Преимущества миниинвазивной эндоскопической хирургии наиболее значимы в хирургии анатомических областей и органов располагающихся в массиве тканей и требующих для успешного манипулирования выполнения «широкого» доступа. Данный факт наиболее четко проявил себя при выполнении адреналэктомий, т.е. при манипулировании в забрюшинном пространстве. Первая успешная лапароскопическая адреналэктомия была выполнена M.Gagner и соавт. в 1992 г. Мы выполняем данное оперативное вмешательство с 1996 года [1].

Материал и методы 

 Наш опыт основан на результатах выполнения 73 операций посредством трансабдоминального лапароскопического доступа. Возраст пациентов колебался от 21 года до 73 лет.

В эндохирургии надпочечников применяются несколько вариантов оперативных доступов; наиболее используемыми являются трансабдоминальный прямой или боковой доступы. 

Предпочтение мы отдавали боковому трансабдоминальному доступу (47 операций – 64,4%), а в 35,6% случаев использовался прямой трансабдоминальный доступ (26 операций). Как и большинство хирургов, выполняющих лапароскопическую адреналэктомию, мы считаем, что данные доступы наиболее полно отвечают критериям пространственной оценки оперативных доступов [9,11]. 

Показаниями к выполнению лапароскопической адреналэктомии мы считаем как гормонально неактивные, так и гормонально активные новообразования надпочечников. Единственным техническим ограничением для выполнения лапароскопической адреналэктомии являются размеры новообразования надпочечника – до 70мм в диаметре. Новообразования надпочечников большего размера ограничивают визуализацию сосудистых структур при операции и с большей частотой подвержены злокачественному перерождению [4,5,6].

Операции были выполнены по поводу аденомы, альдостеромы, феохромоцитомы, гиперплазии коры и кисты надпочечника; 48 операций (65,8%) – при правосторонней локализации новообразования и 25 (34,2%) – при левосторонней (Табл. 1).

Таблица 1. Вид и локализация новообразования надпочечника 

Анализ результатов исследования

При изучении результатов исследования технических аспектов и эффективности лапароскопических адреналэктомий нами определялись следующие критерии: техническая сложность этапов операции; длительность операции и отдельных ее этапов; количество интраоперационных и послеоперационных осложнений; наличие случаев конверсии; особенности послеоперационного периода – выраженность и длительность болевого синдрома, потребность в обезболивании (болевой синдром оценивали через 4, 8, 12, 24 и 48 часов после операции, по 10-балльной вербальной шкале; отсутствие боли оценивали как 1 балл, 2-3 балла – незначительная боль, 4-7 баллов – умеренная боль, 8-9 баллов – сильная, 10 баллов – очень сильная боль; оценка проводилась в покое и при кашлевой пробе; учитывались вид и кратность применяемых в послеоперационном периоде анальгетиков); длительность стационарного лечения; сроки восстановления трудоспособности (определялись путем опроса пациентов при контрольном осмотре). 

При выполнении лапароскопической адреналэктомии, вне зависимости от применяемого доступа, мы накладывали пневмоперитонеум напряженностью от 12 до 15 мм рт. ст. по безопасной методике, без использования иглы Veress. Стандартно весь ход оперативных вмешательств, для проведения сравнительного анализа, разделялся нами на пять основных оперативных этапов.

ЭТАП I – Создание экспозиции операционного поля. При правосторонней адреналэктомии, вне зависимости от применяемого прямого или бокового трансабдоминального доступа, экспозиция операционного поля создавалась путем рассечения брюшины в подпеченочной области при одновременном отведении печени в цефалическом направлении, при этом отделение треугольной связки от печени позволяет достичь необходимой степени ее мобилизации.

При левосторонней адреналэктомии посредством бокового трансабдоминального доступа экспозиция создавалась путем ретракция селезенки в медиальном направлении, с одновременным пересечением диафрагмально-селезеночной и селезеночно-почечной связки; особенности доступа - положение тела пациента на операционном столе на боку, противоположном стороне пораженного надпочечника, обеспечивает путем гравитационного смещения органов пассивное создание экспозиции операционного поля. 

Экспозиция операционного поля при левосторонней адреналэктомии посредством прямого трансабдоминального доступа обеспечивалась ретракцией селезенки в цефалическом направлении с одновременной диссекцией тканей. Следует отметить, что особенности прямого доступа и положения тела пациента на спине требуют значительных усилий и времени для отведения и удержания органов при создании экспозиции операционного поля.

ЭТАП II – Идентификация центральной вены надпочечника. Мобилизация печени при правосторонней операции, вне зависимости от применяемого оперативного доступа, позволяет идентифицировать нижнюю полую вену, которая является основным анатомическим ориентиром. Для идентификации центральной вены надпочечника нижняя полая вена выделяется сначала в каудальном, а затем в цефалическом направлении; первый сосуд, выявляемый при данной диссекции,– центральная вена надпочечника.

Для идентификации центральной вены левого надпочечника, также вне зависимости от используемого оперативного доступа, выполняется диссекция в направлении антеро-медиального края левой почки.

ЭТАП III – Лигирование и пересечение центральной вены надпочечника. Центральная вена надпочечника выделялась на протяжении и клипировалась, для наибольшей безопасности, тремя клипсами. 

ЭТАП IV – Выделение надпочечника. После пересечения основных сосудов выполнялась окончательная диссекция надпочечника, оставшиеся сращения между нижним полюсом железы и верхним полюсом почки прецизионно рассекались.

ЭТАП V – Экстракция надпочечника – завершение операции. Полностью мобилизованная железа захватывалась атравматическим зажимом, помещалась в пластиковый контейнер и эвакуировалась из брюшной полости. По показаниям к месту операции подводился пассивный дренаж на 24 часа.

Анализ продолжительности этапов лапароскопической адреналэктомии посредством бокового и прямого оперативных доступов проводился на основании разделения всего хода оперативного вмешательства на стандартизированные этапы (Табл. 2). 

Таблица 2. Продолжительность основных этапов адреналэктомий.

Как видно из данных таблицы, продолжительность 1 и 2 этапов выполнения лапароскопической адреналэктомии посредством прямого доступа была выше, чем соответствующие этапы при выполнении операции посредством бокового доступа, соответственно, и средняя продолжительность операции. Данные различия обусловлены более сложными техническими условиями выполнения этапов операции, которые обеспечивал прямой оперативный доступ. Продолжительность последующих этапов не отличалась друг от друга. Средняя продолжительность операций посредством прямого оперативного доступа была в 1,2 раза больше, чем при использовании бокового доступа.

В раннем послеоперационном периоде нами была изучена субъектив¬ная оценка болевого синдрома пациентами в группах сравнения в покое и при кашлевой пробе (Табл. 3).

Таблица 3. Субъективная оценка болевого синдрома.

Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии достоверных различий оценки интенсивности болевого синдрома при применении прямого и бокового трансабдоминальных лапароскопических доступов. Несмотря на невыраженность болевого синдрома все больные, вне зависимости от используемого доступа, получали инъекции ненаркотических анальгетиков, которые в первые сутки послеоперационного периода вводились пациентам до 3 раз в день, внутримышечно. На вторые сутки послеоперационного периода состояние 10 пациентов (13,7%), оперированных посредством бокового доступа, и 11 пациентов (15,1%), оперированных посредством прямого доступа, потребовало ненаркотического обезболивания до 3 раз в сутки. Инъекций наркотиче¬ских анальгетиков не потребовалось ни одному больному. 

В ходе исследования мы зафиксировали 8 случаев осложнений (11,0%) (Табл. 4).

Таблица 4. Зафиксированные осложнения при адреналэктомиях

3 случая (4,2%) интраоперационных осложнений (кровотечения из печени и селезенки) относятся к осложнениям, связанным с нарушением принципа прецизионности техники выполнения операции. При применении бокового оперативного доступа данные осложнения были зарегистрированы в 2 раза реже, что свидетельствует о большей степени безопасности для пациента этих операций.

В послеоперационном периоде основные осложнения также были связаны с интраоперационной травмой предлежащих к зоне операции органов – поджелудочной железы при левосторонней операции. Реактивный панкреатит был зарегистрирован у четырех пациентов (5,6%), причем больше у оперированных посредством прямого доступа. Один случай формирования гематомы забрюшинного пространства был зафиксирован нами в начале выполнения операции, когда сосудистые структуры надпочечника обрабатывались и пересекались при помощи электрокоагуляции. В ходе операции случаев конверсии лапароскопического доступа в лапаротомный, а также летальных исходов в нашем исследовании не было.

После выполнения адреналэктомий с использованием лапароскопической оперативной техники, вне зависимости от оперативного доступа, больные смогли вставать с постели и обслуживать себя в среднем через 6,32±2,17 часа, продолжительность болевого синдрома по оценке больных составила от 11 до 27 часов, в среднем 19,07±6,31 часа. Больные после операции находились в стационаре от 7 до 12 суток, в среднем 8,63±1,53 суток. Продолжительность временной не-трудоспособности составила в среднем 17,54±5,72 дня.

Анализ результатов продемонстрировал их соответствие аналогичным показателям изучения технических аспектов, клинической и медико-социальной эффективности, полученных в более объемных исследованиях [2,3,7,8,10].

Таким образом, результаты изучения клинической и медико-социальной эффективности применение прямого и бокового трансабдоминальных доступов для лапароскопической адреналэктомии свидетельствуют о том, что они достоверно не различаются между собой, что обусловлено минимальной инвазивностью самой лапароскопической техники оперирования. Однако, боковой трансабдоминальный доступ обеспечивает более высокую степень безопасности оперативного вмешательства для пациентов и более эффективные и «комфортные» условия оперирования для специалистов, что позволило нам сформулировать определенные условия успешного и безопасного выполнения лапароскопической адреналэктомии - сохранение принципа этапности хода операции, соблюдение принципа прецизионности оперативной техники, достаточность аппаратного и инструментального обеспечения и квалификационного уровня операционной бригады. 

ЛИТЕРАТУРА.

1. Емельянов С.И., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л. Технические аспекты лапароскопической адреналэктомии. // Материалы 3-го международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» - Москва, 21-24.02.2008., стр. 109-110.
2. Berber E., Duh Q.-Y., Clark O. H., Siperstein A. E. A critical analysis of intraoperative time utilization in laparoscopic adrenalectomy. // Surg. Endosc. – 2002. - №16. – р. 258–262.
3. Chan J.E., Meneghetti A.T., Meloche R.M., Panton O.N. Prospective comparison of early and late experience with laparoscopic adrenalectomy. // Am. J. Surg. – 2006. - №191(5). – р.682-686.
4. Gumbs A.A, Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. – 2006. - №20(3). – р.483-499.
5. Henry J.F., Sebag F., Iacobone M., Mirallie E. Results of Laparoscopic Adrenalectomy for Large and Potentially Malignant Tumors. // World. J. Surg. – 2002. - №26. – р.1043–1047.
6. Liao C.H., Chueh S.C., Lai M.K., Hsiao P.J., Chen J. Laparoscopic adrenalectomy for potentially malignant adrenal tumors greater than 5 centimeters. // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2006. - №91(8). – р.3080-3083.
7. Meyer A., Brabant G., Behrend M. Long-term Follow-up after Adrenalectomy for Primary Aldosteronism. // World J. Surg. – 2005. - №29. – р.155–159.
8. Palazzo F.F., Sebag F., Sierra M., Ippolito G., Souteyrand P., Henry J.F. Long-term outcome following laparoscopic adrenalectomy for large solid adrenal cortex tumors. // World J. Surg. – 2006. - №30(5). – р.893-898.
9. Toniato A., Piotto А., Pagetta C., Bernante P., Pelizzo M.R. Technique and results of laparoscopic adrenalectomy. // Langenbeck’s Arch. Surg. – 2001. - №386. – р.200–203.
10. Tsujihata M., Nonomura N., Tsujimura A., Nishimura K., Yoshimura K., Okuyama A. Laparoscopic adrenalectomy for primary hyperaldosteronisms. // J. Endourol. – 2006. - №20(4). – р.262-265.
11. Zacharias M., Haese A., Jurczok A., Stolzenburg J.U., Fornara P. Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: outline of the preoperative management, surgical approach, and outcome. // Eur. Urol. – 2006. - № 49(3). – р.448-459.