Условия формирования резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами при манифестных прогредиентных формах шизофрении

Ключевые слова: шизофрения, прогредиентность, резидуальное состояние, шизофренический исход, условия формирования, редуцированные продуктивные расстройства

Одним из самых спорных, противоречивых понятий в отношении динамики и исхода шизофрении является понятия конечное состояние, резидуальное состояние или исходное состояние. Несмотря на то, что проблемой систематики конечных состояний при шизофрении в целом и при отдельных ее формах, занимались многие исследователи [2,6-9,11,12,14,18,20-22], единой точки зрения на эту проблему так и не было найдено. Одни исследователи [3,18,21] под понятием конечное состояние подразумевали собственно дефектные стадии болезни, которые описывались при сравнительно ранних этапах шизофрении, где патологический процесс еще продолжался, другие – подразумевали клинические картины хронифицированного психоза преимущественно в первые 5-10 лет течения болезни. При этом в основу выделения исходов разными исследователями брались особенности клинической картины, охватывающие как позитивные расстройства, так и различные проявления дефекта психики. В дальнейшем данные других исследователей [4,5,10,11,13-17] показали, что и на отдаленных стадиях шизофрении могут сохраняться признаки активности процесса и при этом может сохраниться также возможность динамических изменений. Однако подходы к дифференциа¬ции конечных состояний остаются различными. По-разному интерпретируются вопросы об их сущности, возможностях их обратного развития, а также вопросы соотношения в них продуктивных и негативных расстройств.

Целью исследования явилось определение типологии и изучение частоты формирования разных типов исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизо-френии на отдаленных этапах шизофренического процесса, с исследованием структуры и условий формирования резидуальных состояний, степени выраженности и соотношения в них позитивных и негативных расстройств.

Настоящее сообщение является частью более широкого исследования закономерностей динамики и исхода манифестных прогредиентных форм шизофрении на современном этапе. 

Материал и методы

Было исследовано 243 хронически больных шизофренией, 122(50,2%) – мужчины и 121 (49,8%) – женщины, находившихся в Севанской психиатрической больнице, которая, являясь лечебным учреждением, в основном осуществляет уход за хронически больными. Критериями включения в материал исследования являлись: манифестные прогредиентные формы шизофрении, обнаруживающие стойкие признаки неблагоприятного течения процесса; сформировавшееся стойкое резидуальное состояние с длительностью не менее 1 года до момента обследования, соответствующее критериям резидуальной шизофрении по МКБ-10 (F20.5). Критериями исключения стали: неблагоприятно протекающие неманифестные формы шизофрении; малопрогредиентные формы шизофрении.

Методы исследования. Клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и психометрический.

Для клинического исследования нами была разработана анкета, включающая социально-демографические, анамнестические и клинические параметры, отражающие в том числе актуальное психическое состояние, а также социально-трудовую и культурно-реабилитацион-ную вовлеченность больных. Данные дополнялись сведениями, полученными от медицинского персонала, врачей и некоторых посещавших больных родственников.

Для оценки выявленных в ходе клинико-психопатологического обследования качественных признаков позитивных и негативных психопатологических расстройств в количественном отношении вся группа больных исследовалась также психометрическим методом. Исполь-зовалась шкала позитивных и негативных синдромов шизофрении (PANSS). 

Больные исследовались в два этапа. На первом этапе все больные обследовались клинически – клинико-психопатологическим и психометрическим методами. На втором клинико-катамнестическом этапе исследования, осуществлялась ретроспективная реконструкция всей предшествующей истории болезни каждого больного. Для восстановления всей истории болезни использовались архивные материалы психиатрических клиник. Статистическая обработка материала осуществлялась программой Биостат.

Для определения структуры и частоты распространения явлений были получены экстенсив-ные и интенсивные показатели, с выделением их ошибки. При сравнении показателей определялась достоверность относительных величин. Для установления связей между явле-ниями вычислялся критерий соответствия.

Результаты и обсуждение

Возраст больных с типом исхода с редуцированными продуктивными расстройствами на момент осмотра составлял от 28 до 72 лет, в среднем 47,6±9,2. Возраст начала шизофреничес-кого процесса составлял от 15 до 40 лет, в среднем 23,2±5,2. Длительность болезни на момент обследования от 11 до 55 лет, в среднем 24,5±8,6. Возраст инициального этапа от 15 до 40 лет, в среднем 23,2±5,2. Возраст появления манифестного психоза составлял от 15 до 45 лет, в среднем 24,2±5,4. Возраст появления негативных расстройств составлял от 15 до 49 лет, в среднем 29,1±6,7. Время появления негативных расстройств от начала болезни от 1 года до 15 лет, в среднем 5,7±4,1. Возраст начала стабилизации процесса от 22 до 60 лет, в среднем 39,9±8. Время стабилизации процесса от начала болезни от 3 до 35 лет, в среднем 16,4±6,8. Длительность дефектной стадии болезни на момент катамнеза от 4 до 42 лет, в среднем 18,5±8,5. Длительность стабилизированной стадии болезни на момент катамнеза от 1 года до 32 лет, в среднем 7,7±6,2. Количество перенесенных госпитализаций от 1 до 24, в среднем 6,9±4,4. Длительность последнего пребывания в стационаре от 1 до 36 лет, в среднем 6,8±6,0. 

Помимо определения частоты формирования исходных типов неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении, нами была сделана попытка понять, существует ли зависимость между выделенными отдельными типами исходных резидуальных состояний и разнообразными гипотетическими факторами, имеющими клинический смысл. Проверялись возможные взаимоотношения между клиническим исходом манифестных прогредиентных форм шизофрении и различными факторами, отражающими как социально-демографические, социально-психологические, индивидуально-психологические, так и клинические (предболезненные, болезненные как общебиологические, так и собственно клинико-психопатологические) параметры.

В ходе исследования было обнаружено, что при неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных формах шизофрении могут формироваться как различные типы исходных резидуальных состояний, так и исход в клиническое выздоровление. Частота формирования психотических резидуальных состояний составляла 9,5%±1,9, резидуальных состояний с редуцированными позитивными расстройствами – 35,8%±3,1, дефицитарных резидуальных состояний – 42,0%±3,2, а исхода в клиническое выздоровление – 12,8%±2,1.

В настоящем сообщении будут рассматриваться условия формирования резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами при манифестных прогреди-ентных формах шизофрении. 

Итак, в ходе настоящего исследования были выявлены определенные закономерности в формировании резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами при манифестных прогредиентных формах шизофрении, которые отражали значимость предрасполагающего влияния на выделенный тип исхода.

При рассмотрении социально-демографических характеристик больных с манифестными прогредиентными формами шизофрении были выявлены определенные закономерности. Если обратиться к полу больных, необходимо отметить, что тип резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами почти одинаково часто формируется как у мужчин, так и у женщин (52,9%±5,4; 47,1%±5,4; P>0,05).

При рассмотрении социального положения было выявлено, что тип резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами чаще формировался у в прошлом неработавших (54,0%±5,3), по сравнению с работавшими больными (46,0%±5,3), P

Если обратиться к семейному положению, то нужно отметить, что при типе резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами не было выявлено достоверной разницы между показателями больных с отсутствием и наличием сформировавшейся семьи (соответственно 54,0%±5,3; 46,0%±5,3; P>0,05).

При исследовании фактора наличия или отсутствия детей было выявлено, что резидуальный тип с редуцированными продуктивными расстройствами чаще формировался у больных с отсутствием детей (64,4%±5,1), по сравнению с больными с наличием (35,6%±5,1), P

При исследовании уровня образования больных было обнаружено, что резидуальный тип с редуцированными продуктивными расстройствами часто формировался у больных со средним образованием (46,0%±5,3), по сравнению с больными со среднетехническим (19,5%±4,3), неполным средним (13,8%±3,7), высшим (12,6%±3,5) и неполным высшим (8,0%±2,9) уровнем образования. Разница между показателями статистически достоверна (P<0,05).

При рассмотрении индивидуально-психологических характеристик, т.е. преморбидных особенностей личности больных шизофренией выяснилось, что при типе резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами на первом месте по частоте встречаемости оказались больные с преморбидными особенностями личности, соответству-ющими сенситивным шизоидам, на втором – гипертимным личностям, на третьем – экспансивным шизоидам (соответственно 20,7%±4,3; 19,5%±4,3; 12,6%±3,6). 

При исследовании общемедицинских (биологических) факторов не было выявлено связи между перенесенными инфекционными, соматическими, неврологическими болезнями, оперативными вмешательствами с типом резидуального состояния с редуцированными про-дуктивными расстройствами при манифестных прогредиентных формах шизофрении.

При рассмотрении фактора наличия или отсутствия употребления больными алкоголя было обнаружено, что у больных с типом резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами чаще встречались больные с отсутствием употребления алко-голя, по сравнению с больными с наличием (соответственно 63,2%±5,2 и 36,8%±5,2; P<0,0001).

Не было выявлено связи между употреблением наркотических средств, табака, а также нали-чием в анамнезе производственных вредностей и психических травм с типом резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами при неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных формах шизофрении.

При исследовании у больных женщин с типом резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами фактора наличия или отсутствия беременности и родов достоверной разницы между показателями беременности не было выявлено (53,7%±7,8 и 46,3%±7,8; P>0,05), а при исследовании родов выяснилось, что тип резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами чаще формируется у больных с отсутствием родов (соответственно 61,0%±7,6 и 39,0%±7,6; P<0,01).

Переходя к рассмотрению собственно клинических параметров, отражающих различные временные, структурно-динамические данные шизофренического процесса следует отметить, что были выявлены следующие закономерности. 

При рассмотрении возраста начала шизофренического процесса выяснилось, что тип резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами чаще формиру-ется у больных с возрастом начала болезни от 20-24 лет (34,5%±5,1), по сравнению с больными с началом процесса в возрасте от 15-19 лет (26,4±4,7) и от 25-29 лет (25,3±4,7), P<0,05.

При исследовании фактора наличия или отсутствия инициального этапа шизофреничекого процесса выяснилось, что тип резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами чаще встечался у больных с отсутствием инициального этапа болезни, по сравнению с группой с наличием такового (соответственно 56,3%±5,3 и 43,7±5,3; P<0,05).

При изучении возраста начала инициального периода болезни оказалось, что тип резидуаль-ного состояния с редуцированными продуктивными расстройствами чаще встречался у больных, возраст начала инициального этапа болезни которых приходился на период от 15 до 24 лет (65,8%±7,7), по сравнению с больными от 25 до 34 лет (34,2%±7,7), P<0,01.

Не было выявлено связи между возрастом начала манифестного психоза, временем стаби-лизации процесса от начала болезни и типом резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами при манифестных прогредиентных форм шизофрении.

Что касается клинической характеристики имеющегося инициального этапа болезни, то тип резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами чаще формиро-вался у больных с психопатоподобной картиной инициального периода (34,2%±7,7) и с негативными расстройствами (26,3%±6,3), по сравнению с больными с неврозоподобным (15,8%±3,5), аффективным (13,2%±5,5), паранойяльным (10,5%±4,2) инициальным периодом, P<0,01.

При рассмотрении клинической характеристики манифестного психоза выяснилось, что тип резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами чаще встречался у больных с параноидным типом манифестного психоза (55,2%±5,3), по сравнению с больными с галлюцинаторно-параноидным манифестом (33,3%±5,1), P<0,01.

Что касается возраста появления негативных расстройств, то было обнаружено, что рези-дуальный тип с редуцированными продуктивными расстройствами наиболее часто формируется у больных, возраст появления негативных расстройств которых находился в периоде от 25 до 34 лет (49,4%±5,4), по сравнению с больными, находившимися в возрастном периоде от 15 до 24 лет (28,4%±4,9), и больными в возрастном периоде от 35 до 44 лет (20,7%±4,3), P<0,05.

При исследовании времени формирования негативных расстройств от начала болезни оказалось, что тип резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройства-ми чаще формируется у больных, время появления негативных расстройств которых приходится на период до 5 лет (54,0%±5,3), по сравнению с больными, негативные расстройства которых возникали в интервале от 6 до 10 лет (31,0%±4,9), от 11 до 15 лет (12,6%±3,6) от начала шизофренического процесса; P<0,05.

Что касается возраста стабилизации процесса, то выяснилось, что тип резидуального состо-яния с редуцированными продуктивными расстройствами чаще формировался у больных, возраст стабилизации процесса которых приходился на период от 35 до 44 лет.

При исследовании типа течения манифестных прогредиентных форм шизофрении было выявлено, что тип резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами формируется почти одинаково часто как при непрерывном, так и при приступообразно-прогредиентном типе течения болезни (соответственно 51,7%±5,4; 48,3%±5,4; P>0,05), а при исследовании степени прогредиентности процесса, выяснилось, что тип резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами чаще формируется у больных с приступообразно-прогредиентным течением (48,3%±5,3), по сравнению с больными с непреры-вным течением со средней прогредиентностью (20,7%±4,3) и больными с непрерывным быстрым течением шизофренического процесса (31,0%±4,9), P

При изучении типов приступов на протяжении всего периода болезни выяснилось, что тип резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами чаще формиро-вался у больных с повторяющимися галлюцинаторно-параноидными приступами, по сравнению с больными с параноидными проявлениями приступов (46,0%±5,3 против 35,6%±5,1; P<0,05).

При рассмотрении связи психического дефекта с типом исхода манифестных прогредиентных форм шизофрении выяснилось, что среди больных с типом резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами чаще встречались больные с псевдоорганическим дефектом (62,1%±5,2), по сравнению с группой больных с психопатоподоб-ным (19,5%±4,3) и сочетанным дефектом (18,4%±4,2), P<0,01.

Таким образом, в ходе исследования было обнаружено, что из социально-демографических факторов, участвующих в формировании типа резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами, можно выделить средний уровень образования, отсутствие работы, отсутствие детей; из индивидуально-психологических характеристик можно отметить преморбидные особенности, свойственные гипертимным личностям, сенситивным и экспансивным шизоидам; из общемедицинских (биологических) факторов–отсутствие у женщин в течение жизни родов, отсутствие употребления алкоголя; из собственно клинических параметров – начало шизофренического процесса с 20-24 лет, отсутствие инициального этапа болезни, возраст инициального этапа болезни 15-24 года, психопатоподобный инициальный период, параноидный манифестный психоз, время появления негативных расстройств от начала болезни в периоде до 5 лет, возраст стабилизации процесса от 35 до 44 лет, повторяющиеся гал-люцинаторно-параноидные приступы на протяжении всего периода процесса, псевдооргани-ческий психический дефект.

Литература

1. Амбрумова А.Г. Течение шизофрении по данным отдаленного катамнеза. М., 1962,218 с.
2. Вроно М.С. Конечные состояния шизофрении с речевой бессвязностью. Автореф. дис... канд. мед. наук. М., 1956, 16 с.
3. Ганноха Ю.Н. О шизофреническом дефекте и его динамике. Цит. по Юдину. Шизофрения как первичный дефект-психоз. Труды ЦИП МЗ РСФСР. М., 1941, т. 2, с. 48-56.
4. Дворин Д.В. Клиника непрерывно протекающей параноидной шизофрении в свете отдаленных катамнезов в старости. Дис... канд. мед. наук, М., 1978, 172 с.
5. Дружинина Т.А., Концевой В.А., Медведев А.В., Молчанова Е.К. Значение метода длительного катамнеза для понимания некоторых аспектов проблемы эндогенных психозов. Седьмой Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. Тезисы докладов 26-30 мая 1981, т. 1, М., 1981, с. 41-43.
6. Жариков Н.М. Клиника ремиссий шизофрении в отдаленном периоде заболевания. Автореф. дис... докт. мед. наук. М., 1961, 32 с.
7. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. Л., 1964, 214 с.
8. Левит В.Г. Материалы к катамнезу простой формы шизофрении. Журн. невропатол. и психиатр., 1965, в. 1, с 88. 
9. Левит В.Г. О конечных состояниях при простой шизофрении. Журн. невропатол. и психиатр., 1969, 12, с. 1848-1852.
10. Медведев А.В. О состоянии глубокого дефекта на отдаленных стадиях неблагоприятно протекающей шизофрении. Журн. Невропатол. и психиатр., 1984, 5, с. 712-719.
11. Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М.: Медгиз. 1963, 198 с.
12. Морозов В.С., Тарасов Ю.К. Некоторые типы спонтанных ремиссий при шизофрении. Журн. невропатол. и психиатр., 1951, т. 20, в. 4, с. 44.
13. Новиков В.Н. О некоторых вариантах стабилизации процесса на отдаленных этапах злокачественной шизофрении. Журн. невропатол. и психиатр., 1981, в. 5, с. 720-725.
14. Фаворина В.Н. К вопросу о поздних ремиссиях при шизофрении. Сообщение V. Журн. невропатол. и психиатр., 1965, 1, с. 81-87.
15. Цуцульковская М.Я., Абрамова Л.И. Разновидности течения и критерии прогноза при параноидной шизофрении, начавшейся в подростковом и юношеском возрасте, по данным отдаленного катамнеза. Журн. невропатол. и психиатр., 1981, в. 1, с. 89-98.
16. Цуцульковская М.Я., Абрамова Л.И., Шахматова И.В., Шапиро Ю.А., Элиава В.Н. Конечные состояния юношеской злокачественной шизофрении (клинико-патогенетические корреляции). Журн. невропатол. и психиатр., 1982, 7, с. 117-126.
17. Штернберг Э.Я., Дружинина Т.А., Концевой В.А., Молчанова Е.К. Закономерности клинических проявлений и течения шизофрении в свете отдаленных катамнезов в старости. В кн.: Материалы 6-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М., 1975, т. 3, с. 144-148.
18. Эдельштейн А.О. Исходные состояния шизофрении. М.,1938, 115 с.
19. Kraepelin E. Psychiatrie, 1913, Bd.3, S. 871.
20. Leonhard K. Die defektschizophrenen Krankheitsbilder. Leipzig, 1936. 134 S.
21. Mayer-Gross W. Uber die Stellungnahme zur abgelaufenen akuten Psychoche. Z. Neur. Psych., 1920, 60, S. 231-253.
22. Schneider C. Die Psychologie der Schizophrenen. 1930, S. 301.

Вопросы, ответы, комментарии