Опыт лечения больных с переломами вертельной области бедренной кости

Лечение больных с вертельными переломами является одной из серьезных проблем современной травматологии. Тактика лечения подобных повреждений окончательно не выработана. Сложности лечения усугубляются тяжестью контингента пострадавших. Как правило, это - лица преклонного возраста с массой сопутствующих соматических заболе-ваний [2,6,11,13].

Тактика лечения больных с переломами вертельной области прошла несколько этапов и претерпела определенные изменения. Ранее основным методом лечения являлся консер-вативный, заключавшийся в применении постоянного скелетного вытяжения. Несмотря на консолидацию переломов вертельной области, результаты консервативного лечения не могли считаться удовлетворительными, так как во многих случаях сращение происходило в порочном положении [1,2,3]. Многие пациенты за время постельного режима ослабевали, у них развивались мышечная гипотрофия, контрактуры суставов, что во многих случаях приводило больных к малоподвижности. Все эти явления не позволяли рано активизировать больных, обострялись их соматические заболевания, в ряде случаях приводившие к летальным исходам [1,4,5,8]. В последующем начали широко применять оперативное лечение вертельных переломов с помощью погружных фиксаторов. Для стабилизации переломов использовались трехлопастный гвоздь с диафизарной накладкой, DHS - динамический бедренный винт (при меж- и чрезвертельных переломах) и DCS - динамический мыщелковый винт (при подвертельных переломах), угловая монолитная пластина. Послеоперационные осложнения регистрировались у 2,3% больных, однако, послеоперационная летальность, по сравнению с консервативным методом лечения уменьшилась в 2 раза (соответственно 4,3% и 8,8%) [10,12,14]. При сравнении результатов оперативного лечения различными фиксаторами было установлен, что наиболее стабильным является остеосинтез динамическим винтом. При его использовании возможна наиболее ранняя активизация пациентов. Применение углообразной пластины и трехлопастного гвоздя с диафизарной накладкой менее предпочтительно, так как компрессия по линии перелома ограничена и происходит за счет внедрения клинка в головку бедра [1,2,3]. Это замедляет консолидацию и ограничивает раннюю нагрузку, а при попытке активных движений до сращения возможны деформации и переломы фиксаторов, которые по прочности уступают динамическому бедренному винту.

Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительной оценки основных оперативных методов лечения вертельных переломов бедренной кости путем изучения отдаленных результатов при различных способах фиксации. 

Материалы и методы.

Проведен анализ историй болезней 80 больных в возрасте от 50 до 80 лет с чрез- и межвертельными переломами бедренной кости, при лечении которых использовался остеосинтез. Пациенты находились на лечении в Научном Центре Трав-матологии и Ортопедии МЗ РА с 2006 по 2008 годы. Для оценки результатов обследования и лечения нами была разработана и использована специальная анкета. Мужчин было 48(60%), женщин – 32 (40%). Распределение пострадавших по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.  Распределение пострадавших по возрасту

Все пострадавшие были доставлены в клинику через 1 – 15 сут после получения травмы и прооперированы, соответственно, в различные сроки: до 3 сут – 52 (65%); до 14 сут – 19 (23,75%); в сроки более 14 сут - 9 (11,25%). Все больные в течение первых суток обследовались по общепринятым методикам. При оперативном лечении в основном производился металлоостеосинтез (МОС) монолитными угловыми пластинами (у 58 боль-ных), в 14 случаях был произведен МОС DHS-конструкцией, а в 8 случаях - закрытый МОС гвоздями Штеймана. Прослежены отдаленные результаты лечения (через 2 - 3 года после перелома) у 72 из этих больных. Исходы лечения изучены на основании анализа данных анкет, составленных нами с учетом рекомендаций ЦИТО им. Н. Н. Приорова по оценке результатов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата [7]. Проводилась балльная оценка по 5 параметрам (боль, консолидация отломков, соотношение костных отломков, объем движений в суставах, анатомическое укорочение поврежденной кости). Максимально возможное количество баллов – 25. Отдаленные результаты лечения оценивались по совокупности клинико-рентгенологических признаков консолидации и степени восстановления функции травмированной конечности: отлично - (15-25 баллов), хорошо - (10-15 баллов), удовлетворительно - (5-10 баллов), неудовлетворительно - (меньше 5 баллов). Полученные результаты при использовании различных методов хирургического лечения представлены в табл.2. Отличные и хорошие отдаленные исходы составили большинство наблюдений (76,4%). Удовлетворительные исходы были у 13 пациентов (18%), неудовлетворительные исходы - у 4 больных (5,5%). Причинами неудовлетворительных исходов лечения являлись: вторичное выраженное смещение отломков на фоне сращения перелома с укорочением конечности больше 4 см (у 3 пациентов) и гнойное воспаление, остеомиелит (у 1 пациента). 

Таблица 2. Сравнительная оценка отдаленных результатов оперативного лечения вертельных переломов бедра (n = 72)

Таким образом, исходя из исследования, можно предположить, что при чрез- и меж-вертельных переломах бедренной кости наиболее целесообразным является применения стабильного МОС, а МОС гвоздями Штеймана должен применятся в исключительных случаях (в основном, когда общее состояние больного является противопоказанием к от-крытым вмешательствам). Кроме этого, очень важным считается проведение операции в возможно ранние сроки после поступления больных в стационар, для чего целесообразно госпитализировать этих больных в отделения интенсивной терапии для наиболее адекватной и быстрой подготовки к операции. Попытка отсрочить операцию для полноценного обследования и лечения хронических заболеваний в большинстве случаев приводят к декомпенсации состояния пострадавших, из-за чего в ряде случаев приходится вообще отказываться от оперативного лечения. 

Литература

1. Батрави И.Е., Хелен Л., Кинзли Л. Оценка биомеханической стабильности имплантатов, обычно используемых при лечении чрезвертельных переломов бедра. Margo anterior 1998; 2; 6.
2. Басов С.В. и соавт. Лечение переломов проксимального отдела бедра по данным ОКБ за последние 10 лет. 7 съезд травматологов ортопедов России 2002; 2; 29-30.
3. Глазунов С.Г., Моисеев В.И. Конструкционные титановые сплавы. М.: Металлургия 1974; 368. 
4. Загородний Н.В., Титов А.А., Фурдюк В.В. и др. Остеосинтез переломов подвертельной об-ласти аппаратом Фурдюка у больных с политравмой. Матер. конф. «Современные ме-дицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии»; СПБ 2000; 148. 
5. Лейкин М.Г., Блискунов А.И., Джумабеков С.А. Биомеханика системы «Бедренная кость – дистрактор Блискунова» при различных видах остеотомии. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Пирогова; М.: Медицина 1997; 1; 33-39.
6. Лобов Л.Л, Бойков В.П, Меркулова Л.М. Закрытый остеосинтез вертельных переломов бедренной кости. 7 съезд травматологов ортопедов России 2002; 2; 89-90. 
7. Миронов С. П., Маттис Э. Р., Троценко В. В. Стандартизованные исследования в травма-тологии и ортпедии. М.: Медицина 2008.
8. Миронов С.П., Городниченко А.И. Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопеди. Мат. Конф. травматологов-ортопедов России с междунар. участием. Ярославль 1999; 265-266. 
9. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Баркова Е.И. и др. Эпидемиологическая характеристика переломов костей конечностей в популяционной выборке лиц 50 лет и старше. Остеопороз и остеопатии 1998; 2: 2-6.
10. Перрен С.М. Биомеханика и биология внутренней фиксации. Вестник АОЗТ “Матис” 1995; 1-4. 
11. Domingo L., Cecilia D., Herrera A., Resines C. Trochanteric fractures treated with a proximal femoral nail. Int. Orthop. 2001; 25; 298-301.
12. Hardy D.C., Descamps P.Y., Krallis P. et al. Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures. A prospective, ran-domized study of one hundred patients. J Bone Joint Surg. Am. 1998; 80; 618—630.
13. Moran C.G., Wenn R.T., Sikand M., Taylor A.M. Early mortality after hip fracture: Is delay before surgery important? J Bone Joint Surg. Am. 2005; 87; 483-489.
14. Sadowski C., Lübbeke A., Saudan M. et al. Treatment of reverse oblique and transverse in-tertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95° screw-plate: A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg. Am. 2002; 84: 372-381.

Вопросы, ответы, комментарии