Редкие и казуистические ошибки и осложнения при тотальном эндопротезировании ТБС

Ключевые слова: эндопротезирование, ТБС, казуистика

В современной ортопедии эндопротезирование крупных суставов, и в частности тазобедренного, считается одной из наиболее сложных реконструктивных операций. Успех и хорошие результаты эндопротезирования обусловлены множеством различных факторов: качеством имплантов, техническим оснащением, опытом и навыками операционной бригады, индивидуальными особенностями пациента и др. К сожалению, при исполнении данной операции не всегда удается достичь хороших и отличных результатов. При всех оперативных вмешательствах, и при эндопротезировании ТБС в частности, наблюдаются ошибки и осложнения, которые могут возникнуть как от деятельности хирурга-ортопеда, так и по независящим от него причинам.

По нашему твердому убеждению, хирург, взявший в руки скальпель и готовящийся выполнить эндопротезирование ТБС, должен отлично знать не только все возможные осложнения, но и как их предотвратить, а при необходимости и лечить. В противном случае этот хирург не имеет никакого профессионального, юридического и морально-этического права выполнения данной операции. Его место либо за учебным столом (он должен еще обучаться всем нюансам эндопротезирования ТБС), либо в психиатрической лечебнице.

Основные ошибки и осложнения при эндопротезировании ТБС (такие как неправильная установка компонентов эндопротеза, асептическое и септическое расшатывание протезов, инфекционные осложнения, износ и миграция и др.,) широко представляются и обуждаются в литературе, где рекомендуются также пути и методы решения этих сложнейших задач.

Однако, наряду с общеизвестными ошибками и осложнениями, существуют редко встречающиеся казуистические, подчас невероятные, ситуации и случаи, которые нигде не описаны. Никаких рецептов или рекомендаций по их решению нет. И хирург должен сам, основываясь на своих знаниях и опыте, ситуационно решать проблему.

За более чем 17-летний период выполнения эндопротезирования ТБС мы четырежды сталкивались с нестандартными казуистическими случаями и хотим представить только проблемы и ход их решения, оставив комментарии за читателем.

Случай 1. Больная Тадевосян Аракся, 62 года, поступила в ЕрНИИТО 2.10.1989г. с жалобами на сильные боли правого ТБС, затруднение ходьбы и хромоту, которыми страдает с детства. Неоднократно лечилась консервативно, однако безрезультатно. В 1983 году была оперирована по поводу диспластического коксартроза справа. Произведена межвертельная корригирующая варизирующе – медиализирующая остеотомия по MacMurrey – Pauels. В послеоперационном периоде больная чувствовала себя удовлетворительно, однако через 3,5 года после первой операции боли возобновились, из-за чего она стала хромать и не могла ходить и даже стоять на ногах больше 30 минут.

В ЕрНИИТО после обследования больной установлен диагноз: диспластический коксартроз II-III0 справа с выраженным болевым синдромом, состояние после межвертельной варизирующе-медиализирующей остеотомии правой бедренной кости.

Было принято решение подготовить больную к тотальному эндопротезированию ТБС.

10.10.1989 года больной произведено тотальное цементное эндопротезирование правого ТБС протезами Muller. Операционная бригада: оператор Амос Харари, ассистенты Айвазян В.П., Чарчян А.Г. и Геворгян Л.В. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. Однако на послеоперационных контрольных рентгенограммах было видно, что ножка бедренного компонента эндопротеза пробила наружную стенку бедренной кости в области остеотомии и на 2/3 находится вне костномозгового канала, в мягких тканях. Интересен был и тот факт, что костный цемент находился также вокруг ножки эндопротеза вне костномозгового канала. По нашему убеждению, ошибка произошла при обработке костномозгового канала рашпилем. Не был учтен факт предыдущей операции и изменение соотношения (латеропoзиция) шейки бедренной кости к костномозговому каналу. Рашпиль ввели в остеотомированную шейку под стандартным углом, в чем и заключалась ошибка. Рашпиль легко пробил наружную стенку бедренной кости, таким образом образуя ложный ход. В последующем все остальные действия, включая цементирование и имплантацию протеза, производились через ложный ход.

После выяснения данного обстоятельства больной были рекомендованы постельный режим и воздержание от нагрузок на оперированную конечность.

Через 2 месяца после первой операции произведена ревизия эндопротеза – удаление бедренного компонента и костного цемента и реимплантация цементного бедренного компонента в костномозговой канал.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная периодически являлась на контрольное обследование. В последний раз она обратилась к нам через 9 лет после ревизионной операции и жалоб не предъявила.

Случай 2. Больная Назарян Карине, 33 года, поступила в ЕрНИИТО 14.05.1995г. с жалобами на сильные боли в обоих ТБС, резкое затруднение ходьбы, хромоту на нижние конечности. Со слов больной, патология клинически впервые была проявлена 12 лет назад, через год после первых родов. Через 3 года после первого ребенка больная родила второго, после чего клинические проявления начали прогрессировать.

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: двухсторонний диспластический коксатроз II-III0 с выраженным болевым синдромом. 21.05.1995г. больной произведено тотальное эндопротезирование правого ТБС бесцементными эндопротезами I.T.A.C. с алюминиево-гидроксиапатитным покрытием.

В послеоперационном периоде больная получила стандартный курс реабилитации и была выписана на амбулаторное наблюдение. Во время контрольного обследования через 1 год и 3 месяца после операции больная жалоб не предъявляла. Однако нами было замечено изменение походки и небольшая варусная установка конечности. На рентгенограммах отчетливо был виден перелом головки бедренного компонента и создавалось впечатление вывиха эндопротеза.

Больная была повторно госпитализирована и 21.08.1996г. была произведена ревизия эндопротеза. Во время операции выяснилось, что верхушечная часть керамической головки бедренного компонента поломана. При этом шейка бедренного компонента, износив и перфорировав полиэтиленовый вкладыш, внедрилась в металлическую часть ацетабулярного кубка. В результате инконгруэнтного трения металл–металл шейка бедренного компонента и металлическая чашка ацетабулярного кубка вышли из строя. Нам пришлось заменить протез полностью. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, проводился стандартный курс реабилитации. При последующих контрольных обследованиях в течение 6 лет после ревизионной операции патологических отклонений на наблюдалось.

Случай 3. Больная Григорян Лаура, 62 года, поступила в ЦТОР 28.09.1998г. На основании клинико-рентгенологических данных у больной был установлен диагноз: закрытый субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости со смещением отломков (Гарднер, III тип). Учитывая характер перелома, а также возраст больной, было решено произвести тотальное эндопротезирование ТБС.

3.10.1998г. больной было произведено тотальное цементное эндопротезирование левого ТБС протезами ЗМ. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением.Однако уже в ближайшем послеоперационном периоде больная жаловалась на боли в паху, опоясывающие боли вокруг ТБС. Со временем боли усилились. На контрольных рентгенограммах уже через 1 год после операции отчетливо прослеживалась непрерывная радиолюсентная линия как вокруг бедренного, так и ацетабулярного компонентов. Клинически имелся также дефицит функции ягодичных мышц.

Был установлен диагноз: асептическое расшатывание обоих компонентов тотального эндопротеза левого ТБС. Решено произвести замену эндопротеза. 5.07.2000г. больной произведена ревизионная артропластика: удален протез ЗМ и имплантирован бесцементный протез Landos с гидроксиапатитным покрытием. В послеоперационном периоде производилась стандартная реабилитация и через 2 недели больная была выписана. На контрольном обследовании, через 3 месяца после операции, никаких отклонений не было выявлено (кроме дефицита функции ягодичных мышц, наблюдавшегося до операции).

Через 4,5 месяца после операции больная обратилась к нам с жалобами на хруст в области оперированного сустава. Походка больной особенно не страдала. Однако контрольная рентгенограмма шокировала всех врачей: модулированная головка бедренного компонента находилась вне ацетабулярного компонента, кзади и ниже него, на уровне запирательного отверстия и горизонтальной ветви седалищной кости, медиальнее бедренной кости. А самым парадоксальным было то, что шейка бедренного компонента была в ацетабулярном кубке.

На все наши вопросы о механизме происшедшего больная отвечала отрицательно (ничего не случилось, ничего не помню) и хранила гордое молчание.

Механизм случившегося нам представляется следующим образом: у больной вследствие неосторожного движения произошел вывих эндопротеза. Больная обратилась не к нам, а в другую клинику, где при попытке вправления (вероятного без адекватного обезболивания и релаксации) модулированная головка уперлась о край лимба или ацетабулярного компонента и выскочила из конуса шейки бедренного компонента, а в ацетабулярный компонент эндопротеза была вправлена шейка бедренного компонента.

5.12.2000г. больной повторно была произведена ревизионная артропластика. По ходу операции выяснилось, что головка протеза находится в глубине ягодичных мышц, между большой и средней мышцами. Головка была извлечена. Выяснилось также, что металлическая шейка бедренной кости износила полиэтиленовый вкладыш, однако не дошла до металлической части ацетабулярного компонента (что также косвенно подтверждает недолгосрочность процесса). Целостность шейки бедренного компонента и металлического кубка ацетабулярного компонента позволили нам заменить только полиэтиленовый вкладыш и головку.

В послеоперационном периоде отклонений от стандартного течения реабилитации не было выявлено.

Больная до настоящего времени находится под нашим контролем. Через 5 лет после второй ревизии больная ходит без болей, при помощи трости. Из-за дефицита ягодичных мышц при ходьбе без вспомогательных приспособлений больная хромает на оперированную ногу – характерная походка Тренделенбурга. Функция конечности пострадала в незначительной степени и вполне удовлетворяет потребностям больной.

Случай 4. Больная Багдасарян Жанна, 49 лет, поступила в ЦТОР 21.08.1997г. На основании клинико-рентгенологических данных был установлен диагноз: ложный сустав шейки левой бедренной кости. Травму получила за 6 месяцев до поступления. Лечилась в амбулаторном порядке дома, лежа в постели с двумя деротационными подушками. Больная астеничная, при обследовании у нее была выявлена выраженная анемия.

31.08.1997г. больной произведена операция: тотальное цементное эндопротезирование левого ТБС эндопротезами ЗМ. Интраоперационно, при обработке костномозгового канала рашпилем, наступил спиралевидный перелом проксимального отдела диафиза бедренной кости. Был произведен остеосинтез бедренной кости 3 металлическими серкляжными кольцами, после чего имплантированы костный цемент и протез. Рана зажила первичным натяжением. Проводилась щадящая реабилитация: 3 недели постельный режим, ходьба при помощи костылей в течение 8–12 недель. В ближайшем послеоперационном периоде реабилитация больной несколько отставала от стандартного графика, однако ничего неординарного не было выявлено. Через 2 года после операции больная внезапно почувствовала сильную боль в области в/3 бедра. На контрольной рентгенограмме был выявлен перелом диафиза бедренной кости на месте одного из серкляжей.

Поскольку оперировать больную было рискованно, решено было вести ее консервативно: строгий постельный режим, иммобилизация деротационными подушками (от скелетного вытяжения и гипса больная категорически отказалась). Через 2 месяца боли почти полностью утихли, функция конечности постепенно восстановилась и через 4 месяца после перелома больная вернулась к обычному образу жизни. На контрольных рентгенограммах наступило сращение перелома с вовлечением серкляжной проволоки в костную мозоль.

В июне 2001 года больная опять внезапно почувствовала сильную боль. На рентгенограммах был виден перелом бедренной кости, на этот раз на уровне другого серкляжного кольца. Тактика лечения–консервативная. Однако на этот раз иммобилизацию производили тазобедренным ортезом сроком на 3 месяца. На контрольных рентгенограммах через 4 месяца картина, идентичная первому перелому, – выраженная мозоль полностью вовлекла в себя серкляжное кольцо. Последний спонтанный перелом бедренной кости произошел в январе 2004г. Трех месяцев строгого постельного режима без какой-либо иммобилизации было достаточно для сращения перелома.

На контрольных снимках в июне 2004г. все серкляжные кольца утоплены в костную мозоль. Однако на этих снимках был установлен другой факт – выраженный остеолиз вокруг цемента на всем ее протяжения. Создавалось впечатление будто бедренный компонент протеза и цемент свободно плавают в костномозговом канале. Клинически это проявлялось умеренными болями и невозможностью полной нагрузки на конечность, по поводу чего больная пользовалась тросточкой.

В доступной нам литературе мы не нашли описания случая трехкратного спонтанного перелома бедренной кости на месте серкляжных колец и последующего их сращения.

Литература

1. Акбердина Д.Л. Гиммельфард А.Л. Оперативное лечение больных с тяжелыми формами коксартроза. Повреждения и заболевания тазобедренного сустава. Л., 1983, с. 78–82.
2. Андрианов В.Л. и др. Артропластика тазобедренного сустава у детей и подростков с врожденным вывихом бедра. Вести. хирург. 1988, 8, с. 82–85.
3. Барабаш И.В. Влияние операции эндопротезирования на центральную и периферическую гемодинамику у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов. Травматол. и ортопед. России, 1996, 2, с. 5–8.
4. Богданов В.А., Гурфинкель В.С. Биомеханика локомоций человека. Физиология движения, Л., 1976, с. 276–315.
5. Богданович У.Я., Акбердина Д.Л., Гиммельфард А.Л., Евсеев В.И. Показания к различным методам оперативного лечения коксартроза с учетом биомеханики. 4-й Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов. М., 1981, с. 9–10.
6. Вильямс Д.Ф., Рофу Р. Имплантаты в хирургии. М.: Медицина, 1978, 552 с.
7. Воронцов А.В. Новый способ эндопротезирования головки бедра. Вестн. хирург, 1979, 5, с. 124–125.

Вопросы, ответы, комментарии