Введение. Проблема диагностики диабе­ти­чес­кого макулярного отека является чрез­вы­чай­но важной и актуальной, поскольку именно он продолжает оставаться одной из основных причин потери зрения и инвалидизации боль­ных сахарным диабетом.

В настоящее время все больше внимания уделяется роли стекловидного тела и внутрен­ней лимитирующей мембраны сетчатки в пато­ге­незе диабетической макулопатии. В част­ности, D.A. Antonetti et al. (1998) обнаружили в стекловидном теле пациентов с сахарным диабетом повышенный уровень сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР). Вто­рым важным моментом является тракционное воздействие со стороны задней гиалоидной мембраны. Клиническую сущность натянутой утолщенной задней гиалоидной пластинки впервые описали Lewis et al. (1999), которые пред­положили, что в данной ситуации дейст­вует тангенциальная тракция на поверхность сетчатки, которая вызывает или увеличивает отек и освобождение этой тракции ведет к улуч­шению зрения.

Задняя закрытая витрэктомия с удалением задней гиалоидной и внутренней лими­ти­ру­ю­щей мембран, по мнению подавляющего боль­шинства исследователей (Tachi et Ogino 1996; Gandorfer et al. 2000; Kaiser et al. 2001; La Heij et al. 2001; Peudgarst et al. 2002; Hoerle et al. 2002) уменьшает макулярный отек у боль­ных с диабетической витреоретинопатией.

Kaiser et al. (2001) позже опубликовали данные оптической когерентной томографии, которые подтвердили, что натянутая утолщен­ная задняя гиалоидная пластинка является при­чиной тракции. Исходя из этого, в пос­леднее время все больше внимания уделяется задней витрэктомии с удалением задней гиа­ло­идной и внутренней лимитирующей мембран.

С другой стороны, задняя витрэктомия, явля­ясь агрессивным хирургическим вмеша­тель­ством, в свою очередь может иметь пов­реж­дающее действие на пораж¸нную мак­уляр­ную область (светоповреждающее действие операционого микроскопа и фиброопти­чес­кого эндоиллюминатора, высокая температура операционной комнаты и ирригационной жид­кос­ти) (DavidsonP.C. et al., 1993 ; Khwaig C.S. et al., 1987; Henry M.M et al., 1977; Rinkoff I., 1986; Zak R. et al., 1988), что является серьез­ной проблемой и осложнением для современ­ной офтальмохирургии.

Профилактика этого осложнения не выра­бо­тана полностью и является актуальной проб­ле­мой офтальмохирургии. В ряде работ изу­ча­лись свойства и возможные защитные функ­ции таурина, который является антиокси­дан­том естественного происхождения, наряду с Vit A и E, может быть частью защитной сис­те­мы сетчатки [2,7–9].

Одним из новых методов, позволяющих приб­ли­зиться к раскрытию тайн патогенеза мно­гих глазных заболеваний, является опти­чес­кая когерентная томография (Optical Coherenсе Tomography – OCT). Именно ОСТ, по мнению многих авторов, на сегодняшний день позволяет в максимальной степени оце­нить состояние структур заднего полюса глаза [1,3]. Возможность многократного повторения исследований и сохранения полученных ре­зуль­татов в памяти компьютера позволяет прос­­ледить динамику патологического про­цесса.

Оптическая когерентная томография (OCT) была разработана около 15 лет назад в США.ОСТ – неинвазивный, бесконтактный метод ис­следования, который позволяет получить изображения глазных тканей поперечного се­че­ния с микронной разрешающей спо­соб­ностью. Томограммы ОCТ предоставляют изо­бра­жения сетчатки поперечного сечения, по­хо­жие на гистологический препарат. Изобра­жение представлено в псевдоцветной шкале, где теплые цвета представляют участки высо­кой оптической отражающей способности, а холод­ные цвета – участки минимальной отра­жа­ющей способности или ее отсутствие [3].

Роль ОСТ в оценке или ведении диабе­ти­чес­кой ретинопатии стала значительна в пони­мании витреоретинального соотношения и внутрен­ней архитектоники сетчатки. Толщина макулы может быть с точностью измерена по причине характерной и хорошо определяемой оптической передней и задней границ ней­ро­сен­сорной сетчатки [6].

ОСТ также позволяет выявить у пациентов с диабетическим макулярным отеком наличие компонента витреальной тракции или рет­и­но­шизиса. Витреоретинальные адгезии выявля­ют­ся более четко при помощи ОСТ, чем при ис­сле­довании щелевой лампой [4].Исследования показали, что оптическая когерентная томография может быть более точна и информативна в оценке диабе­ти­чес­кого макулярного отека, чем исследование ще­ле­вой лампой и регистрация выпота флю­орес­цеина при ангиографии [5,6,10].Целью нашей работы являлoсь исследо­ва­ние информативности ОСТ в диагностике и оценке результатов хирургического лечения с при­ме­нением раствора таурина при хроничес­ком макулярном отеке.

Материал и методы. В исследовании произ­ве­ден анализ данных 35 больных (40 глаз) обоих полов – 24 женщины (68,5%) и 11 муж­чин (31,5%), исследовавшихся и получивших лечение в стационаре ОЦ им. С.В.Малаяна с 2006 по 2008 гг. Средний возраст больных составлял 61 год (от 34 до 77 лет). 8 больных (23%) страдали сахарным диабетом I типа, 23 (66%) – сахарным диабетом II типа и 4 боль­ных (11%) страдали артериальной гипер­тен­зией. Во всех случаях (100%) больные жало­ва­лись на низкое центральное зрение вдаль и вблизь. Всем больным было произведено общее офтальмологическое обследование (ви­зо­метрия, тонометрия, биомикроскопия перед­него и заднего отрезка глаза щелевой лампой).

В результате всем больным был поставлен диагноз макулярный отек, в 32 случаях (91,5%) – помутнение хрусталика разной сте­пени. Для количественной оценки макуляр­ного отека, выяснения наличия компонента ви­треаль­ной или тангенциальной тракции всем больным произведена оптическая когерентная томография макулярной области в режиме Macular ThicknessMap аппаратом Zeiss STRATUS OCT. В результате в 35 глазах (87,5%) поставлен диагноз диффузный или кистозный макулярный отек с витреальной тракцией и в 5 глазах (12,5%) – макулярный отек с тангенциальной тракцией. Средняя продолжительность макулопатии у больных составила 6 месяцев. В 22 глазах (55%) ранее производилась лазерная фотокоагуляция сетчатки, в одном случае (2,5%) ранее были произведены 3 интравитреальных инъекции Авастина.

Больные были разделены в 3 группы (A, B и C). Первая группа больных (16 глаз) в конце операции получила инъекцию стерильного соляного раствора (NaCl 0,9%) в полость глазного яблока, вторая (9 глаз) и третья (15 глаз) группа больных соответственно 2,5мг/250мл и 10мг/250мл раствора таурина. Контролем служила первая группа. В 7 слу­чаях (17,5%) произведена также экстракция ка­та­ракты с имплантацией искуственного хрус­талика. Все 40 операций произведены одним специалистом.

Сроки послеоперационного наблюдения в среднем составили 3 месяца. Визометрия и офтальмологическое обследование пациентов проводилось на 7, 15, 30, 60 и 90-е дни после операции. На 90-й день была произведена пов­тор­ная оптическая когерентная томо­гра­фия.

Результаты оптической когерентной томо­гра­фии до и после операции представлены на диаграмме 1. В контрольной группе, перед операцией, средняя толщина макулярной облас­ти по данным OCT составила 510 микро­нов, в группе B – 458 микронов и в группе C–481 -микронов. В результате повторного OCT на 90-й день после операции получены сле­дующие данные: контрольная группа – 360 мик­ронов, группа B – 295 микронов и в группе C – 174 микрона соответственно. Во всех груп­пах отмечено клинически-значимое умень­­­шение макулярного отека. В результате хи­­рур­гического лечения толщина сетчатки умень­­шилась в группе A на 150 микрон, B – на 163 микрона и в группе C – на 207 микрон.

Ниже приведены OCT пациентов из группы C (в конце операции инъекция 10мг/250мл раствора таурина в полость глазного яблока) до и спустя 3 месяца после хирургического вмешательства. На предоперационных томо­грамах (рис. 1 и 3) отчетливо видна витреаль­ная тракция и выраженный диффузно-кис­тоз­ный макулярный отек, на томограмах (рис. 2 и 4) у тех же пациентов соответствено через 3 месяца после задней закрытой витрэктомии от­четливо видна фовеолярная лунка и от­сутствие тракции. У первого пациента (рис. 1 и 2) дооперационная толщина макулярной об­лас­ти составляла 580(19 микрон, а пос­топе­ра­ционная – 147(51 микрон, у второго (рис. 3 и 4) 695(0 микрон и 174(80 микрон.

Заключение. Как и в работах других ав­то­ров, в нашем исследовании OCT проявила себя информативным методом как для диаг­нос­тики, так и контроля результатов лечения больных с хронической макулопатией.Задняя закрытая витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны в большинстве случаев уменьшает макулярный отек.

Можно сделать предположение о защитных свойствах высоких доз таурина при хрони­чес­кой макулопатии, за счет восстановления структур поврежденной сетчатки. Однако мы еще далеки от выяснения всего спектра офтальмологического потенциала таурина.

Литература

1. Щуко А.Г., Пашковский А.А., Шестаков А.О., Якимов А.П., Юрьева Т.Н., Жукова С.И., Алпатов С.А., В.В.Малышев. Опти­чес­кая коге­рентная томография в диагностике офталь­моло­гических заболеваний. Медицинс­кая ви­зу­али­зация, 2003, 3, с. 59-62.
2. Костанян Т.Г. Эффективность одноразового применения таурина после задней закрытой витрэктомии у больных с хронической диабе­ти­­ческой макулопатией. Вопросы теорети­чес­кой и клинической медицины, 2007, т. 10, N 5 (47), с. 46-49.
3. Gallemore R.P., Jumper J.M., McCuen B.W., Jaffe G.J., Postel E.A., Toth C.A. Diagnosis of vitreoretinal adhesions in macular didease with optical coherence tomography, Retina. 2000; 20(2):115-220.
4. Brancato R., Lumbroso B. Guide to Optical Coherence Tomography interpretation Roma: I.N.C. Innovation-News-Communication, 2004.
5. Hee M.R., Pulianfito C.A., Duker J.S. et al. Topo­graphy of diabetic macular edema with optical coherence tomography, Ophtаlmology, 1998; 105(2):360-370.
6. Hee M.R., Pulianfito C.A., Wong C. et al. Quantitative assessment of macular edema with optical coherence tomography, Arch. Ophtal­mol., 1995; 113(8): 1019-1029.
7. Miliante J., Lombardini J., Taurine: Evidence of Phisiological Function in the Retina. Netritional Neurosci., 2002, 5: 75-90.
8. Vardanyan A.H., Petrosyan A.M., Kostanyan T.H. Taurine efficiency in proliferative diabetic retinophathy and on chronic macular edema in non-proliferative diabetic retinophthy patients after pars plana vitrectomy, Abstract in 1st joint Congress on Ophtalmology, 2007.
9. Vardanyan A.H., Petrosyan A.M. The effect of one time intravitreal administration of taurine in proliferative diabetic retinopathy patients after pars plana vitrectomy. Invest. Ophtalmol. & Visual Sci., Abstract Issue of the ARVO Ann. Meeting Fort Lauderdale, 2001, Florida.
10. Yang C.S., Cheng C.Y., Lee F.L., Hsu M.W. Liu J.H. Quantitative assessment of retinal thickness of diabetic patients with and without clinically significant macular edema using optical coherence tomography, Acta Ophtalmol. Scand., 2001; 79(3); 266-270.