Периодическая болезнь имеет определен­ную этническую предрасположенность; пре­иму­ществен­но ею болеют представители на­род­ностей и этнических групп, предки кото­рых жили в бассейне Средиземного моря (евреи, армяне, арабы) [2,3,7].

Этиопатогенез периодической болезни до сих пор полностью не раскрыт. Каждая из существующих концепций (генетическая, эн­зи­мопати­ческая, иммунологическая, эндо­крин­ная, диэнцефальная) объясняет только часть клинико-лабораторных данных периоди­ческой болезни [1,4,5,12].

Поражение почек при периодической бо­лез­ни, которое наблюдается в 23-33% случаев, резко ухудшает прогноз заболевания. Основ­ной формой почечного поражения (95,9%) явля­ется амилоидоз, хотя очень редко (0,5%) возможны поражения по типу диффузного нефрита [4,8,14].

Амилоидоз чаще возникает в молодом возрасте (до 30-40 лет). Строгой взаимосвязи между продолжительностью заболевания и развитием амилоидоза нет, хотя обычно последний возникает вслед за более или менее длительным периодом болезни, но изредка может предшествовать приступам (II фенотип заболевания). Не наблюдается строгой зависи­мос­ти между частотой и тяжестью пароксиз­мов, клиническими формами периодической болезни и развитием нефропатии [9,10,13].

Механизм и причины столь частого разви­тия амилоидоза при периодической болезни представляют большой интерес и окончательно не выяснены. Как и сама периодическая бо­лезнь, амилоидоз при ней является генети­чески обусловленной патологией и относится к группе наследственного (генетического) ами­ло­идоза, особенности патогенеза которого не отличаются от патогенеза вторичного амилоидоза [1–3,7].

Исходя из этого обсуждаются некоторые проблемы амилоидоза. В основе амилоидоза лежат сложные изменения белково-углевод­ного обмена, приводящие к образованию и выпа­данию в тканях особой субстанции, вызыва­ющей в конечном итоге нарушение функ­ций органов. К настоящему времени выяс­нено, что амилоид представляет собой слож­ный гликопротеид, в котором фибрил­лярные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. Образование амилоидного вещества происходит вне клеток, в тесной связи с волокнами соединительной ткани – рети­кулярными и коллагеновыми. В зави­си­мости от отношения амилоида к фибрил­лярным структурам соединительной ткани вы­дел­яют два типа амилоидоза – периретикуляр­ный и периколлагеновый [6,9,11,15].

При периодической болезни наблюдается периретикулярное отложение амилоида и чаще поражаются почки, селезенка, кишечный тракт.

В почках развивается типичная картина амилоидного нефроза. Гломерулярный ап­па­рат при периодической болезни поражается амилоидозом диффузно: почти все гломерулы амилоидно перерождены. Большой интерес представляют гистоморфологические и электрон­номикроскопические исследования биопсионного материала почек у больных периодической болезнью еще до поражения почек амилоидозом.

Многие исследования показали, что часто до развития амилоидоза при периодической болезни выявляется картина мембранозного поражения капил­ляров клубочков, сходная с начальными мор­фо­логи­ческими изменениями при диффузных гломерулонефритах. Означенные изменения у большинства больных без мочевого синдрома и в предамилоидной стадии дают основание предполагать, что аутоиммунное повреждение базальных мембран клубочков почек указы­вает на аутоаллергизацию при периодической болезни. Видимо, этим и объясняются нередко возникающие при периодической болезни пароксизмальная микро- и макрогематурия и небольшая протеинурия еще задолго до разви­тия амилоидоза почек, а спазм сосудов почек возникает вторично.

Клинические проявления амилоидоза раз­но­образны и зависят от локализации амило­идных отложений, степени их распространен­ности в органах, наличия сопутствующих ос­лож­нений. Особенно развернутой клиническая кар­тина становится при поражении почек – наиболее частой локализации амилоида. Пос­те­пен­ное распространение амилоидных отло­жений и все большее вовлечение в процесс сосудистой стенки обуславливают развитие ведущих симптомов амилоидоза почек – нарастающей протеинурии с возникновением нефротического синдрома, постепенного сни­жения почечного кровотока, уменьшения клу­бочковой фильтрации и появления азотемии.

Клиническое течение амилоидного нефроза при периодической болезни можно разделить на 3 стадии.

Первая стадия – протеинурическая. Она не всегда проявляется постоянной протеинурией, нередко наблюдается полное прекращение ее на месяцы, поэтому первую стадию можно разделить на две фазы: преходящую про­те­инурию и стойкую.

Вторая стадия – нефротическая. Про­дол­жи­тель­ная потеря белка почками, а также ряд дру­гих факторов (усиленный катаболизм бел­ков, усиленное выведение белков через желу­дочно-кишечный тракт и др.) приводят к развитию гипопротеинемии с гипоальбуми­не­мией и связанного с ними отечного синдрома. Одновременно с гипопротеинемией разви­ва­ется диспротеинемия и гиперлипидемия. Такое сочетание массивной протеинурии, ги­по­про­теинемии, диспротеинемии, гиперлипи­де­мии и отеков, составляющее классический нефротический синдром, является весьма характерным для второй стадии амилоидного нефроза. Однако в некоторых случаях наблю­дается быстрое и бурное развитие нефротичес­кого синдрома, которое имеет обычно злока­чествен­ное течение.

Третья стадия – терминальная. Обычно кли­ни­чески почечная недостаточность при амилоидозе не отличается от хронической почечной недостаточности другой этиологии – медленно развивающаяся азотемия со всеми известными ее симптомами, но часто с боль­шой протеинурией, даже с нефротическим синдромом. Одновременно, в связи с гене­ра­ли­зован­ным амилоидозом, могут возникнуть признаки поражения надпочечников (гипо­то­ния), кишечника (синдромы малабсорбции и мальдигестии с упорной диареей).

В среднем продолжительность жизни боль­ных периодической болезнью (без проведения лечения колхицином) с момента развития кли­нических проявлений амилоидоза почек составляет 5–6 лет.

В заключение приведем несколько при­меров.

Случай 1. Больной Т., 32 года, армянин. Поступил в клинику по направлению районной больницы с диагнозом: хронический гло­меруло­нефрит, нефротическая форма.

При поступлении жалобы на уменьшение количества мочи, выраженные отеки туло­вища.

Считает себя больным в течение двух не­дель, когда стал отмечать появление отеков, которые стали быстро распространяться. При лабораторном обследовании была выявлена высокая протеинурия и больной направлен в клинику для обследования и лечения.

Наследственность отягощена – дядя по материнской линии страдает периодической болезнью.

Состояние средней тяжести. Незначи­тель­ная бледность кожных покровов. Выра­жен­ные отеки туловища. Периферические лимфа­ти­чес­кие узлы не увеличены.

Пульс 78 в минуту, ритмичный, нормаль­ного качества. Границы относительной сердеч­ной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумов нет. АД – 110/70 мм рт. ст. Перкуторно в нижних отделах легких укорочение перкуторного звука. Там же, на­чиная с VI ребра вниз, резко ослабленное вези­кулярное дыхание. Живот мягкий, без­болезненный. Незначительный асцит. Печень увеличена на 1 см, край ровный, без­болез­нен­ный. Селезенка не увеличена. Почки не паль­пиру­ются. Поколачивание по пояснице без­болезнен­но.

Анализ крови: Нв – 126 г/л, лейк. – 7600, СОЭ – 48 мм/ч.

Анализ мочи: белок – 6,3 г/л, лейк. – 6–8 в п/зр., эрит. – 1–2 в п/зр.

Проба Зимницкого: 1006-1020.

Общий белок: 55 г/л, А/Г=0,9.

Холестерин: 260 мг%.

Креатинин сыворотки: 84 мкмоль/л.

УЗИ: почки в размерах не изменены, диф­фузные изменения паренхимы.

Итак, при клиническом обследовании была выявлена картина нефротического синдрома, и проводилась дифференциальная диагнос­тика между диффузным нефритом и амило­идо­зом почек. Тщательный расспрос о наличии приступов периодической болезни, отсутствие характерного для периодической болезни вне­зап­ного появления нефроти­чес­кого синдрома, отрицательный ответ на нали­чие амилоида в слизистой прямой кишки – не подтверж­дали диагноза периодической болезни, ослож­нен­ной амилоидозом. Но, учитывая отягощен­ный наследственный анамнез, решено было произвести биопсию почки, в результате чего было выявлено амилоидное поражение.

Таким образом, была диагностирована периодическая болезнь, II фенотип, осложнен­ная амилоидозом почек.

Только через год после возникновения нефротического синдрома, на фоне терапии кол­хицином, у больного появились типичные приступы периодической болезни.

Случай 2. Больной Р., 32 года, армянин, поступил в клинику по направлению участко­вой больницы с диагнозом: периодическая болезнь, смешанная форма. Амилоидоз вну­трен­них органов с преимущественным пора­жением почек. Хроническая почечная не­доста­точность II–III ст.

При поступлении жалобы на выраженный зуд кожных покровов, тошноту, рвоту, го­лов­ную боль в затылочной области, боли за гру­диной, судорожные подергивания мышц ко­нечнос­тей.

С детских лет отмечает приступы болей по всему животу с повышением температуры до 38 градусов, которые через 2-3 дня самосто­ятельно проходят. Через несколько лет стал отме­чать во время приступа и сильные боли в грудной клетке. Вне приступа чувствовал себя практически здоровым. Неоднократно на­хо­дился на стационарном лечении с диагнозом: периодическая болезнь. Четыре года назад впервые была выявлена протеинурия, в даль­нейшем развился нефротический синдром. Последние два года азотемия и приступы пе­рио­дической болезни полностью прекратились. Настоящее ухудшение состояния связывает с переохлаждением.

Состояние тяжелое. Выраженная блед­ность и сухость кожных покровов со следами рас­чесов, резко пониженного питания. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Сознание сопорозное.

Пульс 60 в минуту, прерывается единич­ными экстрасистолами. Границы относитель­ной сердечной тупости расширены влево за счет левого желудочка. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. В области грудины грубый шум трения перикарда. АД – 170/120 мм рт. ст. Дыхание шумное, глубокое. В нижних отделах легких шум трения плевры. Язык сухой. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Печень увеличена на 1 см, край ровный, слегка болезненный. Селезенка и почки не пальпируются. Диурез 800 мл/сутки.

Анализ крови: Нв – 64 г/л, лейк. – 8800, СОЭ – 50 мм/ч.

Анализ мочи: белок – 1,8 г/л, лейк. – 8–10 в п/зр., эрит. – 4–5 в п/зр.,

цилиндры воско­вид­ные – 3–4 в п/зр.

Креатинин сыворотки: 1100 мкмоль/л.

Клубочковая фильтрация: 3,4 мл/мин.

Калий сыворотки: 6,9 ммоль/л

рН крови: 7,24.

Общий белок: 48 г/л, А/Г=0,7.

От предложенного программного гемоди­али­за родственники больного категорически отка­зались и несмотря на проводимую дезин­токси­кационную терапию наступила смерть больного от нарастающей уремии.

Клинический диагноз: Периодическая бо­лезнь, смешанная форма. Амилоидоз внутрен­них органов с преимущественным поражением почек. Хроническая почечная недостаточ­ность, терминальная стадия.

На вскрытии было выявлено поражение почек по типу диффузного нефрита.

Интерес данного случая заключается в том, что он опровергает данные некоторых авто­ров, утверждающих, что амилоидоз – единст­вен­ная патология почек при периодической болезни.

Случай 3. Больная Ж., 17 лет, поступила в клинику по направлению районной больницы с диагнозом: системная красная волчанка (СКВ).

При поступлении жалобы на отеки туло­вища, незначительную слабость.

Считает себя больной в течение месяца, когда внезапно, без видимой причины появи­лись отеки ног, которые стали прогрессивно нарастать. Была госпитализирована в район­ную больницу, где выявлена высокая проте­ину­рия, эритематозные высыпания на щеках, что было расценено как проявления СКВ, и больная была направлена в клинику.

В прошлом практически здорова. От­я­го­щен­ную наследственность отрицает. Замужем три месяца. Последние два месяца наблюда­лось нарушение менструального цикла.

При объективном обследовании признаки общего недоразвития, пониженного питания. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Выраженные отеки поясницы, ног.

Пульс 80 в минуту, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. I тон на верхушке приглушен, шумов нет. АД – 100/60 мм рт. ст. Дыхание вези­кулярное, хрипов нет. Живот мягкий, без­бо­лезнен­ный. Печень увеличена на 1 см, край ровный безболезненный, слегка уплотнен. Паль­пируется край селезенки. Почки не пальпируются. Диурез 1200 мл/сут.

Анализ крови: Нв – 98 г/л, лейк. – 9200, СОЭ – 64 мм/ч.

Анализ мочи: белок – 4,12 г/л, лейк; – 4–6 в п/зр., эрит. – 2–3 в п/зр.,

цилиндры гиалиновые – 2–3 в п/зр.

Проба Зимницкого: 1004-1019.

Креатинин сыворотки: 76 мкмоль/л.

Общий белок: 58 г/л, А/Г =1,2.

Холестерин сыворотки: 258 мг%.

Уже эти предварительные данные поз­во­ли­ли усомниться в диагнозе СКВ: общее не­дора­звитие, отсутствие лейкопении и лимфопении, нехарактерная для СКВ гиперхолесте­ри­не­мия. Дальнейшее обследование – отсутствие LE клеток и тромбоцитопении исключило СКВ. Для уточнения характера нефротичес­кого синдрома была произведена биопсия слизистой прямой кишки и выявлено наличие амилоидоза. В дальнейшем при расспросе родителей больной было выяснено, что с детских лет у больной наблюдались приступы болей в животе с повышением температуры, по поводу чего даже обследовалась стаци­онарно и была диагностирована периоди­ческая болезнь, но это тщательно скрывалось, чтобы не разрушить семейную жизнь.

Подобное сознательное искажение анам­неза или сокрытие отдельных фактов нами наблюдается довольно часто, и поэтому при несоответствии анамнестических и клинико-лабораторных данных необходим тщательный расспрос родственников больных.

Случай 4. Больная И., 25 лет, армянка, посту­пила в клинику по направлению район­ной больницы с диагнозом: периодическая бо­лезнь, абдоминальная форма. Амилоидоз вну­трен­них органов с преимущественным пора­жением почек. Инфекционно-аллергический полиартрит. Острая почечная недостаточ­ность.

При поступлении жалобы на малый диурез (около 500 мл/сут.), выраженную слабость, головокружение, тошноту, рвоту, повышение температуры до 38 градусов, боли по всему животу, особенно в нижних отделах, в области бедер, выраженные отеки туловища.

Больная с детских лет страдает абдо­ми­наль­ной формой периодической болезни, по поводу чего нерегулярно принимала колхи­цин. Последние два года выявлена проте­ину­рия, в последний год появились отеки ног, которые стали распространяться на туловище. Принимала самостоятельно мочегонные пре­па­раты с временным эффектом. Последние два месяца отеки вновь увеличились, рас­прос­тра­нились на туловище, но поводом к госпи­та­ли­зации послужило появление сильных болей в коленных и голеностопных суставах.

Подоб­ную артралгию в больнице оценили как инфекционно-аллергический полиартрит, но проводимая терапия анальгетиками, несте­роид­ными противовоспалительными препара­тами оказалась неэффективной, в виду чего на фоне нефротического синдрома была назна­чена кортикостероидная терапия (предниз­олон 40 мг/сут.). Через неделю после начала преднизолонотерапии у больной внезапно появляется рвота, сильнейшие боли внизу живота и в бедрах с гиперемией и ги­пер­естезией в этих местах, повышение темпе­ратуры, падение артериального давления и снижение диуреза. Данное состояние было расценено как проявление острой почечной недостаточности, и больная направлена в клинику.

При поступлении состояние тяжелое. Тем­пе­ратура 37,8 градусов. Бледность кожных покровов, на коже гипогастрия и передне-внутренних поверхностях бедер эритема без четкой границы с нормальной кожей. При­касание к коже в области эритемы резко бо­лезнен­но, в этих же участках кожа на ощупь гор­ячая. Выраженные отеки лица, ног, по­ясни­цы. Периферические лимфатические уз­лы не увеличены. Суставы без деформации, нез­на­чительная болезненность при движениях в голеностопных и коленных суставах.

Пульс 108 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Границы относительной сердеч­ной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумов нет. АД – 90/60 мм рт. ст. В нижних отделах легких перкуторно укоро­чение легочного звука, там же ослабленное вези­кулярное дыхание. Язык суховат. Асцит. Живот болезненный лишь в нижних отделах, в месте эритемы. Печень, селезенку и почки про­паль­пировать не удается. Диурез 600 мл/сут., макрогематурии нет.

Анализ крови: Нв – 120 г/л, лейк. – 10300, СОЭ – 72 мм/ч.

Анализ мочи: белок – 8,5 г/л, лейк. – 7–10 в п/зр., эрит. – 1–2 в п/зр.

Креатинин сыворотки: 120 мкмоль/л.

Бесспорно, больная страдает периоди­чес­кой болезнью, осложненной амилоидозом по­чек. Также ясно, что суставные боли обуслов­лены суставным синдромом, столь харак­тер­ным для больных периодической болезнью, осо­бенно в случаях с амилоидозом почек (60–80%).

Главный вопрос, на который предстояло ответить и как можно быстрее – чем обуслов­лено резкое ухудшение состояния больной? В данном случае к такому ургентному состо­янию могли привести нефротический криз и криз локальной внутрисосудистой коагуляции. Нефротический криз часто осложняет течение нефротического синдрома, а криз локальной внутрисосудистой коагуляции (ДВС-синдром) также часто встречается при нефротическом синдроме, особенно на фоне кортикостероид­ной и цитостатической терапии.

Нефротический криз – внезапное развитие перитонитоподобных симптомов с повыш­ен­ием температуры тела и рожеподобными кож­ными изменениями, резко ухудшающими состо­яние больных, с выраженным нефроти­чес­ким синдромом. Патогенез нефротического криза по-видимому связан с накоплением в крови и отечных жидкостях вазоактивных веществ, вызывающих вазодилатацию, что усиливает сосудистую проницаемость и ведет к прогрессированию гиперволемии. При уменьшении объема циркулирующей крови менее 55% от нормы может развиться картина гиповолемического (нефротического) шока, проявляющегося артериальной гипотонией и неконтролируемым коллапсом.

Первые приз­наки нефротического криза – анорексия, тош­но­та, рвота, вскоре после них или одно­временно появляются абдоминальные боли и кожные мигрирующие рожеподобные эритемы с повышением температуры, затем могут развиться гиповолемический шок и коллапс. Абдоминальные боли не имеют определенной локализации, сопровождаются симптомами раздражения брюшины, лейкоцитозом. Мигрирующие рожеподобные эритемы возни­кают на коже живота, грудной клетки, по передней поверхности бедер. Кожа в области эритемы бледно-розового цвета, горячая на ощупь, с явлениями гиперестезии, без резкой границы с нормальной кожей. Пятна эритемы могут самостоятельно быстро исчезать в одном месте и возникать в другом.

Итак, возвращаясь к данному случаю, исключив криз локальной внутрисосудистой коагуляции (тромбоциты, время свертывания крови, ПДФ, антитромбин III), мы оста­но­вились на нефротическом кризе. Проведенная соответствующая терапия дала положитель­ный эффект.

Литература

1. Айвазян А.А. Периодическая болезнь. Ереван, 1982.
2. Арутюнян В.М. Этнические и генетические факторы, обменно-дистрофические и клини­ко-функциональные нарушения в патогенезе периодической болезни. Ереван, 2004, 344 с.
3. Арутюнян В.М., Акопян Г.С. Периодическая болезнь (этиопатогенетические и клинические аспекты). М.: Мед. информ. агентство, 2000, 304 с.
4. Арутюнян В.М., Багдасарян А.С. Ошибки диагностики поражений почек при забо­леваниях внутренних органов. Ереван: Айастан, 1996, 210 с.
5. Арутюнян В.М., Еганян Г.А. Иммуно­ком­пе­тент­ная система при амилоидозе и не­которых эндокринных нарушениях. Ереван, 1986.
6. Арутюнян В.М., Еганян Г.А. Гастроэнтеро­ло­ги­ческие аспекты периодической болезни. Ереван, 1994.
7. Виноградова О.М. Периодическая болезнь. М., 1973.
8. Кутырина И.М., Рогов В.А., Зверев К.В. Тер. архив. 1991, N6, с.26–30.
9. Неверов Н.И., Никитина Е.А. Тер. архив. 1992, N6, с.16–18.
10. Серов В.В., Варшавский В.А. Морфология гломерулонефрита. В кн.: Нефрология. / Под ред. И.Е.Тареевой. М.: Медицина, 1995, т.2, с.28–49.
11. Шишкин А.Н., Шулутко Б.И., Будай О.П., Колмакова Е.В. Клин. мед. 1990, N6, с.58–61.
12. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. СПб., 1995.
13. Bernand D.B. Ibid, 1988, Vol.3, p.1184-1202.
14. Keane W.F., Kasiske B.L., O'Donnel M.P. Amer. J. Nephrol.,1988, Vol.8, p.261-271.
15. Shapiro M.D., Nicholls K.M., Groves B.M., Schrier R.W. Amer. Kidney Dis., 1986, Vol. 8, N2, p. 81-87.