Ревизионная артропластика тбс с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и ацетабулярного компонента «octopus» (Cлучай из практики)

Проблема ревизионной артропластики с заменой одного из компонентов на фоне бурного развития эндопротезирования крупных суставов чрезвычайно актуальна в настоящее время. Работа с рубцовыми, воспаленными, а иногда – инфицированными тканями, нарушение нормальной анатомии сустава, массивные опухолевидные гранулемы, обширные дефекты вертлужной впадины и бедренной кости делают каждое подобное вмешательство строго индивидуальным и по-своему уникальным. Приходится решать технически сложные задачи по удалению несостоятельного протеза, достижению первичной стабильности нового имплантата и восстановлению биомеханики конечности.

Нами представляется случай ревизионной артропластики правого тазобедренного сустава (ТБС) с использованием кадаверного бедренного аллотрансплантата и заменой ацета-булярным компонентом Octopus (DePuy).

В отделение поступил больной Л., 63 лет, с жалобами на сильные боли в области правого ТБС, иррадирующие в пояснично-крестцовую область и правое колено, наличие дейст-вующего свища по наружно-боковой поверхности верхней трети правого бедра, резкое ограничение движений в суставах правой нижнек конечности, затруднение ходьбы. Данные жалобы начались 8 месяцев назад и со временем стали усиливаться. Анамнез жизни без особенностей. В 2002 г. не в нашей клинике произведено тотальное эндопротезирование правого ТБС с использованием ацетабулярного компонента диаметром 70 мм и костного цемента. В 2007 г. Больной получил травму (ушиб) в области правого ТБС и спустя полгода (в 2008 г.) по наружно-боковой поверхности верхней трети правого бедра открылся свищ, действующий до момента операции (вытекающая жидкость неоднократно направлялась на обследование – бактериологического роста не наблюдалось). Больной ходил, опираясь на трость, движения в правом ТБС были резко ограничены и болезненны (табл.1), укорочение  нижней конечности составляло 2 см.

 Таблица 1

На основании клинико-лабораторных и радиологического исследований (рис.1) поставлен диагноз: «Состояние после тотального эндопротезирования правого ТБС, расшатывание ацетабулярного компонента, асептический остеолиз вертлужной впадины, действующий свищ в области в/3 правого бедра».

Рисунок 1. Рентгенограммы правого ТБС до операции

При планировании хирургического лечения были выработаны следующие этапы операции:

1. Иссечение свища, обеспечение доступа, удаление некротизированных и патологи-ческих тканей.
2. Удаление нестабильного ацетабулярного компонента.
3. Замещение костного дефекта вертлужной впадины аллотрансплантатом. С этой целью из ФГУ ЦИТО им.Н.Н.Приорова (РФ, г.Москва) был приобретен имплант – кадаверный лиофилизированный дистальный отдел бедренной кости (ИНД 13 № 79-01).
4. Закрепление кадаверного аллотрансплантата pelvis reconstruction plate-ом и замена ацетабулярного компонента эндопротеза. Большинство фирм-производителей выпускают ацетабулярные компоненты размером до 70 мм, а в нашем случае была необходимость замещения костного дефекта вертлужной впадины, достигающего 160-180 мм. С этой целью был заказан ацетабулярный компонент Octopus (DePuy) с размахом фиксационных лапок 250 мм.

19.05.09 г. Больному была произведена операция – Иссечение свища, ревизионная артропластика правого ТБС, реконструкция вертлужной впадины и замена ацетабулярного компонента. Доступ осущетвлен модифицированным разрезом по Кохеру-Лангебеку, мягкие ткани в грубых спайках, вокруг компонентов эндопротеза большое количество па-тологической ткани (картина хронического воспаления с гигантоклеточной реакцией в соединительной ткани). Смоделирован, внедрен в вертлужную впадину и зафиксирован pelvis reconstruction plate-ом (3 винтами). Сформирована новая вертлужная впадина, замещен костный дефект впадины и закреплен ацетабулярный Octopus-компонент эндопротеза 7-ю винтами. Вывих вправлен, провокационные тесты удовлетворительные.

1	2	3	4                      5
Рисунок 2.  Этапы операции: 1-моделировка трансплантата, 2-фиксация аллотрансплантата, 3,4-фиксация Octopus-компонента, 5-общий вид после вправления.

Больной поставлен на ноги на 14-е сутки после операции. Проходит реабилитационную терапию. Отдаленные результаты прослежены в течение 1,5 лет

Выводы:

Таким образом, исходя из данных лечения пациента Л., можно сделать вывод, что использование вертлужных компонентов бесцементной фиксации, кадаверного аллотранспрлантата и Octopus-компонента при ревизионном эндопротезировании с наличием костных дефектов (типа 2 А, 2 В, 2 С и 3 А по Paprosky) обеспечивает хорошие результаты при среднесрочных наблюдениях.

Литература

1. Тихилов P.M., Цыбин А.В., Сивков B.C., Гончаров М.Ю., Сементковкий А.В., Малыгин Р.В. Ревизионная артропластика при асептической нестабильности вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава с использованием имплантатов бесцементной фиксации - ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена».  СПб  2006.
2. D'Antonio J.A. Acetabular reconstruction in revision total hip arthroplasty. Semin Arthroplasty 1995; 6(2).
3. Gallaghan J.J., Rosenberg А.G., Rubash H.E. The adult hip. 1998.
4. Winter E., Piert M., Volkmann R., Maurer F., Eingartner C., Weise K., Weller S. Allogeneic Cancellous Bone Graft and a Burch-Schneider Ring for Acetabular Reconstruction in Revision Hip Arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Am. 2001; 83: 862 – 867.

Вопросы, ответы, комментарии