Технические особенности выполнения цистэктомии и энтероцистопластики

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, илеоцистопластика, функция кишечного мочевого пузыря, уретрально-неопузырный анастомоз, мочеточниково-неопузырный анастомоз

При выполнении радикальной цистэктомии (цистопростатэктомии) мы предпочитаем использовать методику выделения пузыря от шейки, так как, по нашим данным, этот вариант приводит к уменьшению кровопотери за счет возможности более тщательного гемостаза и улучшения видимости операционного поля. Наибольшее внимание при этом уделяется выделению уретры.

При отсутствии опухоли, прорастающей в простату и заднюю уретру, доказанную гистологически, не исключается сохранения апекса простаты, что, с нашей точки зрения, является значительным подспорьем для обеспечения континентности резервуара. Это в последующем облегчает этап наложения уретрорезервуарного анастомоза при формировании ортотопического кишечного мочевого пузыря.

Важной тактической задачей, с нашей точки зрения, является правильное решение вопроса о сохранении или удалении париетaльной брюшины. Мы относимся к решению чрезвычайно индивидуально. С одной стороны, сохранение брюшины дает возможность экстраперитонизировать вновь созданный резервуар с множеством анастомозов, и тем самым предотвратить распространение процесса в случае катастроф, т.е. несостоятельность мочеточниково-резурвуарного или уретрально-резервуарного анастомозов. С другой стороны, сохранение брюшины может быть осуществлено только лишь в случае полной уверенности в отсутствии имплантационных метастазов в области верхушки мочевого пузыря. При этом даже в случае отсутствия опухoлевого роста в области дна пузыря при цистоскопии нами проводилась прицельная биопсия для получения патогистологического заключения, а следовательно – полной уверенности. Иначе стремление обеспечить максимальную герметичность обречено на большую вероятность оставления потенциально опасной резидуальной ткани. В случае патогистологического выявления микрометастазов в области верхушки мы придерживались тактики удаления не только прилегающей брюшины, но и урахуса и пупка, как онтогенетически предопределенных вероятных путей распространения ракового процесса. В остальном использованная нами методика цистэктомии не отличалась от общепринятой.

На этапе деривации мочи мы пользовались двумя вариантами цистопластики: формированием ортотопического мочевого пузыря из подвздошной кишки по методу Hemi-Коск и модифицированной методикой цистопластики, близкой к методу Studer. Оба варианта предусматривают формирование континентных мочевых резервуаров с возможностью самостоятельного мочеиспускания по уретре, что является основной тенденцией в современных методах деривации мочи. Самоудерживающие мочу резервуары и варианты формирования ортотопического кишечного мочевого пузыря практически вытеснили ранее считавшуюся стандартной операцию Брикера. Castagnola et al. (1996) приводят данные о более высоком качестве жизни и удовлетворенности результатами операции у пациентов с континентной кожной уростомой по сравнению с больными, которым выполнили операцию Брикера. Во многих центрах ортотопическая кишечная пластика мочевого пузыря является основным методом выбора отведения мочи с достижением удержания больными мочи в дневное время в 65–98% и в 37–87% – в ночное [10–12].

Методика Hemi-Kock. Выделяется 40–50 см подвздошной кишки, отступя на 15–20 см от илеоцекального угла, и условно делится на 3 части. Две дистальные части сшиваются между собой U-образно, рассекаются по противобрыжеечному краю и сшиваются в поперечном направлении, формируя мочевой резервуар низкого давления. Из проксимальной трети подвздошной кишки формируется инвагинационный клапанный механизм для антирефлюксной защиты верхних мочевых путей. С этой целью на протяжении 6–7 см, начиная от резервуара, отделяется брыжейка от стенки кишки. Слизистая участка, лишенного брыжейки, с помощью 2 зажимов инвагинируется в просвет резервуара и фиксируется швами (рис.1). Основание инвагинированного участка фиксируется к стенке резервуара дополнительными швами либо сшивающим аппаратом УКЛ, либо вручную (чаще) с предварительной демукозацией сшиваемых участков, что обеспечивает благонадежное фиксирование инвагината и отсутствие релапса в послеоперационном периоде.

Рис.1. Схема формирования антирефлюксного механизма путем инвагинации приводящего отрезка кишки в мочевой резервуар низкого давления 

Проксимальный конец приводящего сегмента ушивается наглухо. Мочеточники интубируются и анастомозируются с приводящим к резервуару сегментом кишки без применения антирефлюксной методики. Предлагаемый доктором Kock вариант наложения циркулярного викрилового меша, позволяющий предотвратить излишнее растяжение проксимального отдела кишки, нами модифицирован наложением трех-четырех продольных рядов серосерозных узловых викриловых швов, что приводит к сужению просвета приводящей кишки. Уретра сшивается отдельными узловыми швами с наиболее низко расположенным участком созданного резервуара. При этом есть особенности наложения уретрального анастомоза. Последняя прошивается викрилом 2.0 через все слои на фоне заранее проведенного катетера Фолея 20–22 ch числом 6–8 в зависимости от конкретных условий. Необходимым условием обеспечения достаточно герметичного анастомоза является хорошая мобилизация брыжейки резервуара, что позволяет последнему свободно, без натяжения мигрировать на свое место. Затягивание нитей должно осуществляться без предварительного надувания балончика катетера Фоли, в противном случае всегда есть риск прорыва швов анастомоза.

Модифицированная методика Studer с созданием W-образного мочевого резервуара. Суть методики заключается в использовании участка подвздошной кишки длиной 40 см, выделенного на расстоянии не менее 15 см от илеоцекального угла. Выбранный сегмент кишки после отсечения от ЖКТ промывается растворами бетадина и раствором катамина (бензалкония хлорида) в соотношении 1:1000 с целью стерилизации внутренней поверхности, а под воздействием последнего наблюдается выраженная интраоперационная демукозация слизистой кишки. Резецированный сегмент кишки сшивается W-образно серосерозными швами для придания ему необходимой формы. При этом эти швы являются дополнительным герметизирующим компонентом. Электроножом производится рассечение кишки по противобрыжеечному краю (детубуляризация кишечного трансплантата), при этом 7–8 см приводящего отрезка кишки остается недетубуляризированной. Викрилом 2/0 на прямой игле вручную производится сшивание прилежащих стенок W-образно сформированного рассеченного участка кишки непрерывным матрацным швом (периодически взахлест) через все слои кишки, формируя мочевой резервуар низкого давления. На месте формирования уретропузырного анастомоза викриловыми швами 4/0 слизистая кишки выворачивается и прошивается с серозным слоем кишки. Это способствует лучшему анастомозированию с уретрой и, с нашей точки зрения, препятствует дальнейшему грубому рубцеванию зоны анастомоза. Мочеточники максимально мобилизуются и стентируются соответствующими дренажными трубками достаточной длины. При этом левый мочеточник непременно проводится в тупосозданном тоннеле брыжейки сигмовидной кишки.

При цистопластике важным моментом является методика формирования уретрорезервуарного анастомоза. В литературе активно обсуждается вопрос о необходимости создания механизмов антирефлюксной защиты при наложении этих анастомозов и о наилучших вариантах антирефлюксной защиты. Имеются как сторонники обязательного соблюдения принципов антирефлюксной защиты, предлагающие свои модификации [7,11,12], так и сторонники упрощения этого этапа операции, считающие, что при анастомозировании мочеточников с резервуарами низкого давления не обязательно формировать тоннели (подслизистый или погружной серозный), обеспечивающие антирефлюксную защиту [2,4,9]. Аргументами в пользу последнего варианта являются более высокая вероятность развития стеноза мочеточнико-резервуарного анастомоза при формировании подслизистого тоннеля, особенно в случае дилатированных мочеточников, в результате нарушения кровоснабжения тканей в этой зоне и склерозирования стенки [1,3,5], а также практически одинаковая частота развития рефлюкса и стриктур мочеточниковых анастомозов при прямом и антирефлюксном вариантах их наложения.

В наших исследованиях применялись различные модификации наложения мочеточнико-резервуарных анастомозов: типа Valles, Le Duc или Nesbit. Мы пришли к однозначному заключению, что при надлежащем соблюдении техники анастомозирования не обязательно формировать подслизистый тоннель для создания антирефлюксной защиты. Достаточно наложения прямого анастомоза мочеточников с участком недетубуляризированной приводящей петли тонкой кишки. При этом мы предлагаем следующую простую модификацию. После наложения анастомозов приводящий отдел кишки дополнительно фиксируется к m. psoas двумя-тремя швами с целью иммобилизации, что приводит к механизму саморегуляции: мобильный и увеличивающийся резервуар тем больше сдавливает приводящую петлю, чем больше он заполнен, а наличие 6–8 см приводящей петли не позволяет развиться ретенции в течениe достаточного времени до опорожнения резервуара. Для того, чтобы убедиться в адекватной работе этого механизма необходимо интраоперационно выполнить контрольное заполнение неопузыря, чтобы не только удостовериться в герметичности резервуара, но и в том, что при его максимальном заполнении в месте соединения приводящего отрезка кишки с мочевым резервуаром образуется достаточный перегиб, что препятствует рефлюксу мочи, а при опорожнении резервуара в приводящем отделе нет остаточной мочи. Приводящий отдел резервуара при максимальном наполнении способен содержать не менее 30–50 мл мочи (этим обусловлен выбор его длины в 5–7 см, что достаточно для того, чтобы после ощущения позыва к мочеиспусканию и его осуществления у пациента было не менее чем 20–30 мин. Схематичное изображение сформированного по данной меотдике резервуара представлено на рис.2.

Разработанная нами модификация позволила значительно сократить время операции, облегчить этап формирования мочеточниково-неопузырного анастомоза при незначительной вероятности развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и обострения послеоперационного пиелонефрита. Вместе с этим созданы предпосылки для предотвращения последующих рубцово-склеротических изменений в зоне мочеточниково-неопузырного анастомоза, развития стриктуры анастомоза и гидронефротической трансформации. При использовании этой методики ни в одном случае не потребовалось повторной операции на мочеточнико-резервуарном соустье в связи с его стриктурой.

Рис.2. Схема модифицированного W-образного артифициального мочевого пузыря с реимплантированными в приводящий недетубуляризированный сегмент мочеточниками

После анастомозирования мочеточника дополнительно со стороны серозной оболочки 2–3 швами производится дополнительная фиксация мочеточника к стенке приводящего сегмента. Проксимальный конец приводящего сегмента вворачивающими швами ушивается наглухо.

Важным вопросом является метод дренирования верхних мочевых путей в ближайшем послеоперационном периоде после энтероцистопластики. Многие авторы используют внутреннее дренирование с помощью двойных J-стентов. Мы же в своих операциях использовали наружное дренирование лоханок с помощью уретеропиелостом. Дренажи, установленные по мочеточнику в лоханки почек проводятся в резервуар и через контрапертуру выводятся на кожу. В этом мы видим 2 преимущества. С одной стороны, более четко контролируется отток мочи, что облегчает течение раннего послеоперационного периода, а с другой – при этом варианте дренирования моча практически не попадает в мочевой резервуар, что позволяет предотвратить ранние метаболические нарушения, связанные с всасыванием мочи кишечной стенкой. За счет этого облегчается состояние больных и необходимость соответствующей коррекции.

Цистостомического дренажа не устанавливали, считая, что достаточно дренирования неопузыря катетером Фолея 20 ch.

При использовании обеих методик мы соблюдали принципы формирования мочевых резервуаров низкого давления, уменьшающих вероятность развития резервуарно-мочеточникового рефлюкса и недержания мочи за счет резкого подъема внутрипузырного давления при спонтанных перистальтических сокращениях кишечного резервуара. Это достигается детубуляризацией кишечного сегмента (рассечением кишки по противобрыжеечному краю) с последующим U- или W-образным сшиванием рассеченной кишки.

Эффект низкого давления при заполнении таких кишечных резервуаров достигается за счет 2 факторов: увеличения функционального объема неопузыря и дезорганизации волн перистальтики. Формирование W-образного резервуара обеспечивает большее увеличение объема, чем U-образного. Наши модельные расчеты показывают, что, если рассматривать кишку как цилиндр с определенной площадью основания, то его объем можно вычислить по формуле V=+r2h, где r – радиус кишки, а h – ее длина. При U-образной пластике пузыря ее длина уменьшается в 2 раза, а радиус возрастает в 2 раза. В результате объем цилиндра (кишечного резервуара) увеличивается в 2 раза по сравнению с объемом интактного кишечного сегмента. При W-образной пластике длина кишки уменьшается в 4 раза, а радиус возрастает в 4 раза, в результате чего объем резервуара увеличивается в 4 раза.

По данным литературы, при формировании W-образного резервуара реже наблюдаются случаи значительных подъемов внутрипузырного давления за счет сохранения сильных перистальтических сокращений кишечной стенки [3,6,8]. В связи с этим методика W-образного резервуара имеет определенные функциональные преимущества. По данным наших измерений емкости мочевого пузыря у больных, которым сформировали W-образный мочевой резервуар (модифицированная методика Studer), и у больных с U-образным артифициальным мочевым пузырем (Hemi-Kock), в ранний период после цистопластики разница в объеме была относительно невелика (в среднем 98,7 и 77,5 мл через 1 месяц), хотя и статистически достоверна (р < 0,05), но уже через 3 месяца она достигает порядка 100 мл (300 и 215 мл соответственно), что весьма существенно. При этом больные после цистопластики по модифицированному нами методу с W-образной цистопластикой несколько лучше удерживали мочу. Среди них не было ни одного случая тотального недержания мочи, тогда как после цистопластики по Hemi-Коск было 3 таких больных. В то же время следует отметить, что не всегда технически возможно сформировать W-образный мочевой резервуар без увеличения риска развития осложнений. Дело в том, что при этой методике уменьшается вертикальный размер резервуара и при короткой брыжейке резецированной кишки может возникнуть угроза натяжения резервуарно-уретрального анастомоза, что повышает риск прорезывания швов, развития мочевого затека или свища, а в отдаленном периоде – рубцовой стриктуры анастомоза. Поэтому вопрос о возможности конструирования W-образного резервуара должен решаться интраоперационно в зависимости от конкретный оперативных условий.

Литература

1. Очархаджиев С.Б. Оперативные аспекты профилактики восходящей инфекции при уретросигмостомии с формированием резервуара из сигмовидной кишки. Дисс. канд., М., 2002.

2. De-Carli P., Micali S., O'Sullivan D. et al. Ureteral anastomosis in the orthotopic ileal neobladder: comparison of 2 techniques. J. Urol., 1997, Feb; 157(2): 469-71

3. Gotoh K., Yamanaka N., Shimogaki H., Kamidono S. et al. An urodynamic study on neobladder function, 1998 Dec; 89(12): 939-48.

4.  Hollowell C. M., Christiano A.P., Steinberg G.D. Technique of Hautmann ileal neobladder with chimney modification: interim results in 50 patients, J. Urol., 2000 Jan; 163(1): 47-50;(discussion 50-1).

5. Kaouk J.H., Gill I.S., Desai M.M., et al. Laparoscopic orthotopic ileal neobladder, J. Endourol., 2001 Mar; 15(2): 131-42.

6. Kato H., Kiyokawa H., Igawa Y., Nishizawa O. The serous-lined tunnel principle for urinary reconstruction: a more rational method, BJU-Int, 2001 Jun; 87(9): 783-8.

7. Micali S., De-Carli P., Miano R., O'Sullivan D., et al.Ureteral stents: an alternative to external urinary stents in orthotopic bladder substitution, Eur. Urol., 2001, May; 39(5): 575-9.

8. Romero L J G., Segura-Martin M., Salinas-Sanchez A. et al. Comportamiento urodinamico de las neovejigas intestinales: nuestra experiencia, Arch. Esp. Urol., 2001 Mar; 54(2): 139-44.

9. Soulie. M., de-Petriconi R.; Gschwend J. et al. La nouvelle technique d'anastomose uretero-ileale dans la neovessie ileale de Hautmann, Prog. Urol., 2001 Feb; 11(1): 29-33.

10. Soulie M., Thoulouzan M., Seguin P., Mouly P. et al. Prog. Urol., Evaluation de la continence urinaire dans la neovessie de Hautmann. 2000 Sep; 10(4): 548-52.

11. Ricostruzione ortotopica nella donna, con neovescica ileale di Kock (esperienza aggiornata su 34 pazienti), Stein J. Chir. Ital., 1997; 49(7): 33-7.

12. Stein.R., Fichtner J.; Thuroff J W., Urinary diversion and reconstruction, Curr. Opin. Urol., 2000 Sep; 10(5): 391-5.  

Вопросы, ответы, комментарии