Ключевые слова: уретероскопия, осложнения

Введение. Несмотря на то, что уже больше 2 десятилетий уретероскопия успешно внедрена в клиническую практику и поистине является одним из основных минимально инвазивных методов лечения мочекаменной болезни, до сих пор после уретероскопии отмечается целый ряд интра- и послеоперационных осложнений. 

Целью настоящего исследования является изучение влияния некоторых факторов на частоту и структуру осложнений при уретероскопии и контактной литотрипсии.

Материал и методы

В данное исследование были включены 162 больных с МКБ с наличием камней мочеточни-ков, находившихся на обследовании и лечении в Научно-медицинском центре (НМЦ) Эребуни за период с 2005-2009гг., которым производилась уретероскопия с помощью ригидного уретероскопа Олимпус, а контактная литотрипсия – кинетического литотриптораWALZ EL 27-compact.

В нашем исследовании встречались следующие интраоперационные осложнения – авульсия; перфорация мочеточника; микроперфорация мочеточника; повреждение слизистой мочеточника; кровотечение из мочевых путей; миграция камня в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС); послеоперационные осложнения: пиелонефрит; цистит; макрогематурия; пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

При анализе причин интра- и послеоперационных осложнений при контактной литотрипсии (КЛТ) нами выделены три группы факторов, могущих иметь влияние на структуру и частоту осложнений:

1. Факторы, определяемые личностью и здоровьем пациента (пол, возраст, сопутствующие заболевания, предпочтения больного).
2. Факторы, определяемые характером основного заболевания (размеры, локализация, длитель-ность стояния конкремента, активность воспалительного процесса и состояние чашечно-лоханочной системы почек).
3. Факторы, определяемые операцией (ятрогенные факторы). 

В нашем исследовании мы подробно останавливаемся на факторах, определяемых характером основного заболевания (размеры, локализация, длительность стояния конкремента, активность воспалительного процесса и состояние ЧЛС почек).

Результаты и обсуждение

В табл. 1–4 представлены взаимные связи между вышеперечисленными показателями и вероятностью развития осложнений у больных. 

Таблица 1. Взаимосвязь между показателями числа больных с осложнениями в зависимости от размеров камня

Примечание. А – группа больных с размерами камня от 1,0 до 3,0см; Б –группа больных с размерами камня от 0,5 до 0,9см

Рассчитанные на основе величин, представленных в табл. 1, показатели составили: ЧИЛ* = 0,55; ЧИК* = 0,09; ОР* = 6,11; САР* = 0,46; СОР* = 5,11; ЧБНЛ = 2,17; ОШ* = 12,30.

Таким образом, частота неблагоприятных исходов (число осложнений) в группе А в шесть раз (ОР=6,11 при 95% ДИ* от 5,88 до 6,54) превышает аналогичный показатель в группе Б (ОШ=12,30 при 95% ДИ от 11,69 до 12,78).

Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что размер камня является определяющим фактором частоты осложнений, т.е. чем больше размеры камня, тем выше вероятность возникновения осложнений.

Таблица 2. Взаимосвязь между показателями числа больных с осложнениями в зависимости от локализации камня

Примечание. А – локализация камней в верхней трети мочеточника; Б – локализация камней в средней трети мочеточника; В – локализация камней в нижней трети мочеточника

Рассчитанные на основе величин, представленных в табл. 2, показатели между группами А и Б составили: ЧИЛ = 0,95; ЧИК = 0,39; ОР = 2,44; САР = 0,56; СОР = 1,44; ЧБНЛ = 1,79; ОШ = 30,30.

Аналогичные показатели между группами А и В составили: ЧИЛ = 0,95; ЧИК = 0,17; ОР = 5,59; САР = 0,78; СОР = 4,59; ЧБНЛ = 1,28; ОШ = 95,24.

Таким образом, частота неблагоприятных исходов (число осложнений) в группе А в 2 раза (ОР=2,44 при 95% ДИ от 2,18 до 2,98) превышает аналогичный показатель в группе Б (ОШ=30,30 при 95% ДИ от 28,89 до 33,18) и в 5,5 разa (ОР=5,59 при 95% ДИ от 5,08 до 6,21) превышает аналогичный показатель в группе В (ОШ=95,24 при 95% ДИ от 92,89 до 97,18).

Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что локализация камня также является весьма важным определяющим фактором частоты осложнений, т.е. чем проксимальнее расположен конкремент в мочеточнике, тем выше вероятность возникновения осложнений. 

 Таблица 3. Взаимосвязь между показателями числа больных с осложнениями в зависимости от сроков нахождения камня в мочеточнике

Примечание. А – больные с длительностью нахождения камня в мочеточнике <недели; Б – больные с длительностью нахождения камня в мочеточнике < месяца; В – больные с длительностью нахождения камня в мочеточнике>месяца.

Рассчитанные на основе величин, представленных в табл. 3, показатели между группами А и Б составили: ЧИЛ = 0,13; ЧИК = 0,28; ОР = 0,46; САР = 0,15; СОР = 0,54; ЧБНЛ = 6,67; ОШ = 0,40.

Аналогичные показатели между группами А и В составили: ЧИЛ = 0,13; ЧИК = 0,88; ОР = 0,15; САР = 0,75; СОР = 0,85; ЧБНЛ = 1,33; ОШ = 0,02.

Таким образом, частота неблагоприятных исходов (число осложнений) в группе А более чем в 2 раза меньше (ОР=0,46 при 95% ДИ от 0,28 до 0,62), чем аналогичный показатель в группе Б (ОШ=0,40 при 95% ДИ от 0,24 до 0,58) и почти в 7 раз меньше (ОР=0,15 при 95% ДИ от 0,08 до 0,29), чем аналогичный показатель в группе В (ОШ=0,02 при 95% ДИ от 0,009 до 0,10).

Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что длительность нахождения камня в мочеточнике также является весьма важным определяющим фактором частоты осложнений, т.е. при нахождении камня в мочеточнике свыше 1 недели и, тем более, свыше 4 недель частота развития осложнений увеличивается от 2 до 7-8 крат. Соответственно, чем дольше камень находится в мочеточнике, тем более выражена обструкция ВМП и более выражены воспалительные процессы в стенке мочеточника, что приводит к сужению его просвета и нарушению уродинамики. Следствием являются большая травматичность, неудачи и осложнения при внутримочеточниковых манипуляциях во время КЛТ.

Таблица 4. Взаимосвязь между показателями числа больных с осложнениями в зависимости от состояния чашечно-лоханочной системы почек

Примечание. А – больные без дилатации ЧЛС; Б – больные с дилатацией ЧЛС без атрофии паренхимы почки; В – больные с дилатацией ЧЛС с атрофией паренхимы почки.

Рассчитанные на основе величин, представленных в табл. 4, показатели между группами А и Б составили: ЧИЛ = 0,25; ЧИК = 0,22; ОР = 1,14; САР = 0,03; СОР = 0,13; ЧБНЛ = 33,33; ОШ = 1,18.

Аналогичные показатели между группами А и В составили: ЧИЛ = 0,25; ЧИК = 0,93; ОР = 0,27; САР = 0,68; СОР = 0,73; ЧБНЛ = 1,47; ОШ = 0,03.

Таким образом, частота неблагоприятных исходов (число осложнений) в группе А практически равна (ОР=1,14 при 95% ДИ от 0,98 до 1,32) аналогичному показателю в группе Б (ОШ=1,18 при 95% ДИ от 1,04 до 1,48) и почти в 3 раза меньше (ОР=0,27 при 95% ДИ от 0,08 до 0,49), чем аналогичный показатель в группе В (ОШ=0,03 при 95% ДИ от 0,009 до 0,10).

Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что степень дилатации ЧЛС играет существенную роль при определении риска развития осложнений при КЛТ, а именно у больных с дилатацией ЧЛС и тем более с атрофией паренхимы почки риск развития осложнений повышается.

Заключение.

Исходя из нашего исследования, можно констатировать, что вероятность развития осложнений при уретероскопии и контактной литотрипсии повышается при:

• увеличении размера конкремента – чем больше размеры камня, тем выше вероятность возникновения осложнений,
• проксимальном расположении конкремента – чем проксимальнее расположен конкремент в мочеточнике, тем выше вероятность возникновения осложнений,
• длительном нахождении конкремента в мочеточнике – чем дольше камень находится в мочеточнике, тем более выражена обструкция ВМП и более выражены воспалительные процессы в стенке мочеточника, следствием являются большая травматичность, неудачи и осложнения при внутримочеточниковых манипуляциях во время КЛТ ,
• дилатации ЧЛС и тем более при атрофии паренхимы почки риск развития осложнений повышается.

* ДИ (доверительный интервал) – диапазон колебаний истинных значений в популяции,

ЧИЛ – частота исходов в группе лечения,

ЧИК – частота исходов в контрольной группе,

ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение опре-деленного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта или предотвратить определенный неблагоприятный исход у одного больного; приводится вместе с 95% ДИ,

ОР (относительный риск) – отношение частоты изучаемого исхода среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся определенному воздействию,

СОР (снижение относительного риска) – относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с таковой в контрольной группе; приводится вместе с 95% ДИ,

САР (снижение абсолютного риска) – абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и контроля,

ОШ (отношение шансов) – отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе, или отношение шансов того, что событие произойдет, к шансам того, что событие не произойдет.

Литература

1. Delepaul B., Lanh H., Abram F. Ureteroscopy for ureteral calculi, 379 cases, Prog. Urol., 1997; 7: 600- 603 ( French).
2. Du Fosse W., Billiet I., Mattelaer J. Ureteroscopic treatment of ureteric lithiasis. Analysis of 354 URS procedures in a community hospital, Acta Urol. Belg., 1998; 66 : 33- 40.
3. EAU guidelines for urolithiasis; 2010 edition.
4. Gnanapragasam V.J., Thomas D.J. Primary in situ extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of ureteric calculi: results with a third- generation lithotripter. BJU Int., 1999; 84: 770- 774.
5. Papadoukakis S., Stolzenburg J.U., Truss M.C. Treatment strategies of ureteral stone. J.E.Urol., 2006, 4,p.184-194.
6. Papadopoulos D., Lekas A., Balangas A., Schneider A., Schattka S.O., Homberg R., Kollias A. The use of ureteroscopy (URS) in ureteral stone treatment. J.Urol., 2007, 70, Suppl.3A, p.221.