Социологические и психосоциальные проблемы врача-онколога (Клиническая медицина)

Ключевые слова: онкология, психология, социология медицины, стресс,социальная адаптация, психологическая защита, законодательные акты  

Социология медицины – это отрасль социологии, изучающая взаимосвязи и взаимоотношения в системе медицина–общество. Она является относительно молодой наукой, хотя частные психосоциальные вопросы взаимодействия врач–больной–общество существовали издревле и обсуждались в различных аспектах. Развитие медицины и ее аппаратной базы, обособление ряда новых узких медицинских специальностей и т.п., а также разработки со стороны государства юридических нормативных актов, направленных на регуляцию в рамках законов взаимоотношений медицина–общество, привели к становлению научной социологии медицины, предметом изучения которой, наряду со многими дисциплинами, является человек. Проблема эта весьма актуальна, особенно в развивающихся странах, в частности в Армении, где организация здравоохранения находится на стадии поисков путей оптимизации и требует осознания и анализа множества социологических и психосоциальных проблем.

Рыночные отношения в обществе внесли глубокие изменения и в сферу здравоохранения и медицины, сформулировав новые взаимоотношения и связи, проявляющиеся, в основном, усилением принципа соперничества между медицинскими учреждениями и отдельными врачами [3]. В медицине, где главенствующей ценностью всегда был только принцип гуманизма, внедрились и привились также и материально-утилитарные ценности, что не могло не внести изменения и в сфере отношений врач–больной.

Медицинская социология изучает те социальные факторы, которые приводят к развитию заболевания, – она ищет, регистрирует и анализирует факторы, которые скрываются за поведением человека и изменениями его места в социальной среде. Жизненный путь каждого человека – это вереница событий, отмеченных личным участием субъекта, восприятием, оценкой и реакцией.

Реакция человека – это и определенное поведение в конкретной ситуации, и переживание случившегося [5]. При постоянной и многократной негативно-ответной реакции человека наступает перестройка личности, степень которой зависит от активной возможности личности в соответствии с закономерностями системного реагирования. Психотравмирующие обстоятельства диктуют человеку необходимость в силу личностных качеств найти возможности к самостоятельному разрешению ситуации. В психологии психотравмирующие ситуации описываются понятиями стресса, фрустрации, конфликта и кризиса. Стресс – широкое понятие, характеризующее состояние активации и напряжения организма, вызванное жизненной ситуацией,  это неотъемлемая часть жизни,  инструмент тренировки и повышения приспособительных потенций организма и личности  [5].

В последние годы отмечается растущий интерес к исследованиям в области профессионального стресса в связи с его  влиянием на работоспособность, производительность, качество труда, а главное – на состояние здоровья [8]. Здесь хочется отметить, что изучению профессионального психосоматического стресса на здоровье и жизнедеятельность медицинских работников уделяется незаслуженно мало внимания, более того, проблема даже игнорируется – ведь известно широко бытующее в народе выражение: ,,а что, врачи тоже болеют“.

Целью настоящей работы была попытка осветить некоторые социологические и психосоциальные вопросы онкологии с позиций врача-онколога.

Сложность медицинской профессии известна.Ещё А.П. Чехов писал: ,,Ни одна специальность не приносит столько мрачных переживаний и потрясений, как врачебная “. Причины возникновения  рабочего стресса, равно как и существующие проблемные ситуации в деятельности медицинского работника, многообразны и постоянны и, в общем, можно сказать, обусловлены не только тяжелой профессиональной нагрузкой медика. Ведь в борьбе за здоровье и жизнь больного приходится распутывать  весьма сложные и взаимосвязанные психоэмоциональные, нравственно-деонтологические, социально-экономические и другие проблемы больного и его близкого окружения. Не могут не сказаться при этом, кроме личностных качеств медицинского работника, его личные социальные и семейные условия, нарушения и недостатки в организации труда, несправедливые оценки со стороны руководства и членов коллектива и ряд других проблем.

В последние годы, когда показатели онкологической заболеваемости и смертности населения неуклонно возрастают, в обществе и медицине все более акцентируются психологические и психосоциальные аспекты онкологии. В медицине и обществе проблема онкологии и онкологического больного стоит особняком ввиду бытующего мнения о неизбежной фатальности рака (несмотря на существование других, не менее грозных заболеваний, страх к которым, однако, не так значителен). На наш взгляд, данная проблема должна рассматриваться с двух позиций: а) психосоциальное и психологическое состояние больного и его окружения (этот вопрос нами рассматривался ранее [2,3]) и б) тех, кто лечит больного (чему незаслуженно уделяется мало внимании или вопрос просто умалчивается ). Как врачи-онкологи, так и средний и младший медицинский персонал, общающийся с больными, зачастую тяжелыми, иногда близкими к смерти (в стационарах и после их выписки, при проведении патронажа и диспансерного наблюдения), испытывают большие психологические нагрузки, связанные не только с человеческим психоэмоциональным фактором. Работа врача требует знаний и подготовки не только по своей основной специальности. В области онкологии от врача требуются, наряду с онкологией и смежными специальностями  (радиология, лучевая терапия, терапия и др.), знания в области психологии и психотерапии для оказания психологической поддержки как пациенту, так и членам его семьи, окружению.

Высокий психоэмоциональный накал, характерный для работы в онкологическом учреждении, обусловлен, в основном, контактом с тяжелыми больными, вследствие чего у персонала ответная реакция развивается в виде сочувствия и сопереживания сильным эмоциям и страданиям людей. Это острее проявляется у работников с повышенным чувством ответственности и готовностью помогать за счет собственных личностных ресурсов. Развивается вовлечение в чувства пациентов, сопереживание и идентификация с больными, появляется страх перед заболеванием, и в качестве бессознательной защитной реакции от идентификации с больным появляется чувство обособленности и отчуждения, выражающееся иногда во враждебности или даже агрессивности к больному. Согласно О.В. Бухтоярову с соавт. [1], В.А.Ташлыкову [7], здоровым и относительно адаптированным людям (т.е. медперсоналу) присущи механизмы активной психологической защиты по типу ,,интеллектуализации“ (это чрезмерно ,,умственный“способ преодоления стрессовых ситуаций путем логических установок и анализа) и ,,отрицания“ (стремление избегать угрожающей информации, чтобы она не доходила до сознания). По З.Фрейду, психологическая защита происходит путем ,, вытеснения “, т.е. устранения из сознания или удержания в бессознательном представлении неприемлемых мыслей и переживаний, что, однако, не исключает возможности ощущения вызванной ими тревоги [5].

Комплекс психоэмоциональных состояний, развивающихся в результате профессиональной деятельности у представителей коммуникативных профессий (врачи, учителя, адвокаты, консультирующие психологи и психотерапевты и др.), связанных с оказанием помощи другому человеку, определяется как синдром ,,сгорания“ [9]. Помимо перечисленных выше, к синдрому ,,сгорания“ приводят повышенное чувство ответственности, переживания по поводу своей некомпетентности и самообвинение, непропорциональной самокритикой. Способствуют развитию и углублению данного синдрома напряженность и конфликты в профессиональной среде с нарушением межличностных отношений на всех уровнях, недостаточная поддержка или её отсутствие со стороны коллег, наличие личных житейских трудностей и проблем у медицинского работника, монотонность и рутинность работы. В конечном итоге развитие синдрома ,, сгорания “ приводит к ухудшению здоровья того, кто лечит,  и негативно сказывается на качестве его работы.

Успешность врачебной деятельности, помимо профессиональной подготовленности, во многом зависит от того, умеет ли доктор рассматривать медицинские проблемы через призму личностного подхода, т.е. учитывать сознательное и бессознательное психическое состояние личности больного. При отсутствии коммуникационных барьеров в общении врача и пациента отношения приобретают доверительной характер, способствуют углублению обратной связи и, естественно, достижению и сохранению у пациента оптимального уровня психоэмоциональной жизнедеятельности, что, в свою очередь, стимулирует поведение врача.Как и при любой болезни, при таком грозном заболевании, как рак, значительно сужается круг интересов и взаимоотношений больного в личной, семейной, дружеской, рабочей и других сферах общения; пациент замыкается в себе, что усугубляет его стрессовое состояние и, естественно, отражается на взаимоотношениях с врачом и на лечебном процессе. С учетом социологических, медико-социальных и психологических особенностей в научную медицину введено понятие ,,онкологическая личность“ [3].

В рамках профессиональной деятельности врача могут быть субъективные мотивы, основанные на личных потребностях, ценностных ориентациях. И.В. Островская [6] отмечает три потребности, влияющие на деятельность индивида – это потребности в достижении, в аффилизации и доминировании. Особенно важна здесь потребность в доминировании – это стремление быть авторитетным, влиять на других, навязывать свои взгляды, стиль и способы решения проблемы, контролировать поведение, вызывать интерес общества к результатам своей деятельности.

Деятельность врача, особенно в последние годы, весьма тяжела. Здесь, с точки зрения медицинского труда, стресс – это часть работы в условиях постоянных реорганизаций и оптимизаций, требований достижения более высоких показателей в работе при постоянно сокращающихся ресурсах и финансировании, увеличении количества требуемой медицинской и отчетной документации и пр. Все сказанное, а в онкологии также весьма тяжелый контингент больных, накладывающий и оказывающий на медперсонал выраженное психоэмоциональное давление, вызывает у врача неопределенность не только в отношении перспектив в результатах лечения пациента, но и путей достижения планируемых показателей деятельности, а также уверенности медперсонала в том, что он сохранит за собой место работы.

Психотравмирующие обстоятельства, характерные для профессиональной деятельности врача, приводят к стрессовым и кризисным ситуациям, усугубляются его личностными и семейно-бытовыми проблемами, неудовлетворительным финансово-экономическим положением, жизненными условиями и пр.Среди  причин осложнений во взаимоотношениях врач–больной сегодня можно выделить и характериологические особенности современного больного. По мнению Н.В. Эльштейна [10], современный больной характеризуется возросшим информационным цензом, что не всегда сочетается с соответствующим уровнем образования и культуры и проявляется в неадекватной оценке и не понимании проблем, связанных со здоровьем, игнорированием общепринятых в обществе подходов к медицинским проблемам, неверием в научную медицину и, как следствие этого, обращением к нетрадиционным и народным методам лечения, самолечению.

Существование вышеперечисленных, а также ряда прочих проблемных ситуаций, естественно, присуще деятельности любой организации и системы в обществе. В медицине в системе пациент – медицинский работник, где в условиях постоянной  ,,борьбы за жизнь“ частота, уровень, длительность и  многие другие составляющие экстремальных и напряженных состояний в межличностных отношениях велики. Анализ причин и механизмов их развития позволяет разработать программы моделей и подходов по их предотвращению и преодолению. Весьма важным разделом при этом являются организационные  и законодательные нормы правовой защищенности медицинского работника, о чем будет сказано ниже.

Таким образом, можно выделить основные причины психосоматического и психосоциального стресса  медицинского работника:

• психоэмоциональный накал, характерный для работы в онкологическом учреждении;
• тяжелая специфика работы врачей-онкологов всех специальностей (хирург, радиолог, химиотерапевт), выполняемая на грани функциональных и физических возможностей больного;
• юридическая нерешенность вопроса об информированности онкологического больного о своем диагнозе;
• постоянный и непрерывный контакт с ,,носителями“ стресса, поскольку обстановка в стационаре, где сконцентрированы  больные злокачественными опухолями с присущими им и их близким психологическими и житейскими проблемами, существенно отличается от других больниц;
• работа, которая предполагает ,,борьбу за жизнь“, – у более половины больных диагностируются запущенные, III-IV стадии, заболевания; 
• заниженное отношение общества к профессии онколога (низкий престиж специальности);
• отсутствие гарантий излечения у курируемых пациентов;
• отсутствие правовой регламентированности и ответственности за санкционированные и несанкционированные профессиональные и психоэмоциональные действия;
• экономические, социальные, жилищно-бытовые и др. неудовлетворительные условия медперсонала; 
• низкая экономическая и слабая психологическая мотивация труда;
• отсутствие механизмов продвижения по службе; 
• необходимость работать во ,,внеурочное“ время, нарушение режимов питания и сна в дни дежурств;
• непрерывно увеличивающееся количество писанины, зачастую ненужной лечебной, отчетной и подотчетной документации;
• отсутствие и/или низкий уровень знаний по таким тематикам, как человековедение, медицинская психология, психология пациента, социология медицины и пр.;
• плохие условия труда медработника, неудовлетворительная оснащенность медикаментами, диагностической и лечебной аппаратурой и инструментарием;
• ролевые и административные конфликты ввиду нечеткого формулирования и установления профессиональных позиций, обязанностей и ресурсов; 
• отсутствие сбалансированных коллегиальных, партнерских отношений в коллективе и службах (отделениях).

Думаем, можно ограничить перечисление медико-этических и других проблем в онкологии, хотя их гораздо больше.

Наличие их, выраженность, частота, уровень проявления и пр., естественно, вариабельны в зависимости от личностных, профессиональных и других характеристик членов коллектива, характера административно-управленческих решений, равно как и социально-экономического, политического и других факторов и параметров общества и многого другого.

Механизмы социальной адаптации и психологической защиты личности весьма вариабельны, многообразны и специфичны для каждого индивида (и социального строя, общества). Весьма интересна концепция о существовании наряду с иммунной защитой организма (биологического заслона от любых проявлений чужеродности) аналогичной системы психологической защиты личности, которая является своеобразной бессознательной системой стабилизации, направленной на устранение или сведение к минимуму проявлений стрессовых ситуаций [4]. Из предлагаемого в научном мире множества моделей, программ и методов по усилению психологической защиты личности наиболее действенными являются регулярные проверки и устранение стрессовых факторов, использование оздоровительных программ  (личных и коллективных) и программ взаимопомощи, включая консультации психолога.

В данной работе считаем необходимым акцентировать также две проблемы. Первая – настало время для выработки законодательных нормативных правовых актов как деятельности врача-онколога, так и системы врач – пациент (в общем понятии и применительно к онкологии, в частности).

Принципы и нормативы онкологической службы, основанные на законодательной базе и регламентированные советскими установками, устарели, не функционируют и не оправдывают себя. Сегодняшние потребности диктуют необходимость пересмотра и/или обновления существующих законодательных актов – это касается всех сфер и звеньев онкологической помощи: оснащенность и штатное расписание амбулаторно-поликлинического звена, профильность госпитализации больных, оснащенность диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием диагностических подразделений и стационаров, медикаментозное обеспечение клиник и пр. Децентрализация организации здравоохранения и проводимые в последние годы различные программы его оптимизации, приватизации, введение системы медицинского страхования, института семейного врача и др. (процессы затянулись и не имеют тенденции к оптимальному разрешению ) пока ещё не привели к желаемым результатам.

Отсутствуют какие бы то ни были медицинские и юридически обоснованные подходы ко многим профессиональным и общечеловеческим аспектам и канонам деятельности онколога. Например, один из широко дискутируемых вопросов–говорить ли правду онкологическому больному о его заболевании.Несмотря на наличие диаметрально противоположных мнений, думается, одними лишь дискуссиями вопрос никогда не будет решен, хотя в проекте закона РА ,,О здравоохранении“ отмечено, что больной имеет право знать о своем диагнозе. Мы считаем необходимым сформировать в области онкологии комплекс морально-этических ценностей и канонов и назвать его ,, кодексом онкоэтики“ [3].

Другая проблема – обосновано ли проведение интенсивной терапии и реабилитационных мероприятий у инкурабельных больных злокачественными новообразованиями в терминальной стадии , обрекая больных и их близких на дополнительные страдания, медицинский персонал – на неперспективные в прогностическом плане манипуляции и действия, а лечебное учреждение – на неоправданные расходы и перегрузку. (Мы осознаем, что с позиций гуманности эти доводы спорны, хотя в советское время существовал приказ МЗ СССР от 1975г., запрещающий (не рекомендующий) проведение реанимационных мероприятий у онкологических больных в IV стадии  заболевания.)

Другой вопрос, также требующий, как нам кажется, внимания, – это необходимость пересмотра размеров оплаты труда медработников в сфере онкологии с учетом специфики труда по аналогии с фтизиатрией, психиатрией и др. специальностями. При этом, естественно, повышение размеров оклада у всех, без дифференциации ряда характеристик, как, например, качество работы, степень квалификации и загруженности, трудовой стаж, объем выполняемой работы и т.п., будет нецелесообразно. Думается, критериями (по аналогиям, принятым в лечебных, в том числе, онкологических, клиниках многих стран) могут быть три основных показателя эффективности деятельности сотрудника: лечебная деятельность (квалификация, должность, объем и сложность выполняемой работы и пр.); научная  (наличие ученой степени, активность в научной деятельности – публикации, участие в научных форумах и пр.), педагогическая и просветительная деятельность, совмещенная с лечебной.

Помимо материальной мотивации и стимуляции деятельности врача-онколога, внедрение такого принципа оценки и оплаты труда будет служить стимулом к активизации его научного роста, повышению уровня компетентности и профессионализма, совершенствованию непрерывного медицинского образования, а также повысит престижность онкологической службы, что будет способствовать повышению эффективности лечения больных.

Мы полагаем, что вследствие сложности, противоречивости и неполноты освещенных вопросов не все будут согласны с нашим видением проблем, оформленным в течение нескольких десятилетий работы в сфере онкологии. Поэтому приглашаем к дискуссии и обсуждению высказанных мыслей, что может послужить основой для принятия нужных и правильных решений.

Литература

1. Бухтояров О.В., Кожевников В.С.,. Шишков А.А. и др. Психологическая и иммунная защита онкологических больных–две составляющие одной проблемы. Вопросы онкологии, 2005, т. 51, 6, с. 703-707.
2. Галстян А.М., Алексанян А.З. Психологические аспекты онкологии. Вестник хирургии Армении, 2003, 4, с. 34-40.
3. Галстян А.М., Кджанян М.Г., Кджанян А.М. Некоторые актуальные этические,  правовые и социально-психологические вопросы в онкологии. Научно-медицинский журнал. НИЗ МЗ РА. Ереван, 2006,  1, с. 35-40.
4. Грановская Р.М., Никольская И.М.  Защита личности: психологические механизмы.  СПб.,  1999.
5. Губарев Ю.М., Макиенко В.В. Психосоциальные проблемы семейной медицины.СПб., 1997.
6. Островская И.В.  Особенности профессионального общения медицинской сестры с пациентом. Пособие для врачей. СПб., 1992, с. 72-74.
7. Ташлыков В.А.  Психологическая защита у больных неврозами и психосоматическими расстройствами. Пособие для врачей. СПб., 1992.
8. Шпаковская Е.В. Социологический анализ проблем и перспектив организации  деятельности медицинской сестры. Матер. VI ежегодной Российской онкологической конференции. М., 2002, с. 74-75.
9. Чулкова В.А. Синдром профессионального ,,сгорания” в работе  медицинских сестер. Пособие для врачей. СПб., 1992, с. 71-72.
10. Эльштейн Н.В.  Взаимоотношения врача и пациента в меняющемся времени.  Русский медицинский журнал, 1996, с. 6-20.

Вопросы, ответы, комментарии