Женская урология. Парауретральные образования у женщин

Ключевые слова: парауретральные кисты, методы обследования

Введение. Парауретральные кисты и/или дивертикулы уретры являются довольно распространенной патологией, по данным литературы заболеваемость составляет от 1% до 6% женщин [1-3]. Данные заболевания встречаются чаще всего в возрасте 20-60 лет [1] и зачастую ведут к снижению качества жизни и нередко психологическим и социальным проблемам. Впервые это заболевание описали Skene и Westbruk в 1880 г. Железы Скена (парауретральные) билатеральные, являются гомологами простаты, расположены на основании дистальной уретры. Протоки парауретральных желез являются эмбриональными производными урогенитального тракта и выстланы многорядным чешуйчатый эпителием [1].

В последнее время отмечается рост числа пациенток с данной патологией, что может быть связано как с ростом количества пациенток прошедших неадекватный курс лечения инфекций, передающихся половым путем, так и с широким распространением различных средств гигиены на основе мыл. Это влечет за собой обструкцию выводных протоков парауретральных желез, воспаление и, как следствие, развитие парауретральной кисты и/или дивертикула уретры. В зарубежной литературе термин парауретральная киста отсутствует и те состояния, которые мы расцениваем как парауретральная киста, считаются лишь этапом патогенеза дивертикула уретры. Большинство врачей, которым приходится сталкиваться с данными заболеваниями, склонны к консервативному лечению или наблюдению за данной группой пациенток, что ведет к увеличению числа осложнений и, как итог, сложным рекон-структивным операциям. Учитывая сказанное, мы решили осветить наш опыт лечения данных заболеваний и наши представления об этом.

Материалы и методы.

За период с 2003 по 2006 год в нашей клинике на обследовании и лечении находилось 73 пациентки. Средний возраст пациенток составил 33,7 лет (от 21 до 48 лет). Средняя продолжительность заболевания до момента обращения составила около 8,2 месяцев и колебалась от 1 месяца до 4 лет. 

Основными жалобами, предъявляемыми пациентками, были:

• Наличие пальпируемого парауретрального образования – 74%
• Дизурия – 81%
• Рецидивирующие инфекции мочевых путей – 48%
• Учащенное мочеиспускание – 42%
• Выделения из уретры – 14%
• Боли или дискомфорт при половых контактах – 13%
• Недержание мочи – 9%

Ряд пациенток не предъявляли никаких жалоб, и парауретральные образования являлись находкой при профилактическом посещении врача гинеколога женской консультации. Однако, наряду с этим, часть пациенток беспокоили выраженная дизурия, боли, рецидивирующая мочевая инфекция и при первичном обследовании диагноз, равно как и предположение о нем, установить не удавалось, и требовались дополнительные методы обследования.

План обследования пациенток включал:

• Осмотр пациенток в гинекологическом кресле
• Ультразвуковое исследование, включая трансвагинальное УЗИ
• Профилометрию уретры
• Уретроцистоскопию
• Рентгенологические методы исследования
• МРТ с использованием эндоректальной катушки

Гинекологический осмотр является первым и самым важным методом обследования пациенток с парауретральными образованиями. В ходе осмотра оценивается размер, форма, консистенция образования, его подвижность, болезненность, связь с мочеиспускательным каналом, нередко удается выявить выделение, как правило, мутного секрета из уретры при надавливании на образование, что может свидетельствовать о связи последнего с мочеиспускательным каналом. В результате осмотра врач в подавляющем числе случаев может поставить диагноз, увидев типичную картину парауретральной кисты и/или дивертикула уретры. Однако в нашей работе мы сталкивались с редкими довольно крупными кистами, при первичном осмотре расцениваемыми как цистоцеле, и лишь дополнительные методы обследования позволяли установить правильный диагноз.

 Для диагностики парауретральных образований с помощью УЗИ применяется внутри-полостной датчик для вагинальных исследований с частотой 6,5 МГц и конвексной сканирующей поверхностью. Оптимальная визуализация парауретральных образований достигается при интраитальной установке датчика. Соотношение кисты с просветом уретры возможно установить при сагиттальном сканировании, когда в плоскость сканирования попадает уретра на всем протяжении и шейка мочевого пузыря. При изменении положения плоскости сканирования относительно уретры в отдельных случаях можно выявить сообщение полости кисты с просветом уретры в виде тонкого анэхогенного свищевого хода, однако это возможно далеко не во всех случаях из-за наличия инфильтративных и фиброзных изменений вокруг уретры. В наших наблюдениях это было возможно лишь в 7 случаях, что позволяло высказать предположение о наличии у пациентки дивертикула уретры.

Профилометрия уретры так же использовалась нами для определения локализации устья дивертикула и дифференциальной диагностики парауретральных кист и дивертикулов уретры. В большинстве случаев при данном исследовании определяется повышение максимального внутриуретрального давления на уровне образования. Ряд авторов опи-сывают, что в отдельных случаях удается выявить участок относительно пониженного максимального внутриуретрального давления на уровне устья дивертикула и появление на профилограмме характерных двугорбых зубцов [2], однако в ходе работы нам не удалось это зафиксировать.

Уретроцистоскопия применялась нами у всех пациенток. Использовался стандартный цистоскоп №19 по Шарьеру с оптикой 300. Для лучшей визуализации уретры данное исследование проводится при постоянном введении стерильной жидкости в мочеиспуска-тельный канал через цистоскоп, за счет чего происходит расправление складок слизистой уретры и создается возможность визуализировать устье предполагаемого дивертикула. Для более лучшей визуализации применяется сдавление внутреннего отверстия уретры пальцем, что позволяет растянуть дивертикул и облегчить его визуализацию, массаж уретры, при котором в процессе исследования можно выявить выделение мутного содержимого из устья дивертикула, однако даже при этом далеко не всегда удается визуализировать устье дивертикула. При выявлении широкого устья данное исследование позволяет осмотреть полость дивертикула, где в ряде случаев могут образовываться вторичные конкременты, которые встречаются примерно в 5% случаев [2]. К факторам, способствующим образованию камней относят стаз мочи, присоединение инфекции, выпадение в осадок солей и слущи-вание эпителиальных клеток, выстилающих полость дивертикула. Известны случаи малигнизации слизистой выстилающей дивертикул и развития опухоли. 

Из рентгенологических методов обследования нами использовалась микционная цисто-уретрография. Это исследование так же позволяет провести дифференциальную диагностику между дивертикулом уретры и парауретральной кистой. До введения контрастного вещества в мочевой пузырь выполняется обзорная рентгенография таза, что позволяет выявить конкременты дивертикула. Затем в мочевой пузырь вводится уретральный катетер и заполняется 250-300 мл контрастного раствора. Исследование проводится в положении стоя под рентгенотелевизионным контролем во время мочеиспускания пациентки. Данный метод позволяет выявить локализацию дивертикула и его устья, однако это удается выявить отнюдь не всегда в связи с малым диаметром устьев.

Кроме микционной цистоуретрографии для диагностики дивертикулов уретры исполь-зуется ретроградная уретрография с созданием в уретре положительного давления. Данный метод выполняется с помощью специального двухбалоннго катетера, который устанавливается в мочеиспускательный канал таким образом, чтобы дистальный баллон распозагался в зоне шейки мочевого пузыря. Дистальный а затем проксимальный баллоны раздувают, вводя в них по 20-30 мл жидкости. После того как раздутые баллоны перекрывают оба конца уретры, по каналу, открывающемуся между баллонами, вводится 5-7 мл контрастного вещества. Веденное контрастное вещество обтекает катетер и заполняет полость дивертикула, после чего выполняется рентгеновский снимок. Данное исследование позволяет выявить дивертикул уретры с большей точностью и в большем количестве случаев, чем при микционной цистоуретрографии.

Магнитно-резонансная томография является выскочувствствительным методом диагнос-тики парауретральных кист и дивертикулов уретры. В нашей работе для более детальной визуализации тазовых органов мы использовали МРТ с эндоректальной катушкой. Исследование проводится при наполненном мочевом пузыре. В прямую кишку вводится ректальная катушка, которая фиксируется за счет раздутого воздухом баллона, после чего выполняется томография. Данный метод позволяет детально оценить хирургическую анатомию парауретрального образования, выявить его распространенность, связь с окружающими тканями, оценить объем предполагаемого оперативного лечения. В некоторых случаях, помимо самой парауретральной кисты/дивертикула уретры, визуализируются расширенные парауретральные железы, что является предпосылкой к повторному образованию парауретральной кисты/дивертикула уретры. При исследовании парауретральных образований большого размера мы сталкивались тем, что раздутый баллон эндоректальной катушки значительно сдавливал образование, создавая тем ложное впечатление о значительной его распространенности. Кроме того, учитывая высокую стоимость данного метода обследования, его нельзя рекомендовать для рутинной практики.

Лечение парауретральных кист/дивертикулов уретры, несмотря на множество предлага-вшихся методов консервативного лечения, должно быть хирургическим и максимально радикальны. В своей практике мы применяли экстирпацию парауретральной кисты или дивертикулэктомию.

Операция проводится под наркозом в положении больной для операций на влагалище. В мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер Фоли № 16 по Шарьеру. После предварительной гидропрепаровки, переднюю стенку влагалища вместе с подлежащей лобково-шеечной фасцией рассекают в продольном направлении над кистой/дивертикулом и затем тупым и острым путем производят выделение образования вплоть до уретры. Производят иссечение кисты/дивертикула, в плоть до устья. Зачастую связь образования с уретрой удается установить только в ходе оперативного пособия. При наличии сообщения с уретрой, дефект ее слизистой, образовавшийся после иссечения, ушивают тонкой нитью непрерывными или узловыми швами на катетере без натяжения. Используется медленно рассасывающийся шовный материал как правило на основе полигликолевой кислоты на колющей игле малого диаметра. Ложе удаленной кисты/дивертикула ушивают непрерывным или узловыми швами медленнорассасывающейся нитью. Слизистую влагалища ушивают узловыми швами по Донати.

Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером в послеоперационном периоде проводилось в течение 24-48 часов в случае отсутствия связи полости кисты с просветом уретры и отсутствия травмы уретры во время операции. В случае наличия связи с уретрой или травмирования ее во время операции, что требовало пластики уретры – дренирование мочевого пузыря уретральным катетером проводилось в течение 7-10 суток в зависимости от объема последней.

Осложнениями операции являются: недержание мочи, образование уретро-влагалищных свищей, стриктура уретры, деструкция уретры, рецидив заболевания. Интраоперационная травма уретры при тщательном осмотре легко диагностируется и устраняется в ходе операции.

Результаты.

Среди женщин, находившихся на стационарном лечении в нашей клинике за период с 2003 по 2006 гг., данные заболевания были отмечены в 2% случаев. В нашем наблюдении средний возраст пациенток с данной патологией составил 33,7 лет (от 21 до 48 лет).

Первым этапом в скрининговой диагностике парауретральных образований стоит гинекологический осмотр, позволяющий выявить парауретральное образование в подавляющем большинстве случаев [3,4]. 

В своих исследованиях Tunn R. и Sigel C.L. показали высокую эффективность УЗИ при выявлении дивертикулов уретры [5,6], однако в своей работе авторы в основном сталкивались именно с дивертикулом уретры. В нашем исследовании парауретральные образования удалось визуализировать во всех случаях, в то время как выявить сообщение образований с полостью уретры удалось у 7 пациенток (10%).

Эффективность микционной цистоуретрографии и уретрографии под давлением с исполь-зованием двухбалонного катетера по данным Golomb J. Составляет 67% и 100% со-ответственно [7]. В нашей работе микционная цистоуретрография позволила выявить дивертикул в 7% случаев из общего числа пациенток с парауретральными образованьями. Большого опыта применения уретрографии под давлением в нашем исследовании, к сожалению, нет.

МРТ с использованием эндоректальной катушки была применена нами у 15 пациенток. Данное исследование позволяет детально оценить хирургическую анатомию пара-уретрального образования, выявить его распространенность относительно окружающих тканей, спрогнозировать объем оперативного пособия. Нам не удалось получить четкой визуализации устья дивертикула при данном исследовании, что так же отражено в работе Kim B et all. [8].

По нашему мнению, для постановки правильного диагноза необходимо использовать все предложенные методы. МРТ, являясь дорогостоящим исследованием, должно применяться в комплексном обследовании пациенток при большом размере парауретральных образований [8], связи их с уретрой, так как позволяет детально оценить хирургическую анатомию.

Одним из вопросов при обследовании данной категории пациенток является необходи-мость пункции. Мы считаем, что пункция парауретральных образований не должна применяться, поскольку данная манипуляция сопряжена с высоким риском инфекционных осложнений, к тому же опорожнение парауретральной кисты значительно затрудняет ее выделение во время операции.

Основной метод лечения, применяемый у пациенток с парауретральными кистами, - экстирпация парауретральной кисты и дивертикулэктомия в случае дивертикула уретры [1,2,4]. Особенности техники используемой нами операции это гидроперпаровка, тщательное и аккуратное выделение образования из окружающих тканей, скрупулезный осмотр уретры на предмет наличия ее дефекта. В ряде случаев правильный диагноз удалось поставить только интраоперационно, выявив сообщение предполагаемой кисты с просветом уретры.

Удаленная киста/дивертикул должны обязательно подвергаться гистологическому исследованию. В литературе описаны случаи обнаружения в стенке дивертикула переходно-клеточного рака in situ, инвазивного переходно-клеточного рака, аденокарциномы, плоскоклеточного рака, метаплазии Панета, эндометриоза [2,9,10,11], и выполнения простой экстирпации кисты или дивертикулэктомии в таком случае не достаточно.

Lee R.A. в своей работе показал наличие послеоперационных осложнений в 17% случаев [12]. В нашей практике успешный результат после проведенного оперативного лечения 73 пациенток с парауретральными образованьями был достигнут во всех случаях. Лишь у одной пациентки в послеоперационном периоде было отмечено недержание мочи при напряжении, что было успешно устранено операцией Крааца. Образования уретро-влагалищных свищей, деструкции уретры, рецидивов заболевания отмечено не было. Отдаленное наблюдение за больными проводилось в течение от 6 до 36 месяцев. Хотя в ряде случаев в своей практике нам приходилось сталкиваться с подобными осложнениями у пациенток, перенесших оперативное лечение в других стационарах. 

Заключение.

Проблема дифференциальной диагностики парауретральной кисты и дивертикула уретры является довольно сложной. В ходе обследования должны применяться все необходимые методы обследования для более четкой постановки диагноза и определения правильной тактики лечения. Лечение пациенток данной категории должно быть только оперативным, и при детальном осмотре ложа удаленной кисты и/или дивертикула уретры позволяет избежать большинства возможных осложнений.

 Литература

1. S. Raz. Female Urology. ed 2. Philadelphia: W.B. Saundres Company; 1996. p. 477-489.
2. Г. Хёрт. Оперативная урогинекология /Пер. с англ. яз.; Под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина, проф. О.И. Аполихина. – Москва: ГЭОТАР-МЕД; 2003. с. 221-231.
3. Blaivas J.G., Flisser A.J., Bleustein C.B., Panagopoulos G.: Periurethral masses: etiology and diagnosis in a large series of women. Obstet Gynecol 2004 May; 103(5 Pt 1): 842-7
4. Fortunato P., Schettini M., Gallucci M. Diagnosis and therapy of the female urethral diverticula. Int Urogynecol J. Pelvic. Floor. Dysfunct. 2001; 12(1):51-7. Review 
5. Tunn R., Bergmann-Hensel U., Beyersdorff D., Heinrich G., Fischer W., Hamm B. Diagnosis of urethral diverticula and periurethral masses. Rofo. 2001 Feb;173(2):109-14. German.
6. Siegel C.L., Middleton W.D., Teefey S.A: Sonography of the female urethra. AJR Am. J. Roentgenol., 1998 May; 170(5): 1269-74
7. Golomb J., Leibovitch I., Mor Y., Morag B., Ramon J. Comparison of voiding cystourethrography and double-balloon urethrography in the diagnosis of complex female urethral diverticula. Eur. Radiol. 2003 Mar;13(3):536-42. Epub 2002 Jul 9.
8. Kim B., Hricak H., Tanagho E.A. Diagnosis of urethral diverticula in women: value of MR imaging. AJR Am. J. Roentgenol., 1993 Oct; 161(4): 809-15.
9. Clayton M., Siami P., Guinan P.: Urethral diverticular carcinoma. Cancer 1992 Aug 1; 70(3): 665-70
10. Rajan N., Tucci P., Mallouh C.: Carcinoma in female urethral diverticulum: case reports and review of management. J. Urol., 1993 Dec; 150(6): 1911-4
11. Hruby G., Choo R., Lehman M., Herschorn S., Kapusta L. Female clear cell adenocarcinoma arising within a urethral diverticulum.Can. J. Urol., 2000 Dec;7(6):1160-3.
12. Lee R.A. Diverticulum of the female urethra: postoperative complications and results. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):52-8.

Вопросы, ответы, комментарии