Эндовидеохирургическая адреналэктомия: современное состояние и перспективы развития

В связи с бурным развитием эндоскопической хирургии, малоинвазивные вмешательства при заболеваниях надпочечников представляют значительный интерес для хирургов, сталкивающихся в своей практике с патологией гипоталамо-гипофизарно,,,-надпочечниковой системы.

Первое сообщение об успешно выполненной лапароскопической адреналэктомии было опубликовано M.Gagner и соавт. в 1992 г. [5]. В России эндовидеохирургическое вмешательство при новообразовании надпочечника впервые выполнено С.И.Емельяновым и соавт. в 1996 г. [3].  Сразу же после появления первых сообщений о проведении эндоскопических вмешательств в хирургии надпочечников рядом зарубежных и российских авторов лапароскопическая адреналэктомия была внедрена в клиническую практику [1,2,4].

Анализ результатов малоинвазивных вмешательств при новообразованиях надпочечников показал значительные преимущества эндовидеохирургических операций  по сравнению с операциями, выполненными традиционным, открытым доступом.  Эндоскопическая адреналэктомия сочетает в себе известные преимущества эндоскопических доступов (малая травматичность, низкая кровопотеря, хороший косметический эффект, уменьшение потребности в обезболивающих средствах, снижение длительности госпитального послеоперационного периода, психологическая и медико-экономическая эффективность) с возможностью адекватной визуализации патологического очага, его идентификации и диссекции [6,8].  При этом различные авторы указывают на некоторое увеличение интраоперационных осложнений и длительности вмешательства при переходе от открытого доступа к эндохирургическому. G. David и соавт. [9], а также D.Maccabee и соавт. [14]  отмечают, что названные проблемы в основном связаны с периодом освоения методики, и их решение лежит в плоскости дополнительного обучения и соблюдения общепринятых методик оперативной техники эндоскопической хирургии. 

Показаниями к выполнению собственно адреналэктомии традиционно считаются: наличие гормон-продуцирующей или злокачественной опухоли надпочечников; АКТГ-продуцирующая опухоль различной локализации, сопровождающаяся двусторонней гиперплазией коры надпочечников, при невозможности оперативной или медикаментозной коррекции; альдостерома при первичном альдостеронизме. При внедрении в практику малоинвазивных вмешательств показания к адреналэктомии были расширены[11]. Так, многие авторы рекомендуют производить удаление пораженного надпочечника при гормонально-неактивных опухолях (инседенталомах) [12]. J.Rutherford и соавт.[15] рекомендуют выполнять эндоскопическую адреналэктомию пациентам, у которых случайно обнаружены гормонально- и клинически-негативные опухоли надпочечников из-за высокого риска их возможного озлокачествления, учитывая хорошую переносимость данного оперативного вмешательства. В связи с увеличением частоты оперативных вмешательств на надпочечниках представляет интерес исследование W.Shen и соавт. [16], в результате которого авторы делают вывод о том, что гормонально-заместительная терапия требуется только тем пациентам, которые перенесли двустороннюю адреналэктомию и больным, оперированным по поводу синдрома Кушинга.

 Анализ литературных данных показывает, что эндовидеохирургическая адреналэктомия в настоящее время выполняется при различных заболеваниях как надпочечников, так и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в целом. По данным L.Brunt[7] основным показанием к выполнению лапароскопической адреналэктомии является наличие у пациента альдостерономы – в 38% случаев (открытая адреналэктомия-29%), на втором месте идет синдром Кушинга -21% (открытая адреналэктомия-24%), на третьем -  феохромоцитома - 17% (31% при традиционной адреналэктомии, занимает первое место). Злокачественные новообразования надпочечников становятся причиной оперативного вмешательства при эндоскопической адреналэктомии в 3% случаев, при открытой – в 5% случаев; другие формы патологии надпочечников являются показанием к оперативному лечению в 21% и 11% случаев, соответственно.

M.Eto и соавт. [10], выполнив 103 лапароскопические адреналэктомии отмечают, что в 38 случаях операция была выполнена по поводу первичного альдостеронизма, у 33 пациентов показанием явилось наличие синдрома Кушинга, у 15 пациентов – наличие феохромоцитомы, в 9 случаях вмешательство проведено по поводу нефункционирующей аденомы. В клинике J.Henry [12] наибольшее количество операций выполнено по поводу синдрома Конна (61 пациент), на втором месте – больные синдромом Кушинга (41 случай), далее идут нефункционирующие опухоли и феохромоцитома (37 и 29 случаев, соответственно). Лапароскопическая адреналэктомия по поводу андроген-продуцирующей опухоли была выполнена у 1 пациента. Всего авторами произведено 169 эндовидеохирургических адреналэктомий.

Особый интерес вызывает возможность малоинвазивного лечения такого новообразования надпочечника, как феохромоцитома, из-за риска развития грозного осложнения – интраоперационной гипертензии.  С данной проблемой хирурги сталкиваются при выполнении как эндовидеохирургических, так и открытых операций. K.Kercher и соавт. [13], выполнив в своем исследовании 39 оперативных лапароскопических вмешательств по поводу феохромоцитомы, отмечают развитие кризов гипертензии (систолическое кровяное давление более 170 мм рт. ст.) во время операции у 67% пациентов, а эпизоды гипотензии (систолическое кровяное давление менее 90 мм рт.ст.) у 33% пациентов. При этом все вмешательства были завершены эндоскопически, и не было зафиксировано ни одного случая послеоперационных осложнений. Для снижения АД во время операции применялись бета-блокаторы короткого типа действия (эсмолол) и периферические вазодилататоры (нитропруссид). Из технических особенностей вмешательства при феохромоцитоме следует отметить необходимость пересечения центральной вены надпочечника до начала манипуляций на ткани железы и ее диссекции [17].

У пациентов с прогнозируемо-высоким риском интраоперационной гипертензии  и резко повышенным фоном АД практикуется профилактическое назначение альфа-адреноблокаторов не менее чем за 10 дней до оперативного вмешательства [17]. В качестве альтернативы возможно применение блокаторов кальциевых каналов. Рекомендуется достижение уровня АД до операции меньше 160/90 мм рт.ст., что значительно уменьшает вероятность развития интраоперационных гемодинамических нарушений. J.Sood и соавт. [17] для профилактики гипертензионных кризов рекомендуют поддерживать интраабдоминальное давление во время лапароскопии на уровне 8–10 мм рт.ст., что снижает выброс в общий кровоток надпочечниковых катехоламинов. Авторами показано, что при более низком давлении газа в брюшной полости статистически достоверно уменьшается выброс в кровь норадреналина, чем при традиционном интраабдоминальном давлении  14–15 мм рт.ст. При этом выраженной зависимости концентрация адреналина от величины внутрибрюшного давления не было обнаружено, что, вероятно, обусловлено доминантной секрецией опухолью норадреналина.

По данным различных авторов вероятность развития гемодинамических кризов во время эндохирургических вмешательств при феохромоцитоме не превышает таковую во время открытых вмешательств, и минимально-инвазивная хирургия является лучшим выбором для оперативного лечения больных феохромоцитомой. 

Подводя итог обзору данных зарубежной и отечественной литературы, посвященных эндоскопическим вмешательствам на надпочечниках, выделим следующие выводы:

• адреналэктомия с использованием эндовидеохирургических доступов в настоящее время является «золотым стандартом» в оперативном лечении новообразований надпочечников;
• принципы предоперационной подготовки ведение больного во время и после операции при лапароскопических вмешательствах, не отличается  от таковых  при открытых операциях на надпочечниках.

ЛИТЕРАТУРA  

1. Борисов А.Е., Романчишен А.Ф., Земляной В.П., Краснов Л.М., Кащенко В.А., Семенов В.А., Пилькевич О.Я. Является ли эндовидеоскопическая адреналэктомия "золотым стандартом" в хирургии надпочечников?//  Эндоскопическая хирургия. - 1998. - N1. - 7 с.
2. Дедов И.И., Луцевич О.Э., Кузнецов Н.С., Пантелеев И.В. Лапароскопическая адреналэктомия - первые впечатления. // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - N1. - 58 с.
3. Емельянов С.И., Люосев С.В., Матвеев Н.Л., Антонов А.В., Феденко В.В. Лапароскопическая адреналэктомия. //Эндоскопическая хирургия. - 1996. - N4. 19 с.
4. Хатьков И.Е., Богданов Д.Ю. Эндовидеохирургическая адреналэктомия. // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - N4. –с. 38-41.
5. Barreca M., Presenti L., Renzi C., Cavallaro G., Borrelli A., Stipa F.,  Valeri A.  Expectations and Outcomes When Moving from Open to Laparoscopic Adrenalectomy: Multivariate Analysis. // World J. Surg. – 2003. - №27. –р. 223–228.
6. Brunaud L.,  Bresler L., Zarnegar R., Ayav A., Cormier L., Tretou S., Boisse P. Does Robotic Adrenalectomy Improve Patient Quality of Life When Compared to Laparoscopic Adrenalectomy? // World J. Surg. -2004. -№ 28. – р.1180–1185.
7. Brunt L. M. The positive impact of laparoscopic adrenalectomy on complications of adrenal surgery. // Surg. Endosc. – 2002. - № 16. – р.252–257
8. Brunt L.M. Minimal access adrenal surgery. // Surg. Endosc. – 2006. - №20(3). – р.351-361.
9. David G., Yoav M., Gross D., Reissman P. Laparoscopic adrenalectomy Ascending the learning curve. // Surg. Endosc. – 2004. - №18. – р.771–773.
10. Eto M., Harano M., Koga H., Tanaka M., Naito S. Clinical outcomes and learning curve of a laparoscopic adrenalectomy in 103 consecutive cases at a single institute. // Int. J. Urol. – 2006. - №13(6). Р.671-676.
11. Gagner M., Lacronix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Gushing`s syndrome and pheochromocytoma (letter). // N.Engl. J. Med. - 1992; 327: 14: 1033. 
12. Henry J.F., Defechereux T., Raffaelli M.,  Lubrano D., Gramatica L. Complications of Laparoscopic Adrenalectomy: Results of 169 Consecutive Procedures.  // World J. Surg.-2000. - № 24. – р. 1342–1346.
13. Kercher K.W., Park A., Matthews B.D., Rolband G., Sing R.F., Heniford B.T. Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. // Surg. Endosc. – 2002. - №10. – р.100-102
14. Maccabee D. L., Jones A., Domreis J., Deveney C. W., Sheppard B. C. Transition from open to laparoscopic adrenalectomy. The need for advanced training. // Surg. Endosc. – 2003. - № 17. – р.1566–1569.
15. Rutherford J.C., Klemm S.A., Tunny T.J. et al. Laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumours causing hypertension and for "incidentalomas" of the adrenal on computerized tomography scanning. // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. – 1995. - № 22. – р. 490-492. 
16. Shen W.T., Lee J., Kebebew E., Clark O.H., Duh Q.Y. Selective use of steroid replacement after adrenalectomy: lessons from 331 consecutive cases. // Arch. Surg. – 2006. - №141(8). – р.771-776.
17. Sood J., Jayaraman L., Kumra V.P., Chowbey P.K. Laparoscopic approach to pheochromocytoma: is a lower intraabdominal pressure helpful? // Anesth. Analg. – 2006. - №102(2). – р.637-641.

Вопросы, ответы, комментарии