Оценка результатов ортопедической реабилитации пациентов с различными формами адентии с применением стоматологических имплантатов

Ключевые слова: имплантация, остеоинтеграция, пластинчатый и винтовой имплантаты, альвеолярный отросток, адентия.

Проблема реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов представляет одну из актуальных задач современной стоматологии. Эффективность традиционных ортопедических методов лечения остается на недостаточно высоком уровне. Альтернативным и перспективным решением данной задачи является применение дентальной имплантации, отвечающей возрастающим функциональным и эстетическим требованиям. Несмотря на достигнутые в дентальной имплантологии успехи, актуальными остаются проблемы снижения частоты осложнений после операции имплантации и увеличения сроков функционирования дентального имплантата.

Успех имплантации зависит от многих факторов, среди которых важное место занимают комплексная диагностика и предоперационное планирование имплантации. Так как стоматологическая имплантация проводится не по жизненным показаниям, сопоставлять отрицательное влияние операции на общее здоровье пациента с ожидаемым эффектом необходимо с максимальной точностью. Очевидно, что при составлении плана лечения с использованием имплантатов необходимо учитывать определенную степень риска. Оценка степени риска и обоснованная фактами стратегия лечения – необходимые процедуры при планировании дентальной имплантации. При обследовании пациентов для дентальной имплантации необходим тщательный сбор анамнеза (медицинского, стоматологического) [1].

Дентальная имплантация чаще всего показана пациентам с хорошим общим состоянием здоровья, устойчивой психикой и хорошими навыками поддержки соответствующей гигиены полости рта. В амбулаторной карте пациента, кроме оценки общего стоматологического статуса, необходимо отразить факторы риска, которые могут повлиять на прогноз будущей имплантации. Это общие стоматологические, эстетические и биомеханические факторы. Целесообразно также сразу определить категорию прогноза: хороший или удовлетворительный, и поставить об этом в известность пациента. Необходимо обсудить пожелания пациента относительно эстетических и функциональных качеств протеза с целью оценки их реальности. Пациент должен быть ознакомлен с планом лечения и дать согласие на имплантацию с подписанием протокола. Тщательный общемедицинский и стоматологический анамнез пациента, обследование твердых и мягких тканей полости рта, клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование дают ценную информацию для подготовки плана лечения и конкретизации последовательности его этапов.

Для успешного проведения лечения с применением дентальных имплантатов необходимо тщательное соблюдение протокола лечения:

• обследование пациента;
• диагностика;
• ознакомление пациента с планом лечения;
• планирование лечения с использованием имплантатов;
• первый этап хирургического вмешательства: установка имплантата.

Период заживления: 1–2 месяца для пластиночных имплантатов, 3 месяца для имплантатов корневой формы для нижней челюсти и 6 месяцев – для верхней челюсти;

• второй этап хирургического вмешательства – установка вторичной части 2-этапных имплантатов. Период заживления: 2–3 недели до начала окончательного протезирования;
• окончательное протезирование;
• программа последующего наблюдения пациента.

При соблюдении последовательности протокола лечения исход и прогноз имплантации будет положительным [2–5].

Цели и задачи. На основании собственного семилетнего клинического опыта и наблюдений, а также на основании изучения многочисленных исследований различных авторов, была произведена оценка эффективности дентальной имплантации при различных формах адентии в различных клинических случаях.

Материал и методы. Всего под нашим наблюдением находились 76 пациентов (42 женщины и 34 мужчин в возрасте от 23 до 56 лет), прошедших операцию имплантации в период 1996–2003 гг.

Наиболее значительную – I группу (53 человека) из общего числа оперированных составили лица с концевыми дефектами челюстей. II группу (14 человек) составили лица с отсутствием одного зуба. III группу (9 человек) составили лица с полной адентией.

Для выполнения поставленных задач проводили рентгенологическое обследование зубов и челюстей (прицельные внутриротовые снимки, ортопантомограммы). После проведения исследований и установления диагноза составляли план лечения, включающий операцию имплантации с последующим ортопедическим лечением.

Мы использовали имплантаты НПО Плазма, Поволжье (пластинчатые и винтовые с гидрооксиапатитовым напылением), Ankylos-Implantat-Systems.

Успешность дентальной имплантации определялась критериями успеха, предложенными Schnitman P.A. и Shulman L.B., T. Albrektsson и соавт., М. Д. Перовой [5–7].

Замещение дефектов зубных рядов при частичной адентии с использованием имплантатов (I группа). У пациентов с частичной адентией чаще всего имеют место односторонние или двусторонние концевые дефекты, или включенные дефекты на большой промежуточной части. В таких клинических случаях традиционным подходом является изготовление частичного съемного пластиночного или бюгельного протеза. Лечение таких пациентов с применением съемных протезов не всегда удовлетворяет функциональным, эстетическим, фонетическим запросам пациента. Иногда материалы вызывают аллергию слизистой оболочки и травмируют протезное ложе. Оптимальным решением в указанных клинических случаях является применение дентальных имплантатов, которое может решить многие проблемы, связанные с ношением съемных протезов. Для замещения нескольких зубов, как правило, используют 2 или более имплантата. Определение числа устанавливаемых имплантатов является важной частью планирования операции. В случаях, когда соседние зубы имеют пломбы и желательно их восстановление с помощью ортопедической конструкции, можно изготовить супраконструкцию с опорой на имплантат и сохранившиеся зубы. Значительная резорбция альвеолярного гребня в области гайморовой пазухи и нижнечелюстного нерва может препятствовать или полностью исключить установку имплантатов. Многие авторы отдают предпочтение наращиванию кости в области проводимой имплантации с операцией поднятия дна гайморовой пазухи (синуслифтинг), транспозиции нижнечелюстного нерва с дальнейшим внедрением двухэтапных остеоинтегрированных имплантатов корневой формы (цилиндрическая или винтовая) с примeнением ауто-и аллотрансплантационных материалов. Однако такие операции сложны и с точки зрения прогноза не всегда приводят к хорошим результатам. Перед началом ортопедического этапа имплантации необходимо выждать 9–12 месяцев. Пациенты не всегда соглашаются на такие операции [8,9].

В таких клинических случаях, когда высота кости над анатомическим образованием меньше 8 мм, а ширина меньше 6 мм, мы даем предпочтение установке одноэтапных пластиночных имплантатов. Примeнение пластиночных имплантатов в таких клинических ситуациях имеет большую эффективность, что подтверждено нашими наблюдениями. В тех случаях, когда объем кости в зоне предполагаемой имплантации недостаточен, для установки имплантатов мы предварительно делаем наращивание кости, операции бонспилинг и по типу перелома зеленой веточки с применением мембранной техники [10–12]. При значительной атрофированности челюстей и недостаточном качестве кости мы отказываемся от операции имплантации ввиду высокой степени риска и небольшого процента эффективности.

В тех случаях, когда объем кости в зоне предполагаемой имплантации недостаточен, для установки имплантатов мы предварительно делаем наращивание кости, операции бонспилинг и по типу перелома зеленой веточки с применением мембранной техники.

Замещение одиночных дефектов зубного ряда с применением имплантатов (II группа). Прогнозируемый результат, клинически обоснованный подход, наличие соответствующего клинического опыта, предпочтения пациента, являются предпосылками для замещения одиночного дефекта зубного ряда с применением имплантата.

Имплантация служит эффективным методом, предотвращающим препарирование и взятие как опорного элемента соседних здоровых зубов в области отсутствующего зуба. Для успешной установки одиночного имплантата большое значение имеет расстояние между соседними зубами. Если оно слишком широкое – оптимальные, эстетические результаты обеспечить трудно. При слишком узком промежутке между соседними зубами необходимо рассматривать альтернативные варианты ортопедической конструкции. При планировании установки имплантата для замещения одиночного дефекта зубного ряда следует учитывать также контуры альвеолярного отростка челюсти и форму десны в области перехода к соседним зубам. Если вертикальный объем костной ткани недостаточен, очень трудно обеспечить хороший эстетический эффект искусственного зуба, опирающегося на имплантат. При соблюдении основных принципов подбора кандидата на имплантацию и выполнении протокола лечения с применением имплантата замещение одиночного дефекта зубного ряда имплантационным методом дает очень хорошие результаты (до 92–96 % по истечении 5 лет функционирования имплантата). Следовательно, при отсутствии противопоказаний этот метод лечения дает хорошие результаты и может быть в дальнейшем рассмотрен как ведущий метод при замещении одиночного дефекта зубного ряда.

Применение имплантатов при полной адентии (III группа). Имплантаты успешно применяются в качестве предортопедического хирургического вмешательства на полностью беззубой челюсти, когда обычные методы ортопедического лечения неэффективны. С помощью точной установки 6 или 8 имплантатов на одной или обеих беззубых челюстях (при достаточном объеме кости в области синуса и дистальных отделах нижней челюсти) могут быть созданы условия для изготовления высокофункциональной супраконструкции несъемного протеза. В случаях, когда в результате резорбции утрачена большая часть альвеолярного гребня в дистальных отделах челюсти, установка 2–4 имплантатов в передних отделах обеспечивает надежную ретенцию съемного протеза. Полное восстановление адентии с применением имплантатов, при правильном выборе опорных элементов, способствует улучшению психоэмоционального состояния больного, повышает комфорт, улучшает внешний вид и фонетику пациента. Эффективность лечения оценивается в пределах 80–85%.

Результаты и выводы. Лечение считалось эффективным у пациентов с функционирующими имплантатами, не предъявляющих жалоб и удовлетворенных результатом лечения. Рентгенологические и реографические исследования показали, что структура костной ткани и состояние слизистой вокруг имплантатов приближены к норме, нет признаков хронического воспаления и выраженных атрофических процессов в исследуемых тканях. Рентгенологический контроль показал снижение высоты костной ткани челюстей на 0,5–1 мм через 1–5 лет в области имплантатов у 18 пациентов (что, по данным разных авторов, встречается в первые два года после имплантации) [14,15]. Рентгенологическое обследование больных в отдаленные сроки (от 1 года и более) выявило нарастание плотной костной ткани имплантационного ложа. При этом отмечалось интимное прилегание новообразованной кости к имплантату, что определило позитивную динамику остеоинтеграционного процесса.

Таблица. Эффективность лечения с применением имплантатов в различных клинических случаях

Анализируя многочисленные литературные сообщения и обобщая собственный клинический опыт, мы сделали вывод, что при лечении имплантационным методом в каждом конкретном клиническом случае нужно проявлять индивидуальный подход. Стандартизированный клинический подход может снизить эффективность данного метода лечения.

Таким образом, залогом успешной имплантации является комплексный подход, который включает: тщательное изучение клинико-лабораторных данных, взвешенный отбор кандидатов на операцию с учетом индивидуальных анатомо-топографических особенностей челюстей, реальную оценку ожидаемого результата и степени риска, безукоризненное соблюдение протокола лечения и наличие в арсенале имплантолога разных имплантационных систем.

Литература

1. Caswell C.W., Clark A.E. Dental Implant Prosthodontics. Philadelphia, Pensylvania,1991.
2. Branemark P.I. Osseointegration and its experimental background. J. Prosthet. Dent., 1983,50, 3,p. 47-50.
3. Смит Д.Е. Внутрикостные имплантаты для пациентов с дефектами зубных рядов. Обзор. Квинтэссенция.1991.
4. Adell R., Eriksson B., Hekhoklm V., Branemark P.I., Jemt T. A long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of the totally edentulous jaw, Int. J.Oral.Maxillofac. Implants,1990, 5p.67-71.
5. Schnitman P.A., Rubinstein I.E. et al. Three year survival rates: Blade implant cantilever clinical trial. Abstract N 1974. Dent. Res. (special issue). 1988,67,p. 46.
6. Albrektsson T. & Zarb G.A. (eds.) (1989) The Branemark osseointegrated implant. Quintessence Publ. Co. Chicago, London, Sao Paula and Tokyo.
7. Перова М.Д. Доклад на 5-й международной конференции Современные проблемы импланталогии , Саратов, 2000 г.
8. Schroeder A., Sutter F., Krekeler G. Oral implantology.New-York, 1991.
9. Dahl G.S.A. Osseointegration and fibrooseous integration, and biomechanical consideration. J.Oral. Implantol.,1987,13, 3, p.521-526.
10. Акопян Г.В. Костная пластика альвеолярного отростка с применением мембранной техники и остеопластических материалов при дентальной имплантации. Современные аспекты реабилитации в медицине. Материалы 1-й международной конференции. 2003, Ереван.
11. Hakobyan G.Immediate implantation with autogenic particles and preparation collapan Intern. J. Oral and Maxillofac. Surg., 15th International Conference, Durban, South Africa, 2001.
12. Hakobyan G. Augmentation of narrow alveolar ridge by a green stick fracture with subsequent dental implantation. J. of Cranio-Maxillofac. Surg., Offical publication of the European association for cranio-maxillofacial surgery. 16th Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, 3-7 September 2002, Munster, Germany.
13. Smith D.E., Zarb G.A. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants, J. Prosthet. Dent., 1989,.62, p.567-572.
14. Charles M. Weiss, D. D. S., F. I. C. D. Главные критерии клинического прогноза зубных имплантатов. М., Квинтэссенция, 1992.
15. Weiss Ch.M. A comparative analysis of fibroosteal and osteal integration and other variables that effect long term bone maintenance around dental implants, J.Oral Implantol., 1987, 13, 3,p. 467-487.

Вопросы, ответы, комментарии