Ключевые слова: плоскоклеточный рак, переходноклеточный рак, половой член, симультанные опухоли

Рак полового члена – редкая злока­чествен­ная патология с уровнем заболеваемости 0,1–7,9 на 100000 мужчин. Уровень заболе­ваемости в Европе составляет 0,1–0,9, а в США – 0,7–0,9 на 100000 [1]. В некоторых ре­гионах, таких как Азия, Африка и Южная Америка рак полового члена составляет 10–20% всей злокачественной патологии у муж­чин. Часто этой опухоли сопутствует фимоз и хроническое воспаление, как результат низ­кого уровня гигиены, тогда как циркумцизия у новорожденных обеспечивает защиту от этого заболевания. Существуют четкие доказатель­ства того, что человеческий папилломавирус типа 16 и 18 встречается при раке полового члена в 50% случаев, как и при карциноме in situ [2].

 

Рак полового члена метастазирует, главным образом, только по лимфатической системе, причем по механизму эмболизации, а не лим­фатической пенетрации. Отдаленные ме­тас­тазы встречаются очень редко и являются результатом сосудистой диссеминации [3]. Как правило, распространение развивается по стадиям: сначала поражаются паховые лим­фоузлы, затем тазовые и в последнюю очередь появляются отдаленные метастазы. Очень редко удается наблюдать больных с отдален­ными метастазами без поражения тазовых или паховых лимфоузлов. Первичный рак в 48% случаев локализуется на головке полового члена, в 21% – на крайней плоти, в 9% – и на головке и на крайней плоти, в 6% – на венечной борозде и в менее 2% – на стволе полового члена [4].

 

На момент диагностики, пальпируемые паховые узлы выявляются у 58% больных (20–96%) [4]. У 17–45% этих больных увеличение лимфоузлов связано с метастазированием, тогда как у остальных это результат воспаления вторичной опухоли. Существует высокий риск двустороннего пора­жения, обуславливаемый развитой сис­темой сообщений подкожной лимфатической системы полового члена. Примерно у 20% боль­ных с метастазами в 2 и более паховых лимфоузла также имеются метастазы в та­зовые лимфоузлы [5]. Примерно у 20% боль­ных с непальпируемыми паховыми лимфо­узла­ми обнаруживаются микрометастазы. Глубина инвазии, степень злокачественности опу­холи, поражение сосудов и лимфоузлов, характер роста соотносятся с частотой метас­тазов в лимфоузлы [6–10].

 

У 66% больных без поражения лимфоузлов и у 27% больных с поражением – сообщается о 52% уровне пятилетней выживаемости [4,5,7,11,12]. У большинства больных пожи­ло­го возраста опухоль характеризуется медлен­­ным ростом. Смерть обычно обуслов­лена местными осложнениями, такими как инфек­ция, кровотечение из ульцери­ро­вав­шей­ся опу­холи или пахового метастаза.

 

На сегодня не существует единого мнения в отношении тактики лечения рака полового члена. Лечение первичной карциномы все более тяготеет к менее радикальному в целях сохранения половой функции [13]. Еще одним спорным моментом является необходимость и объем лимфаденэктомии у больных без клини­ческих признаков метастазирования в лимфо­узлы. Немаловажным фактором являются куль­турные и социальные традиции и обычаи, что подтверждается следующими сведениями: у 44–90% больных раком полового члена на момент диагноза выявляется фимоз [3], доку­ментирована связь между папилломавирусом человека и раком полового члена [2].

 

Все это в сочетании с низкой забо­ле­ва­емостью в странах с высоким социально-эко­но­мическим уровнем, так же как и отсутствие больших или рандомизированных исследо­ваний, оказывает значительное влияние на тактику лечения этой патологии.

С этой точки зрения представляются ин­тересными данные нашего наблюдения. Исходя из того, что проведенный нами поиск в интернете с использованием поисковых слов рак полового члена, метастазы в почку не дал результатов, мы пришли к заключению, что наблюдаемый клинический случай является по сути довольно редкой ситуацией.

 

06.10.2004 г. в урологическую клинику Медицинского Центра Эребуни обратился па­циент Адибекян Р.А., 70 лет, с жалобами на за­трудненное, вялой струей учащенное моче­ис­пус­кание, единичный случай макрогема­турии, нали­чие гнойничков крайней плоти. Со слов паци­ента, длительное время он страдал хрони­ческим баланопоститом на фоне фимоза. Одна­ко последние два-три месяца отметил уве­ли­чение головки полового члена, еще боль­шее затруднение при мочеиспускании и странгурию.

 

При полном клиническом обследовании в анализах крови и мочи, а также по данным ЭКГ патологических изменений не выявлено, за исключением незначительной анемии, – гемо­глобин 116 г/л и ускорения СОЭ до 45 мм/ч. Уровень ПСА 2,2 нг/мл. По данным эхоскопии почки обычных форм и рас­по­ло­же­ния, не увеличены, контуры ров­ные, парен­хи­ма сохранна. В лоханке левой почки опре­деляется эхопозитивная структура размерами 28х32 мм. Отток из почек не нарушен.

 

Мочевой пузырь с ровными стенками, патоло­гичес­ких образований не выявлено, простата уве­личена, мягко-эластичной консистенции, бороздка сглажена, верхняя граница опре­дел­яется. Половой член резко увеличен в раз­ме­рах, головка не дифференцируется, представ­лена в виде изъязвленной поверхности с мно­жест­вом гнойничков. Кавернозные тела ин­филь­­трированы вплоть до мошоночного угла. Мошонка не отечная, яички паль­пируются в мошонке, придатки и элементы семенного канатика дифференцируются. Паховые лим­фо­узлы не увеличены, пальпация паховой области безболезненная (рис. 1,2).

 

Рис. 1 Рис. 2

По данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии органы грудной клетки без патологических изменений. Печень не увеличена, структура однородная, пато­логи­ческих образований не выявлено. Правая почка нормальных размеров и расположения, чашечно - лоханочная система не ресширена, отток из почки не нарушен. Левая почка не уве­личена, контуры ровные, в проекции верхней чашечки и лоханки выявляется тканевое образование, размерами не менее 3см в диаметре. Половой член увеличен, дефор­ми­ро­ван за счет тканевого образования непра­виль­ной формы с инфильтрацией ка­вер­ноз­ных тел и частично уретры. Пара­аорталь­ные лим­фоузлы не увеличены. Данных o поражении паховых и тазовых лимфоузлов нет (рис 3,4).

 

 

Рис. 3 Рис. 4

 

По данным комплексного клинического обследования установлен дооперационный диагноз: симультанный рак полового члена и лоханки левой почки.

Больной подготовлен к операции ради­кальной нефрэктомии слева, ампутации поло­вого члена. Учитывая сопутствующий гнойно-воспалительный процесс в области пора­женной раком головки полового члена и край­ней плоти, от одномоментной расширенной па­ховой лимфаденэктомии решено воздержаться в связи с риском развития послео­пера­ционного сепсиса.

 

Дренирование мочевого пузыря решено осуществить уретральным ка­те­тером Фоли, так как несмотря на наличие дан­ных в пользу гиперплазии простаты, детрузор нахо­дится в компенсированном состоянии. Однако больной предупрежден о возможной цистостомии или трансуретральной резекции простаты в послеоперационном периоде в случае невосстановления адекватного акта мочеиспускания.

 

10.10.2004 г. Под эндотрахеальной комби­ни­рованной с перидуральной анестезией осуществлена симультанная операция – ради­каль­ная нефруретерэктомия слева, пара­аор­таль­ная лимфаденэктомия, ампутация поло­вого члена с неоуретерокутанеостомией. Про­то­кол операции: окаймляющим верете­но­образ­ным разрезом кожи паховой области и мо­шонки вокруг полового члена после­дова­тель­но вскрыта кожа, подкожная жировая клет­чат­ка (рис. 5). Тщательный коагуляционный ге­мостаз.

 

Рис. 5 Рис. 6

 

С целью максимальной абластичности опе­рации до мобилизации полового члена на его корень наложен зажим Сатинсткого. Для боль­шей мобилизации полового члена исполь­зована техника рассечения пубо-кавернозных связок. Осуществлена ампутация полового члена. После ушивания культи кавернозных тел непрерывным викриловым швом 2-0, моби­лизована уретра от кавернозных тел на протя­жении 4 см. Культя кавернозных тел ро­ти­ро­вана краниальна и подшита непосредственно к подкожной фасции надлонной области. Выкроен V-образный лоскут мошонки, кото­рым закрыт дефект, образовавшийся после первого этапа операции. Создан неомеатус с выведением культи уретры на кожу мошонки по срединному шву мошонки с исполь­зо­ва­нием викриловых швов 4-0. Мочевой пузырь дренирован катетером Фоли 20 Сн. Рана дре­ни­рована двумя активными поли­хло­р­ви­ни­ло­выми дренажами. Швы на кожу (рис. 6).

 

При гистологическом исследовании уста­нов­лен окончательный диагноз: плоско­кле­точ­ный ороговевающий рак кожи и головки поло­вого члена с инфильтрацией в кавернозные тела. На протяжении двух сантиметров от ви­ди­мых макроскопически краев зоны резекции опухолевого роста нет. Опухоль почки также представлена ороговевающим плоско­кле­точ­ным раком (рис. 7).

 

Рис. 7

В удаленных парааортальных лимфоузлах картина метастатического поражения.

Послеоперационный период протекал гладко. Уретральный катетер удален на 5-е сутки, после чего пациент самостоятельно по­мо­чился. Был выписан домой в удовлетво­ритель­ном состоянии.

 

Рекомендована антибактериальная, про­ти­во­вос­палительная терапия и прием тамсу­ло­зина в дозе 0,4 мг ежедневно не менее трех мес­яцев. Динамическое наблюдение и кон­троль за состоянием паховых лимфоузлов не позднее трех месяцев. В качестве адъювантной химиотерапии больному назначен интерми­ти­рующий курс кселоды по 500 мг трижды в день в течение 10 дней с недельным пе­ре­ры­вом, не менее 4 курсов.

 

Таким образом, трактованная нами до опе­ра­ции симультанная опухоль гистологически верифицирована как метастаз ороговевающего рака полового члена в левую почку и па­ра­аорталь­ные лимфоузлы, что по сути яв­ляется редчайшим состоянием, так как в дос­туп­ной нам литературе, включая пуб­ли­ка­ции в ин­тер­нете, нами не найдено ни одного сообщения о подобной находке. Нам пред­став­ляется, что данная публикация может быть единственным сообщением и, следова­тель­но, имеет зна­читель­ное клиническое зна­чение.

 

Литература

 

1. Ricos J.V., Casanova J.L., Iborra I., Monros J.L., Dumont R., Solsona E. El tratamiento locorregional del carcinoma de pene, Arch. Esp. Urol., 1991; 44: 667.
2. Srinivas V., Morse M., Herr E., Sogani P., Whitmore W., Penile cancer: Relation of node extent of nodal metastasis to survival. J Urol.
3. Horenblas S., Tinteren H.V. Squamous cell carcinoma of the penis. IV. Prognostic factors of survival: analysis of tumor, nodes and metastasis classification system, J. Urol., 1994; 151:1239.
4. Maiche A.G. and Pyrhonen S. Clinical staging of cancer of the penis: by size?; by localization; or by dept of infiltration, Eur. Urol., 1990, 18:16-22.
5. Morgensterm N.J., Slaton J.W., Levy D.A., Ayala A.G., Santos M.W., Pettaway C.A. Vascular invasion and tumor stage are independent prognosticators of lymph node (LN) metastasis in squamous penile cancer (SPC), J. Urol., 1999; 161: Abstract 608, p. 158.
6. Solsona E., Iborra 1., Ricos J.V. et al. Corpus cavernosum invasion and tumor grade in the prediction of lymph node condition in penile carcinoma, Eur. Urol., 1992; 22:115.
7. Pizzocaro G., Piva L., Bandieramonte Q., Tana S. Up-to-date management of carcinoma of the penis, Eur. Urol., 1997; 32: 5.
8. Lopes A., Hidalgo G.S., Kowallski L.P., Torloni H., Rossi B.M., Fonseca F.P. Prognostic factors in carcinoma of the penis: multivanate analysis of 145 patients treated with amputation an lymphadenectomy, J. Urol., 1996; 156; 1637.
9. Villavicencio H., Rubio J., Regalado R., Chechile G., Algaba F., Palou J. Grade, local stage and growth pattern as prognostic factors in carcinoma of the penis, Eur. Urol., 1997; 32:442.
10. Villavicencio H., Rubio J., Regalado R., Chechile G., Algaba F., Palou J. Grade, local stage and growth pattern as prognostic factors in carcinoma of the penis, Eur. Urol., 1997; 32: 442.
11. Fraley E.E., Zhang G., Manivel C., Niehans G.A. The role of ilioinguinal lymphadenectomy and significance of histological differentiation in treatment of carcinoma of the penis, J. Urol., 1989; 142:1478.
12. Ornellas A.A., Seixas ALC, Marota A., Wisnescky A., Campos F., de Moraes J.R. Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis: retrospective analysis of 350 cases., J. Urol., 1994; 151:1244.
13. Opjordsmoen S., Fossa S.D. Quality of life in patients treated for penile cancer. A follow-up study, Br. J. Urol., 1994; 74: 652.
14. Lucia M.S., Miller G.J. Histopathology of malignant lesions of the penis, Urol. Clin. N. Amer., 1992; 19: 227.
15. Mikhail G.R. Cancers, precancers, and pseudocancers on the male genitalia: A review of clinical appearances histopathology, and mana­ge­ment, J. Dermatol. Surg. Oncol., 1980; 6:1027.