Спектр патологических состояний, обуслав­ли­ва­ющих синдром нормогонадотропной ова­риальной недостаточности, достаточно широк, и нормогонадотропная первично-овариальная недостаточность (ПОН) является наименее изученной среди них [1–3].

На сегодняшний день известно, что в ос­нове формирования различных форм нормо­го­на­дотроп­ной овариальной недостаточности лежат нарушения на гипоталамо-гипо­фи­зарном, овариальном и метаболически-эндо­кринном уровнях. Несмотря на многочислен­ные изыскания в области этиопатогенеза этого синдрома, данные, касающиеся Г-Г-Я взаимо­отно­шений при этой патологии не систематизи­ро­ваны, а данные об УЗ мониторинге матки и яичников и вовсе отсутствуют.

С целью выявления диагностически зна­чи­мых ультразвуковых характеристик нами был проведен комплексный УЗ мониторинг орга­нов малого таза, включающий многократные исследования матки, эндометрия, яичников в различные фазы менструального цикла и на протяжении нескольких циклов у 47 женщин с ПОН. Обследованные женщины были в воз­рас­те от 17 до 35 лет (средний возраст 25,0±1,13 лет). Диагноз верифицирован на ос­но­вании данных фоновых исследований гона­дот­ропных и половых гормонов с исполь­зо­ва­нием коммерческих наборов DRG International INC и Syntron Bioresenrech Inc и результатов проб с экзогенным люлиберином и эстра­ди­о­лом. Группу контроля составили 22 фертиль­ных женщины в репродуктивном возрасте.

Исследование проводилось по общеприня­той методике трансабдоминального и транс­ва­ги­наль­ного сканирования на аппаратах АLОКА 5500 и АLОКА SSD 1100 с исполь­зо­ва­нием трансабдоминального трансдьюсера 3,5 МГц и трансвагинального – 7,5 МГц. В ре­зуль­тате исследования установлено, что био­метрические параметры матки у больных с нормо­гонадотропной ПОН достоверно отли­чались от показателей в контрольной группе только относительно длины и ширины тела матки, причем была выявлена зависимость как от выраженности дефицита эстрогенов так и от длительности заболевания. В табл. 1 приве­дены сравнительные данные ультразвуковой би­о­метрии матки и яичников у пациенток с ПОН и женщин контрольной группы.

Таблица 1. Эхографические показатели размеров матки и яичников у больных с нормогонадотропной первично-овариальной недостаточностью (M±m, см)

Примечание. р – достоверность различия по отношению к норме

Эхографическая картина циклических из­ме­нений овариальных структур и транс­фор­мации эндометрия, полученная при дина­ми­чес­ком четырехэтапном УЗ мониторинге, была достаточно вариабельна. Тем не менее вни­ма­тель­ное изучение эхограмм позволило вы­де­лить три эхографических варианта (табл. 2).

Таблица 2. Три варианта эхографической картины яичников у больных ПОН в зависимости от характера менструального цикла

У 25,5% больных с нормогонадотропной ПОН яичники определялись как гомогенные сим­метричные образования со средним уро­внем эхогенности. По всей строме яичников определялись диффузно рассеянные точечные или округлые жидкостные включения (в среднем диаметр составлял 0,3 см) (рис. 1 а, б, в). При динамическом наблюдении отмечались периоды изменения эхогенности внутренних участков яичников, однако повышения звуко­про­водимости в связи с образованием отдель­ных фолликулов на эхограммах отчетливо не выявлялось.

Рис. 1. I тип эхографической картины

Описанная эхограмма яичников рас­сма­три­вается как проявление мелкокистозной де­гене­рации незрелых фолликулов и выявляется у всех больных ПОН с опсоолигоменореей и с первичной и вторичной аменореей.

Второй тип эхограммы яичников выявлен у 23,4% больных с нормогонадотропной ПОН. Эхо­граммы яичников в связи с перио­дич­ностью их функциональной активности были неоднозначными. В максимальном эхографи­чес­ком срезе определялись 2-3 фолликула диа­метром 0,5-0,6 см с четким контуром и 1-2 фолликула диаметром до 1,2±0,1 см с атре­ти­ческими стигмами (рис. 2 а,б,в). Эхогра­фи­чес­кая граница между корковым и мозговым ве­ществом яичников прослеживалась неотчетли­во. Темп роста фолликулов был неравномер­ный (в среднем 0,2 см за 7 дней); временная орга­низа­ция атретических фолликулов была не детерминирована. Среди больных с ПОН II тип эхограммы яичников наблюдался как у боль­ных с опсоолигоменореей, так и с вторичной аменореей.

Рис. 2.II тип эхографической картины

В процессе эхографического мониторинга эндометрия наблюдалось динамическое изме­нение срединной маточной структуры М-эхо от гиперэхогенной полоски толщиной 2 мм до неоднородной структуры повышенной эхо­ген­ности толщиной 4 мм, позволяющей пред­пола­гать наличие незначительной пролиферативной трансформации эндометрия в ответ на сум­марную активность незрелых фолликулов.

Третий тип яичниковых эхограмм опре­деля­лся у 51,1% больных с нормогонадо­троп­ной ПОН. Структура яичников отличалась сред­ним уровнем эхогенности. В максималь­ном эхографическом срезе выявлялось 7-8 жид­костных структур диаметром 0,6-0,7 см. Гра­ница между мозговым и корковым ве­ществом яичников прослеживалась отчетливо; фол­ликулы располагались по всей протяжен­ности коркового слоя и поверхностно, соз­да­вая неровность эхографического контура яич­ни­ков. Установлено, что признаки созревания фолликулов определялись на 10 день цикла только у 42% больных с нормогонадотропной ПОН с третьим эхографическим вариантом (в основном с опсоолигоменореей и с сохранен­ным ритмом менструаций).

В дальнейшем у 39,1% пациенток наблюдалась обли­тера­ционная атрезия , в 26,1% случаев – кистозная регрессия доминантного фолликула и только у 34,8% пациенток были констатированы спора­ди­ческие овуляции. Темп роста доминантного фолликула достоверно (р<0,05) отставал от показателя в контрольной группе (0,3±0,04 см/сутки) и составил 0,12±0,02 см в процессе овуляторного цикла, 0,08±0,02 см/сутки при облитерационной атрезии и 0,17±0,01 см/сутки при кистозной атрезии. По эхографическим данным длительность существования зрелого фолликула до возможного исхода достоверно (р<0,01) превышала аналогичный показатель в контрольной группе (4,1±0,3 дня) и составила соответственно 6,2±0,4; 8,7±1,0 и 18,8±3,5 дня. Максимальный диаметр доминантного фолликула составил 1,7±0,2 см (по сравнению с 2,3±0,1 см у здоровых женщин; р<0,01) (рис. 3 а,б,в).

Рис. 3. III тип эхографической картины

В процессе наблюдения за развитием доми­нантного фолликула и дальнейшими его превращениями наблюдалась фазовая эхогра­фи­­ческая трансформация М-эхо, соответству­ю­щая параметрам пролиферативной и секре­тор­ной реакции эндометрия. Однако макси­маль­ная толщина структуры М-эхо не пре­вы­шала 0,7 см, что позволяет косвенно судить о недостаточной гормональной стимуляции эндометрия в фолликулярную и лютеиновую фазы цикла у больных с нормогонадотропной первично-овариальной недостаточностью.

Данные о зависимости клинических про­яв­ле­ний нарушения функции яичников у боль­ных с нормогонадотропной ПОН от особен­ностей фолликулогенеза суммированы в табл. 3.

первично-овариальной недостаточностью (M±m)

Примечание: n – число больных; 1 – первичная и вторичная аменорея; 2 – опсоолигоменорея; 3 – ритм менструаций сохранен; 4 – контрольная группа;

* отличие от показателя в контрольной группе достоверно при р<0,05;

** отличие от показателя в контрольной группе достоверно при р<0,01

В ответ на введение экзогенного эстрадиола у больных с нормогонадотропной ПОН и вто­рич­ной аменореей, наблюдалась проли­фе­ра­тивная реакция эндометрия (максимальная тол­щина М-эхо выявлялась на 5-й день про­ве­дения пробы) независимо от появления менструалоподобной реакции.

Эхографические параметры пролифератив­ной реакции эндометрия зависели от продол­жительности аменореи. Так, при проведении пробы у больных с продолжительностью аме­но­реи до трех лет эндометрий претерпевал ха­рак­терные для ранней и средней проли­феративной фаз изменения (двух- и трехслойное строение), которые продолжали наблюдаться и после окончания пробы.

При более длительном течении заболевания эхографические параметры пролиферативной реакции эндометрия были выражены слабо и кратковременно. Фактически эхографический мониторинг трансформации эндометрия в ответ на экзогенный эстрадиол позволяет наряду с исключением маточной формы аме­нореи в определенной степени оценивать реак­цию эндометрия на гормональную стимуляцию у больных с нормогонадотропной первично-ова­риальной недостаточностью.

Таким образом, проведенное исследование поз­волило установить, что эхографические пара­метры органов малого таза у больных с пер­вично-овариальной недостаточностью неоднозначны и четко зависят от характера нару­шения менструального цикла, его про­должительности и уровня эстрадиола в периферической крови.

Литература

1. Айламазян Э.К. М.: МЕД пресс-информ, 2004, с.118-165.
2. Вихляева Е.М. М.: МИА, 2002, с. 432-454.
3. Дедов И.И. Акуш. и гинекол., 2001, 3, с. 12-17.
4. Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. Ультразвуковое исследование яичников: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова и М.В. Медведева. М.: Видар,1997, т. III, с. 132–174.