Нозокомиальные инфекции (НИ) являются одной из серьезных проблем современного здравоохранения во всем мире. Некоторые ав­торы отмечают, что внутрибольничные инфек­ции (ВБИ) являются грозным осложнением госпитализации, сопровождающимся высокой заболеваемостью и смертностью пациентов, удлинением времени пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и профильном стационаре и значительным уве­ли­чением стоимости лечения [6,38]. По дан­ным выборочных исследований, НИ у но­во­рож­денных развиваются в 100 – 355 случаях на 1000 новорожденных, родившихся жи­вы­ми. Craft A., Finer N., Zafar N. et al. отмечают, что частота ВБИ в ОРИТ новорожденных имеет тенденцию к повышению [15,40].‏‏‏‏

Проблемы НИ, в целом, и в хирургических стационарах Республики Армения, в част­­нос­ти, освещены рядом отечественных авторов [1,2,4].Данные Центра контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ) и Национальная система надзора за НИ (НСННИ) указывают на раз­ни­цу в эпидемиологии (факторы риска, меха­низ­мы передачи и т.д.) ВБИ между взрослыми и детьми в отношении локализации и этиологии инфекций [10].‏‎

Как отмечают Clark R. et al., большинство авторов подразделяют НИ у новорожденных на 2 группы: ‏‏

• ранние, если инфекция проявляется в первые 48-72 ч жизни и, как правило, ха­рак­­теризуется более тяжелым течением. Смертность от ранних инфекций достигает 40%, что в 3 раза превышает таковую у недоношенных новорожденных при от­сутст­вии инфекции. Основными возбуди­тел­ями являются стрептококки группы В и Escherichia coli;‏‏
• поздние инфекции проявляются через 72 ч и более с момента рождения. Инфек­ции, как правило, вызываются но­зо­ко­ми­альной флорой, основными представителя­ми которой являются такие грампозитивные (Гр+) микроорганизмы, как коагулазо­не­га­тив­ные стафилококки (Coagulase-Negative Staphylococci - (CoNS) (около 50% инфек­ций), энтерококки и грибы, преимущест­вен­но рода Candida, а также грамнегативные микроорганизмы (Гр (Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas) [11].‏‏‏‎‎

В исследовании голландских авторов, вклю­чающем данные 742 новорожденных, НИ были зарегистрированы у 191 пациента (25,7%). Наиболее частыми проявлениями НИ в данном исследовании были инфекции кро­во­то­ка (ИК) (14,9/1000 пациент-дней) и пнев­мо­ния (7,5/1000 пациент-дней) [36]. В других исследованиях европейских авторов общая час­тота ВБИ в ОРИТ новорожденных сос­та­вила 8-10% [29].‏

В исследовании бразильских авторов, про­ве­ден­ном за период с 1993 по 2003гг., вклю­чающем 6 ОРИТ новорожденных, ВБИ были зарегистрированы у 36,6% (n=2286) ново­рож­ден­ных. Общее количество нозологий, от­не­сен­ных к НИ, составило 3603, количество пациент-дней – 121008 [13]. В национальном ис­­следо­вании канадских авторов, включаю­щем данные из всех ОРИТ новорожденных этой страны за период с января 1996 по октябрь 1997гг., частота ВБИ составила 22% [21].

В двух других проспективных исследо­ва­ниях, проведенных в Колумбии, авторы попы­та­лись изучить эпидемиологические осо­бен­ности НИ в ОРИТ новорожденных этой республики. В первом исследовании (с января по август 2001гг.) в ОРИТ поступило 1504 новорожденных. У 5,3%( n=80) развились 127 нозологий, отнесенных к ВБИ. Наиболее частыми видами ВБИ были следующие: ИК, зарегистрированная в 56,4% случаев, сепсис – в 17,9%, пневмония – в 17,9% случаев, некротизирующий энтероколит – в 5,1% слу­чаев и менингит – в 2,5% случаев [12,17].‏‏‎‏

В родильных домах имеются все условия для обсеменения новорожденных детей госпи­таль­ной микрофлорой как во время рождения, так и в раннем неонатальном периоде. Уровень и характер гнойной патологии среди новорож­ден­ных в известной мере зависит от качествен­ного и количественного состава микрофлоры, циркулирующей в акушерских стационарах. Гос­питальные микроорганизмы, инфицируя но­ворожденных, длительно персистируют на по­верх­ности кожи и слизистых оболочек и успешно контактируют со штаммами, полу­чен­ными от матерей и из других источников [1].‏‏

Довольно часто у новорожденных в ОРИТ встречаются поверхностные и глубокие ин­фек­ции кожи и подкожной клетчатки. Ново­рож­денные имеют чрезвычайно нежную кожу, которая часто травмируется. Омфалиты встре­ча­ются относительно редко, но превалируют у недоношенных детей. Как отмечает Brady M.T., Staphylococcus aureus является наиболее часто выявляемым возбудителем инфекций кожи и подкожной клетчатки в ОРИТ но­ворож­денных, в то время как Гр-кишечные микроорганизмы встречаются реже. Однако в последнее время эти микроорганизмы ста­но­вятся более распространенными и особенно свя­заны с хирургическими процедурами, зат­ра­­гивающими желудочно - кишечный тракт (ЖКТ) [9].‏‏‏‏‎

Риск ВБИ у новорожденных зависит не только от возраста, наличия сопутствующих за­боле­ваний, но и от инвазивных процедур, при­меняемых в основном в отделениях повы­шен­ного риска [30,32].‏Наиболее опасным путем артифициального механизма передачи инфекции являются кон­та­минированные растворы, предназна­чен­ные для внутривенного введения. При этом микро­орга­низмы вводятся непосредственно в кровяное русло, и практически любой микро­организм может вызвать манифестную форму инфекции. Контаминация растворов может происходить при их приготовлении в отде­ле­нии, а также последовательном использовании для нескольких пациентов [8,34,35].‏‏

Пневмония ассоциированная, с искус­ствен­ной вентиляцией легких (ИВЛ), во многих ОРИТ является ведущей нозологической фор­мой. Наряду с другими факторами риска, не­дос­таточная дезинфекция и стерилизация дыхательной аппаратуры, расходных мате­ри­а­лов, используемых при респираторном уходе, также играют намаловажную роль в развитии нозокомиальной пневмонии [22,36].‏

По данным Craven D.E. et al. и Webber S. et al., в большинстве случаев вентилятор ассоци­иро­ванная пневмония (ВАП) в ОРИТ но­во­рожден­ных имеет полимикробную этиологию. Возбудителями нозокомиальной пневмонии наиболее часто являются аэробные Гр- микро­организмы, такие как Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa, а также Гр + кокки (Staphylococcus aureus) [16,37]. Распределение возбудителей ВАП было анологичным и в исследовании Apisarnthanarak А. et al. [5]. По данным Белобородова Н.В., большую роль в этиологии НИ играет Pseudomonas auruginosa. Являясь одним из самых опасных и агрессивных микроорганизмов, она составляет в структуре положительных посевов более 40% [3].‏‏

По данным Webber S. et al., эндо­трахеаль­ная интубация является важным фактором риска развития респираторных инфекций [37]. Apisarnthanarak А. et al. исследовали и изу­чи­ли исход ВАП у недоношенных ново­рожден­ных (гестационный возраст менее 28 недель) [5]. В исследование были включены все ново­рожден­ные с массой тела при рождении менее 2000г (n=229), поступившие в ОРИТ новорож­ден­ных St Louis Children’s Hospital за период с октября 2000 по июль 2001гг. Не­до­но­шен­ность была зарегистрирована у 29% (n=67) новорожденных. Из 67 младенцев, на­ходя­щих­ся на ИВЛ, у 28,3% (n=19) развилась ВАП. Пропорция ВАП была выше у не­до­но­шен­ных по сравнению с доношенными (6,5/1000 и 4/1000 вентилятор-дней).‎‏‏‏

В ОРИТ новорожденных дополнительным фактором передачи НИ может являться искусственное энтеральное питание. При этом заражение может происходить при кормлении новорожденных, неадекватной обработке бу­ты­лочек для кормления, при приготовлении смеси, последняя может быть контамини­ро­вана и в производственных условиях [7,19,33].‎

НИ в ОРИТ новорожденных является ре­зуль­­татом взаимодействия множества фак­то­ров риска [14]. Основными, наиболее часто упо­минающимися в различных публикациях, явля­ются следующие: низкий вес при рож­де­нии, малый гестационный возраст, применение внутрисосудистых катетеров (венозных, арте­ри­аль­ных, пупочных), проведение механи­чес­кой вентиляции легких, использование ан­ти­би­о­тиков, кортикостероидов [9,13,14,17,18,24,­25,27,­­28,31,38,39].‏

Использование различных медицинских при­боров и устройств как с лечебной, так и диагностической целью (мочевые и венозные катетеры, аппараты ИВЛ, дренажи и др.) также повышает риск развития НИ у ново­рож­денных [9,26,28,30,31]. В работах многих авторов показано влияние на частоту НИ использования внутрисосудистых катетеров, про­должительность их применения, а также про­должительность пребывания в ОРИТ [5,23,32].‏

Couto R.C. et al. попытались выявить фак­торы риска ВБИ в 22-коечном ОРИТ за пе­риод с 1994 по 1998 гг. [14]. Результаты ис­сле­дования показали, что среди 1051 ново­рож­денных НИ была зарегистрирована у 34,1 % (n=358). Наиболее частой формой ВБИ была первичная ИК, не связанная с централь­ным венозным катетером (ЦВК), которая наблюдалась у 54,5% (n=195) заболевших. По дан­ным авторов, частота пневмонии и первич­ной ЦВК - ассоциированной ИК составила 12,8% (n=46) и 9,8% (n=35). Летальность составила 16%. Независимыми предикторами развития ВБИ оказались следующие пять фак­торов: применение ИВЛ и ее продолжитель­ность, продолжительность применения ЦВК и пребывания в ОРИТ новорожденных, а также максимальная фракционная концентрация кис­лорода во вдыхаемой смеси, необходимая для поддержания адекватного насыщения кро­ви кислородом. ‏‏

Кормление зондом, применение антибио­ти­ков широкого спектра действия приводят к патологической колонизации кишечника ново­рожден­ных и инфекциям ЖКТ, которые также встречаются с высокой частотой [25].‏Бразильскими авторами выявлена частота НИ, равная 50,7 и 62% на 1000 пациент-дней. Частота пневмонии составила 40,3%, первич­ной ИК–16,7%, инфекции кожи и мягких тканей–14,9% и менингита–9,6%. Факторами риска, ассоциируемыми с ВБИ оказались: вес при рождении, гестационный возраст, механи­чес­кая вентиляция легких, катетеризация пупоч­ных артерий (ПА), применение антиби­о­ти­ков и интубация трахеи в приемной комнате. Летальность от НИ составила 24,1%.

Таким образом, подводя итоги литератур­ного обзора, посвященного проблеме ВБИ в ОРИТ новорожденных, следует констати­ро­вать, что актуальность вышеподнятой проб­ле­мы не вызывает сомнений. Ее многофак­тор­ность и безграничность обусловили изобилие сообщений в современной медицинской лите­ра­туре, что еще раз подтверждает особую важность данной проблемы во всем мире. Однако в многочисленных публикациях, несмотря на общие эпидемиологические за­ко­но­мерности, имеется региональная специфика, обусловленная не только географическими, демографическими, микробиологическими осо­бен­ностями, но и спецификой системы здравоохранения данной страны, уровнем развития системы инфекционного надзора.

Именно поэтому, на наш взгляд, данная проблема–одна из немногих, которой уместно, а по всей вероятности, даже необходимо, приложение в Республике Армения,. Несмотря на то, что данная проблема является крайне актуальной для подразделений любого профиля, факт отсутствия до сих пор ис­следований в нашей Республике, освещающих вопрос НИ в ОРИТ новорожденных, наиболее уязвимом в данном аспекте отделении, явля­ется стимулирующим для формирования сов­ремен­ной системы инфекционного контроля.

Более того, учитывая перманентный характер вышеподнятой проблемы, невозможно ограни­чить­ся одной работой, а для формирования полноценной функционирующей системы ин­фекционного надзора необходимо обеспе­чить преемственное и последовательное изучение данного вопроса. Все вышеперечисленное и стало поводом проведения нами данного ис­сле­дования, которое, на наш взгляд, позволит на современном этапе осветить состояние проб­лемы, не только в отдельно взятом ста­ци­онаре, но и, по всей вероятности, в больницах нашей Республики в целом. ‏‎‏‏‏‎

Литература

1. А.Дз. Амбарцумян. Молочнокислые бактерии в профилактике внутрибольничных инфекций. Ереван: Ваан, 2002, 247с.
2. Амбарцумян А. Дз., Тер-Степанян М.М., Барсегян А.А., Шмавонян М.Г. Уровень забо­ле­ваемости и этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний в хирур­ги­ческой клинике. Актуальные вопросы эпи­де­миологии инфекционных болезней. Мате­ри­алы научно-практической конференции с международным участием. Ереван, 2007, с. 16-17.
3. Белобородова Н.В. Новые тенденции в анти­микробной терапии тяжелых гнойно-воспа­ли­тельных заболеваний у детей и значение антибиотиков группы карбопенемов Рос­сийский вестник перинатологии и педиатрии, 2002, N2, с.56-60.
4. Саргсян А.С. Основные принципы эпидеми­о­ло­­гического контроля внутрибольничных ин­фек­ций в многопрофильном стационаре. Ав­то­реф. канд. дис. Ереван, 2004.
5. Apisamthanarak A., Holzmann-Pazgal G., Hamvas A., Oslen M.A., Fraser B.J. Ventilator-associated pneumonia in extremely preterm neonates in a neonatal intensive care unit characteristics, risk factors, and outcomes, Pe­di­atrics, 2003, 112, p. 1283-1289.
6. Banerjee S.N. et al. Secular trends in nosocomial primary bloodstream infections in the United States, 1980-89, Am. J. Med., 1991,  91 (suppl 3 B).-P.86.
7. Berthelot, P., et al. Nosocomial colonization of premature babies with Klebsiella oxytoca: probable role of enteral feeding procedure in transmission and control of the outbreak with the use of gloves, Infect. Control Hosp. Epidemiol, 2001, 22(3), p. 148-151.
8. Boukadida J. et al. Genotypic exploration of a hospital neonatal outbreak due to Klebsiella pneumoniae producing extended-spectrum-betalactamase, Arch. Pediatr., 2002, 9(5), p. 463-468.
9. Brady M.T. Health care-associated infections in the neonatal intensive care unit, Am. J. Infect. Control, 2005, 33, p. 268 - 275.
10. CDC. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report, data summary from October 1986- April 1998, Issued June 1998 Am. J. Infect. Control., 1998, 26, p. 522-533.
11. Clark R., Powers R., While R., Bloom B.,Sanchez P., Benjamin Jr D.K. Nosocomial Infection in the NICU: A Medical Complication or Unavoidable Problem, Journal of Peri­na­to­logy, 2004, 24, p. 382 - 388.
12. Contreras G.A., Leal A.L., Prieto R., Hermida A.L. Nosocomial infection Surveillance in a Colombian Neonatal Intensive Care Unit, Ame­rican Journal of Infection Control, 2006, 34 (5). p. 153 - 154.
13. Couto R.C., Carvalho E.A.A., Pedrosa T.M.G., Pedroso E.R., Neto M.C., Biscione F.M.A 10-year prospective surveillance of nosocomial infections in neonatal intensive care units, Am. J. Infect. Control., 2007, 35, p. 183 - 189.
14. Couto R.C., Pedrosa T.M.G. et al. Risk Factors for Nosocomial Infection in a Neonatal Inten­sive Care Unit, Infect. Control. Hosp. Epi­de­miol., 2006, 27, p. 571 - 575.
15. Craft A., Finer N. Nosocomial coagulase negative staphylococcal (CoNS) catheter-related sepsis in preterm infants: definition, diagnosis, prophylaxis, and prevention, J. Perinatol., 2001, 26, p. 186-192.
16. Craven D.E., Steger K.A. Nosocomial pneumo­nia in the intubated patient: new concepts on pathogenesis and prevention, Infect. Dis. Clin. North Am. 1989, 3, p. 843-866.
17. Efird M.M., Rojas M.A., Lozano J.M., Bose C.L. et al. Epidemiology of Nosocomial Infec­ti­ons in Selected Neonatal Intensive Care Units in Colombia, South America Journal of Perina­to­logy, 2005, 25, p. 531-536.
18. Faustini A. et al. An epidemic of gastroenteritis and mild necrotizing enterocolitis in two neo­na­tal units of a UniversityHospital in Rome, Italy Epidemiol. Infect., 2004, 132 (3), p. 455 - 465.
19. Fleisch, F. et al. Three consecutive outbreaks of Serratia marcescens in a neonatal intensive care unit, Clin. Infect. Dis., 2002, 34 (6), p. 767-773.
20. Karlowicz M.G. Candidal renal and urinary tract infection in neonates, Semin Perinatol., 2003, 27 (5), p. 393-400.
21. Lee S.K., McMillan D.D., Ohlsson A. et al. and the Canadian NICU Network. Variations in Prac­tice and Outcomes in the Canadian NICU Network: 1996–1997 Pediatrics, 2000, 106, p. 1070 –1079.
22. Loukil C. et al. Epidemiologic investigation of Burkholderia cepacia acquisition in two pe­diatric intensive care units, Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2003, 24 (9), p. 707-710.
23. Makhoul I.R., Sujov P., Smolkin T., Lusky A., Reichman B. Epidemiological, clinical, and microbiological characteristics of late-onset sepsis among very low birth weight infants in Israel: a national survey, Pediatrics, 2002, 109, p. 34–39.
24. Mireya U.A., Martı P.O., Xavier K.V. et al. Nosocomial infections in paediatric and neona­tal intensive care units, Journal of Infection, 2007, 54, p. 212-220.
25. Nagata E., Brito A.S.J., Matsuo T. Nosocomial infections in a neonatal intensive care unit: Incidence and risk factors, Am. J. Infect. Control., 2002, 30, p. 26-31.
26. Nambiar S., Singh N. Change in epidemiology of health care–associated infections in the neonatal intensive care unit, Pediatr. Infect. Dis. J., 2002, 21, p. 839-842.
27. Pessoa-Silva C.L. et al. Infection due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Sal­monella enterica subsp. enterica serotype infantis in a neonatal unit, J. Pediatr., 2002, 141 (3), p. 381-387.
28. Pessoa-Silva C.L., Richtmann R., Calil R. et al. Healthcare-associated infections among neonates in Brazil, Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2004, 25, p. 772-777.
29. Raymond J., Aujard Y. European Study Group. Nosocomial infections in pediatric patients: a European, multicenter prospective study, Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2000, 21, p. 260-263.
30. Singh N. Large infection problems in small patients merit a renewed emphasis on prevention, Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2004, 25, p. 714-716.
31. Sohn A.H., Garrett D.O., Sinkowitz-Cochran R.L. et al. Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients: results from the first national point-prevalence survey, J. Pediatr., 2001, 139, p. 821-827.
32. Stoll B.J., Hansen N., Fanaroff A.A. et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research Network, Pediatrics, 2002, 110, p. 285-291.
33. Taneja, N. et al. Nosocomial outbreak of diarrhoea by enterotoxigenic Escherichia coli among preterm neonates in a tertiary care hospital in India: pitfalls in healthcare, J. Hosp. Infect., 2003, 53, 3, p. 193-197.
34. Tekerekoglu M.S. et al. Analysis of an outbreak due to Chryseobacterium meningosepticum in a neonatal intensive care unit, New Microbiol., 2003, 26 (1), p. 57-63.
35. Tresoldi A.T. et al. Enterobacter cloacae sepsis outbreak in a newborn unit caused by conta­minated total parenteral nutrition solution, Am. J. Infect. Control., 2000, 28 (3), p. 258-261.
36. Van Der Zwet W.C. et al. Outbreak of Bacillus cereus infections in a neonatal intensive care unit traced to balloons used in manual ventilation, J. Clin. Microbiol., 2000, 38 (11), p. 4131-4136.
37. Webber S., Wilkinson A.R., Lindsell D., Hope P.L., Dobson S.R.M., Isaacs D. Neonatal pneumonia, Arch. Dis. Child., 1990, 65, p. 207-211.
38. Weinstein R.A. Nosocomial infection update, Emerg. Infect. Dis., 1998, 4, p. 416-420.
39. Yu W.L. et al. Outbreak investigation of nosocomial enterobacter cloacae bacteraemia in a neonatal intensive care unit, Scand. J. Infect. Dis., 2000, 32 (3), P. 293-298.
40. Zafar N., Wallace C.M., Kieffer P., Schroeder P., Schootman M., Hamvas A. Improving survival of vulnerable infants increases neonatal intensive care unit nosocomial infection rate, Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2001, 155, p. 1098–1104.