11.

Данные по безопасности солкосерила у пожилых пациентов с цереброваскулярной патологией

Солкосерил и сочетанная патология

Антиоксидантные и вазоактивные свойства солкосерила позволяют также широко использовать препарат при сочетанной сосудистой патологии [14, 19]:

1. Солкосерил эффективен в лечении облитерирующего эндартериита: улучшает общее состояние пациента и местные нарушения, уменьшает болевой синдром и хромоту, а также снижает риск ампутации конечности.

2. Солкосерил используется для терапии ишемической болезни сердца. Так, препарат уменьшает выраженность клинических проявлений заболевания, улучшает результаты нагрузочных проб и показателей сократимости сердца в отсутствие влияния на гемодинамику и без каких-либо побочных эффектов.

3. Использование солкосерила для лечения пациентов с осложнениями сахарного диабета позволяет улучшить кровоток по сосудам нижних конечностей и кровоснабжение миокарда, замедлить прогрессирование развития осложнений, улучшить заживление язвенных дефектов [5].

Вопросы, ответы, комментарии