Заболевания органов женского полового тракта у пациенток детского и пубертатного возраста (патогистологическое исследование)

Ключевые слова: женский половой тракт, детский и пубертатный возраст, патогистология.

Патология органов полового тракта, развивающаяся в детском и, особенно, пубертатном возрасте, играет важную роль в становлении и нормальном функционировании репродуктивной системы в половозрелом организме. В детском возрасте (до 8 лет) превалируют заболевания, обусловленные неправильной закладкой и развитием органов женского полового тракта (дисгенезия гонад), а также опухолями и опухолеподобными процессами [1,2]. В пубертатном возрасте на первый план выступают ювенильные кровотечения, частота которых может достигать 10% [3–5]...##. Большинство исследователей подчеркивает ведущую роль инфекционно-токсического влияния (грипп и др. ОРЗ, острый и хронический тонзиллит, ревмaтизм, пневмония) в период полового созревания на функцию гипоталамических структур, регулирующих становление менструальной функции [2,4,5]. Установлено, что у 87% девушек с ювенильными кровотечениями, имеются гиперпластические процессы эндометрия, а у пациенток с рецидивирующими кровотечениями в некоторых случаях обнаруживается даже атипическая гиперплазия эндометрия [4]. Причиной маточных кровотечений у девушек старшего возраста может послужить также прерванная маточная беременность [4]. Дисфункциональные маточные кровотечения могут быть обусловлены нарушениями системы гемостаза, в частности при аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре [4,5]. Миома матки у пациенток пубертатного возраста встречается крайне редко [4,6].

Целью настоящего исследования явилось изучение структуры заболеваемости органов женского полового тракта по результатам патогистологического исследования материала, поступившего в отделение клинической патологии Университетской клиники.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов гистологического исследования биопсийного и операционного материала пациенток детского и пубертатного возраста. За период 1994–2003гг. в отделении клинической патологии Университетской клиники ЕрГМУ проведено исследование биопсий, полученных от 233 пациенток в возрасте от 1 года до 20 лет. Основная масса биопсий эндометрия поступила от пациенток, находящихся на лечении в отделении детской гинекологии Центра планирования семьи и сексуального здоровья, остальной материал получен из разных клиник г. Еревана. Материал фиксировали в 10% забуференном формалине (pH 7,2) и заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Статистическую обработку данных проводили с использованием критерия Фишера-Стьюдента [7].

Результаты и обсуждения. При анализе результатов гистологического исследования материала, взятого у пациенток детского возраста, чаще всего обнаруживались фиброэпителиальные полипы девственной плевы. В нашем материале это были образования размерами 0,5–0,7 см с гладкой либо ворсинчатой поверхностью. Микроскопически они представлены отечной фиброваскулярной стромой, покрытой многослойным плоским эпителием. При ультраструктурном и иммуногистохимическом исследовании фиброэпителиальных полипов преддверия влагалища и области кольца девственной плевы была установлена фибробластическая и/или гладкомышечная дифференцировка клеточных элементов стромы [8,9]. По литературным данным, фиброэпителиальные полипы влагалища и преддверия влагалища встречаются в широком возрастном диапазоне – от новорожденных девочек до 77-летних женщин и представляют собой гамартому, имеющую характеристику доброкачественной полиповидной массы [10,11].

В одном случае, у 2-летней девочки, в верхней трети влагалища было обнаружено кровоточащее ворсинчатое образование. При его гистологическом исследовании выявлена фиброваскулярная строма, сосудистый компонент которой представлен большим количеством расширенных, полнокровных, тонкостенных сосудов. Строма покрыта полиморфным эпителием – слизеобразующим, гвоздиковым с обильной светлой или эозинофильной цитоплазмой. Эпителий местами формирует солидные поля и железистоподобные структуры. Такая гистологическая картина соответствует мюллеровской папилломе и встречается преимущественно у маленьких девочек [11].

Эруптивная ангиома влагалища (грануляционнотканая ангиома пиококковая гранулема), опухолевое происхождение которой дискутируется [12], нами была обнаружена у 4-летней девочки; ее клиническим проявлением явились кровянистые выделения из половых путей.

В одном наблюдении в преддверии влагалища из области наружного отверстия мочеиспускательного канала было удалено полиповидное образование, которое при гистологическом исследовании оказалось переходноклеточной папилломой типичного строения.

У девочки 14 лет на фоне маточного кровотечения было произведено диагностическое выскабливание полости матки. Гистологическое исследование показало наличие железисто-фиброзного полипа, в строме которого выявлялись пучки мышечных волокон. При повторном выскабливании (рецидив спустя 4 месяца) установлена эмбриональная рабдомиосаркома ботриоидного типа. Диагноз подтвердился при последующем гистологическом исследовании операционного материала (пангистерэктомия).

В трех наблюдениях, девочки 12 и 14 лет, девушка 18 лет, при гистологическом исследовании операционного материала была обнаружена дисгерминома яичника – односторонняя (2 наблюдения) и двусторонняя (1 наблюдение). Обнаруженные нами опухоли и опухолеподобные образования представлены в табл. 1.

Таблица 1. Опухоли и опухолеподобные образования женских половых органов пациенток детского и пубертатного возраста (1994–2003гг.)

Примечание. Здесь и в табл. 2,3 – C.L. – доверительный интервал (95%)

Таким образом, опухоли и опухолеподобные процессы у пациенток детского и пубертатного возраста встречались всего в 5,2 % наблюдений от общего числа больных. Среди них чаще всего определялись фибро‎эпителиальные полипы вульвовагинальной области и дисгерминома яичников. Доброкачественные опухоли (фиброэпителиальный полип, мюллеровская папиллома, эруптивная ангиома) требую тщательного гистологического исследования для проведения дифференциального диагноза с эмбриональной рабдомиосаркомой ботриоидного типа.

У пациенток пубертатного возраста в нашем исследовании биопсийный материал в подавляющем большинстве случаев изучался в связи с ювенильными кровотечениями. Причины маточных кровотечений у пациенток пубертатного возраста представлены в табл. 2.

Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют о подавляющей роли гиперпластических процессов в развитии ювенильных кровотечений, что вполне соответству ‏ет сведениям, приведенным в литературе [4]. Значительно реже ‏ювенильные кровотечения развиваются на почве гипоплазии ‎эндометрия. Миома матки послужила причиной ю ‏венильных кровотечений всего в 2 случаях (0,9% от общего числа больных). Диагноз миомы был установлен при сонографическом исследовании пациенток. И, наконец, причиной маточных кровотечений у 8 пациенток пубертатного возраста (3,4% от общего числа больных) явилась прерванная маточная беременность (неполный выкидыш).

Таблица 2. Причины маточных кровотечений у пациенток пубертатного возраста (1994–2003гг.)

Таким образом, в структуре заболеваемости органов полового тракта у пациенток детского и пубертатного возраста более половины составляют гиперпластические процессы э‎ндометрия. Часто встречается также ассоциация ХЭ с гиперпластическими процессами эндометрия. Среди опухолей и опухолеподобных процессов доминиру ‏‏ют фиброэпителиальные полипы вульвовагинальной области.

Литература

1. Кириллова Е.А., Джабраилова С.Х. Атипичные формы дисгенезии гонад‎. Акуш. и гин. 1987, 5, с. 23–24.
2. Robboy S.J., Bernhardt P.F., Parmley T. Embryology of the female genital tract and disorders of abnormal sexual development. In: Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. Ed: R.J. Kurman, Springer-Verlag, 1995: 3-29.
3. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков. М., 1988.
4. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Книга 1, СПб., 1995.
5. De Cherney A.H., Nathan L. Current Obstetrics and Gynecology. Diagnosis and Treatment. Ninth Edition, 2003.
6. Zaloudek Ch., Norris H.J. Mesenchymal tumors of the uterus: In: Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. Ed: R.J Kurman. Springer – Verlag, 1995: 487-527.
7. Swinscow T.D.V. Statistics at square one. British Medical Association, Tavistack Square London, 1982.
8. Hartmann C. A., Sperling M., Stein H. So-called fibroepithelial polyps of the vagina exhibiting an unusual but uniform antigen prolife characterized by expression of desmin and steroid hormone receptors but no musclespecific action and macrophage markers, Am J. Clin. Pathol., 1990; 93: 604-608.
9. Mucitelli D.R., Charles E.Z., Kraus F.T. Vulvovaginal polyps. Histologic appearance ultrastructure, immunocytochemical characteristics and clinicopathologic correlations, Int. J. Gynecol. Pathol., 1990; 98: 20-40.
10. Pul M., Yilmaz N., Gurses N., Ozoran Y. Vaginal polyp in a newborn – A case report and review of the literature, Clin. Pediatr., 1990; 29:346.
11. Ziano R.J., Robboy S.J., Bentley R., Kurman R.J. Diseases of the vagina. In: Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. Ed. R.J. Kurman. Springer-Verlag, 1995: 131-183.
12. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. / Ред. Краевский Н.А., Смольянников А.В., Саркисов Д.С. М., 1993, т.1.
13. С.А. Канаян. Клинико-морфологические аспекты хронического эндометрита. Дисс. ... канд. мед. наук. Ереван, 2000.
14. Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Казачков Е.Л. Особенности местного иммунитета при ассоциированных с хламидиями хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза женщин. ЖМЭИ, 2000, 2, с. 89–92.
15. Долгушин И.И., Черных С.Л., Долгушина В.Ф. Гормональная коррекция резидентной микрофлоры влагалища и шейки матки у женщин с хроническими цервицитами. ЖМЭИ, 2001, 4, с. 100–104.
16. ‎Barnham M. Pyogenic streptococci from genital tract infections. XII Lagerfeld Int. Symp. on Streptococci and Streptococcal Diseases, abstracts, St. Petersburg, 1993:55.
17. Bosch J., Pericot A., Amoros M., Ros R. Puerperal endometritis: Study of 52 clinically and microbiologically diagnosed cases, Enferm. Infect. Microbiol. Clin., 1995; 4: 203-208.
18. Quentin R., Dubarry I., Gigner C. et al. Evalution of a rapid latex test for direct detection of Streptococcus agalactiae in various obstetrical and gynaecological disorders, Eur. J. Clin. Microbiol., Infect. Dis., 1993: 1: 51-54.
19. Jorup-Ronstrom C., Hofling M., Lundberg C., Holm S. Streptococcal toxic shock syndrome in a postpartum woman. Case report and review of the literature, Infection, 1996: 2: 164-167.
20. Grable I.A., Garcia P.M., Perry D., Socol M.L. Group B Streptococcus and preterm premature rupture of membranes: A randomized, double-blind clinical trial of antepartum ampicillin, Am. J. Obstet. Gynecol., 1996; 4(Pt.1): 1036-1042.
21. Kurman R.J., Mazuuz M.T. Benign diseases of the endometrium. In: Blaustens Pathology of the Female Genital Tract. Ed. R.J. Kurman, Springer – Verlag, 1995: 367-409.

Вопросы, ответы, комментарии