Результаты гониотомии при врожденной глаукоме у детей

Ключевые слова: врожденная глаукома, шлеммов канал, гониотомия, трабекулотомия, трабекулэктомия.

До 70-х годов прошлого века в лечении врожденной глаукомы значительное место занимала консервативная терапия. Однако медикаментозное лечение врожденной глаукомы дает временный эффект, а побочные действия применяемых препаратов неблагоприятно влияют на растущий детский организм.

Из-за наличия грубых изменений в дренажной системе глаза основным лечением врожденной глаукомы является хирургическое вмешательство, а медикаментозная тера-пия остается дополнением к хирургической операции.

Целью хирургии детской глаукомы является достижение нормализации офтальмотонуса путем создания равновесия между продукцией и оттоком водяной влаги. Увеличение оттока жидкости из глаза может быть достигнуто либо исправлением патологической структуры угла передней камеры, либо созданием альтернативного пути выхода внутриглазной жидкости.

Для осуществления первой цели служат операции гониотомии и трабекулотомии, а для второй – фистулизирующие операции типа трабекулэктомии.

При врожденной глаукоме эмбриональная мезодермальная ткань блокирует фильтраци-онные зоны угла передней камеры в 62,3% [2]. Поэтому гониотомия является операцией выбора в первый год жизни ребенка, страдающего врожденной глаукомой, а позже – только при начальной стадии процесса, когда размер глаза увеличен не более чем на 1,5–2 мм, а внутриглазное давление держится на уровне субкомпенсации. Если имеется растяжение глазного яблока, то вероятность органических изменений в углу передней камеры возрастает. По О. Barkan [3], показания к гониотомии следующие:

1. Первичная врожденная открытоугольная глаукома;

2. Первичная врожденная глаукома в сочетании с

• нейрофиброматозом,
• синдромом Лове,
• врожденной аниридией,
• синдромом Аксенфельда,
• иридотрабекулярным дисгенезом;

3. Детская вторичная глаукома

• афакическая,
• увеальная.

Материал и методы. Операцию гониотомии мы производили под общим обезболиванием. При операции использовались гониолинза Познера и иглы 25-27 G. Голова ребенка наклонялась под углом 300 к вертикали, тубус микроскопа устанавливался под углом 450 к вертикали. Глаз фиксировался уздечным швом, который удерживал ассистент. Хирург, придерживая левой рукой гониолинзу, правой производил быстрый вкол иглой в роговицу, параллельно радужке, по заранее выбранному меридиану. Затем дугообразными движениями иглы против часовой стрелки производилось рассечение и соскабливание фильтрационной зоны. Меридиан соскабливания определялся хирургом индивидуально для каждого конкретного случая.

При наличии мутной роговицы производилось ее соскабливание, так чтобы зоны угла передней камеры были четко видны через гониолинзу.

В механизме действия гониотомии ее автор, О. Баркан, основное значение придавал соскабливанию эмбриональной ткани в области трабекулярной зоны, которая прикрывала вход в шлеммов канал. Ее удаление освобождает часть трабекулярной зоны, и она становится проницаемой для камерной влаги, в результате чего открывается доступ к шлеммову каналу. Следовательно, сущность гониотомии по Баркану заключается не в образовании фистулы или щели для сообщения с супрахориоидальным пространством, а в образовании доступа влаги в направлении шлеммова канала [3].

По мнению J. Draeger [4], критериями диагностики врожденной глаукомы являются тонометрия, гониоскопия, измерение диаметра роговицы, развитие диска зрительного нерва. Автор считает, что гониотомия является операцией выбора при врожденной глаукоме.

За анализируемый период в Республиканском офтальмологическом центре произведено 24 операции гониотомии 15 детям с врожденной глаукомой.

По возрасту больные распределялись следующим образом: до 1 года – 5 детей; от 1 года до 3 лет – 8 детей; 3 года и старше – 2 детей.

J. Haas [6] отмечает, что нормализация офтальмотонуса наступает чаще в тех случаях, когда ребенка оперируют не сразу после рождения, а в возрасте от 2 до 4 месяцев. Однако Т.И. Ерошевский и Б.А. Токарева [1] считают, что врожденная глаукома, развивающаяся в раннем внутриутробном периоде, прогностически менее благоприятна, так как к рождению ребенка она оказывается в развитой и даже далеко зашедшей стадии, и вопрос о времени и характере вмешательства приходится решать индивидуально.

В начальной стадии заболевания произведено 19 операций гониотомии, а в развитой стадии – 5 операций, в далеко зашедшей стадии гониотомия нами не осуществлялась.

Одним из критериев выбора характера вмешательства при врожденной глаукоме является размер роговицы. Гониотомию, в основном, производили на глазах, когда увеличение диаметра роговицы не превышало 2–2,5 мм, так как при резком растяжении глаза происходит глубокое деструктивное изменение всех тканей глаза, в том числе и шлеммова канала, и тогда одно только соскабливание мезодермальной ткани не может быть эффективным.

Операция гониотомии как первоначальное хирургическое вмешательство для данного глаза была произведена на 8, а в качестве повторной операции – на 16 глазах. Надо отметить, что часть больных, а именно 9 детей, поступили в клинику уже после произведенной ранее операции. Операция гониотомии у них была произведена в разных офтальмологических клиниках (Москва, Куйбышев, Ереван, Объединенные Арабские Эмираты).

Обсуждение результатов. Среднее внутриглазное давление на 24 глазах до операции составляло 30,5±0,9 мм рт. ст., а в первые дни после операции оно равнялось 18,6±0,5 мм рт. ст. Нормализация внутриглазного давления в течение 1–2 месяцев после операции была зарегистрирована на 23 глазах (95%), через год после операции – на 11 (45,8%), через 2 года – на 6 (25%), а через 3 года и более – на 3 глазах (12,5%).

Для наглядности приводим эти данные в таблице.

Таблица. Состояние внутриглазного давления после гониотомии

Операционными осложнениями при гониотомии могут быть: неточная локализация шлеммова канала, транзиторная гифема, циклодиализ, повреждение хрусталика.

Еще в 1965 г. A. Lister предупреждал о возможности отслойки сетчатки после гониотомии, если врожденная глаукома сочетается с высокой миопией [8].

Гифему мы классифицировали следующим образом: легкая гифема без нарушения остроты зрения, гифема с нарушением остроты зрения и тотальная гифема. Для полноты информации считаем небезынтересным привести краткие выписки из историй болезни.

Девочка 1995 г. рожд. (и/б № 740 за 1998 г.). Ds – OU врожденная глаукома. Внутриглазное давление на правом глазу равно 29 мм рт. ст., на левом – 30 мм рт. ст. Размер роговицы правого глаза равен 15 мм, левого – 14 мм. Гониоскопическая картина на обоих глазах определяла наличие мезодермальной ткани в области корнеосклеральной трабекулы.

26 марта 1998 г. на правом глазу произведена операция гониотомии по длине окружности угла передней камеры в 1200. 2 апреля подобная операция произведена на левом глазу. При выписке внутриглазное давление обоих глаз находилось в пределах нормы – 20–21 мм рт. ст. В том же году в октябре (и/б № 3034) из-за повышения внутриглазного давления (на правом – 28 мм рт. ст., на левом – 28 мм рт. ст.) на обоих глазах под миотиками была повторно произведена операция гониотомии по длине окружности угла передней камеры в 1800. При выписке на обоих глазах внутриглазное давление было около 18 мм рт. ст.

Через год (и/б № 1689) на правом глазу внутриглазное давление поднялось до 31 мм рт. ст., на левом глазу оно оставалось около 17 мм рт. ст. Размер роговицы правого глаза увеличился с 15 мм до 15,5 мм; размер роговицы левого глаза оставался без изменений. При гониоскопии угол передней камеры правого глаза узкий, фильтрационные зоны почти не дифференцируются, угол передней камеры левого глаза шире, трабекулярная ткань нормальной прозрачности.

Нам кажется, что в данном случае механизм повышения внутриглазного давления на правом глазу находился в прямой зависимости от растяжения роговицы, что и привело к анатомическим изменениям в структуре угла передней камеры. Первоначально роговица правого глаза была на 4 мм, а левого – на 3 мм больше возрастной нормы.

Той же девочке в 1999 г. на правом глазу произведено шунтирование передней камеры глаукомным клапанным имплантатом Ахмеда. В настоящее время состояние обоих глаз стабильное.

История болезни № 3886 за 1996 г.: мальчик 1996 г. рожд. с диагнозом– врожденная глаукома обоих глаз. На правом глазу внутриглазное давление равно 57 мм рт. ст., на левом – 60 мм рт. ст. (измерения тонопеном).

На обоих глазах произведена гониотомия радиусом в 1200. При выписке внутриглазное давление на правом глазу было 23 мм рт. ст., на левом – 25 мм рт. ст. (измерения тонопеном). В течение 3 лет наблюдения внутриглазное давление оставалось в пределах нормы, увеличения глазного яблока не наблюдалось.

Интересным представляется нам следующий случай: мальчик 1989 г. рожд. (и/б № 2834 за 1994 г.); на левом глазу в 3-летнем возрасте произведена операция синусотрабекулэктомии. В момент поступления в стационар зрение левого глаза равнялось 0,3 н/к, внутриглазное давление 27 мм рт. ст., ПЗО 01 = 24,8 мм. На левом глазу была произведена гониотомия в радиусе от 8 до 10 час. (вне искусственно созданной фильтрационной зоны). При выписке внутриглазное давление было равно 23 мм рт. ст. Ребенок и по сей день находится под наблюдением: функции глаза сохраняются, внутриглазное давление держится в пределах 21–22 мм рт. ст. (без дополнительного миотического режима).

G. Kiefer, O. Schwenn & F. Grehn считают, что одним из важных показателей стабилизации внутриглазного давления является длина переднезадней оси глазного яблока [7]. Измерение аксиальной длины дает возможность судить о прогрессировании глаукомного процесса в глазу.

Из вышеприведенного анализа статистических данных, а также выписок из историй болезни можно сделать заключение, что гониотомия наиболее действенное вмешательство на ранних стадиях врожденной глаукомы, однако гипотензивный эффект этой операции имеет тенденцию снижаться с течением времени.

По мнению S.F. Freedman et al., после гониотомии по поводу увеальной глаукомы больные в послеоперационном периоде нуждаются в назначении миотических или других антиглаукоматозных лекарств[5].

Наш небольшой опыт и анализ литературных данных позволяют предположить, что хотя гониотомия является патогенетически направленной операцией при врожденной глаукоме, однако отдаленные послеоперационные результаты бывают более обнадеживающими на начальных стадиях процесса.

Литература

1. Ерошевский Т.И., Токарева Б.А. Врожденная детская глаукома и ее лечение. М.: Медицина, 1971,с. 20–22.
2. Лакомкин В.И., Захарова Г.П., Шатковский В.И. Морфологические изменения в углу передней камеры при врожденной глаукоме с недоразвитием фильтрационной зоны угла и передним отхождением радужной оболочки. Сб. научн. тр.: Глаукома Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.–М., 1984, с. 25–26.
3. Barkan O. Pathogenesis of congenital glaucoma: gonioscopic and anatomic observation of the angle of the anterior chamber in the normal eye and in congenital glaucoma, Am. J. Ophthalmol., 1955 Jul; 40(1): 1-11.
4. Draeger J. [Glaucoma in childhood] Padiatr. Pathol., 1989; 24(2): 113-121(German).
5. Freedman S.F., Rodriguez-Rosa R.E., Rojas M.C., Enyedi L.B. Goniotomy for glaucoma secondary to chronic childhood uveitis, Am. J. Ophthalmol., 2002 May; 133(5): 617-621.
6. Haas J. Principles and problems of therapy in congenital glaucoma, Invest. Ophthalmol., 1968 Apr; 7(2): 140-146.
7. Kiefer G., Schwenn O., Grehn F. Correlation of postoperative axial length growth and intraocular pressure in congenital glaucoma – a retrospective study in trabeculotomy and goniotomy, Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 2001 Dec; 239(12): 893-899.
8. Lister A. Technique of goniotomy, Br. J. Ophthalmol., 1965 Nov; 49(11): 594-599.

Вопросы, ответы, комментарии