Бронхиальная астма у детей — заболевание, развивающееся на основе хронического воспаления бронхов, характеризующе еся периодически возникающими приступами затрудненного ды хания или удушья в результате распространенной бронхиаль ной обструкции, обусловленной сужением бронхов, гиперсекре цией слизи, отеком стенки бронхов.

Бронхиальная астма регистрируется в 5—10% среди детско го населения. В последние два, три десятилетия распространен ность бронхиальной астмы у детей увеличилась.

Факторы риска развития бронхиальной астмы у детей мно гообразны. Предрасполагающими факторами могут быть ато пия, гиперреактивность бронхов, наследственность.

У детей в 80% случаев выявляется атопия, которая предста вляет собой способность организма к выработке повышенно го количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружаю щей среды. Распространенность бронхиальной астмы у детей бывает чаще при высоком уровне IgE.

У детей чаще встречается гиперреактивность бронхов, при которой бронхиальная обструкция развивается в ответ на воз действие аллергенов. Способность к выработке повышенного количества IgE находится под генетическим контролем. Забо леваемость бронхиальной астмой ребенка от родителей, имею щих признаки атопии, чаще, чем заболеваемость ребенка от ро дителей, ее не имеющих.

В раннем детском возрасте бронхиальная астма встречает ся чаще у мальчиков, чем у девочек.

Причинные факторы. Происходит сенсибилизация дыха тельных путей различными аллергенами, которые приводят клинически к манифестации бронхиальной астмы, а улучше ние состояния ребенка наступает после элиминации причин нозначимого аллергена.

В различные возрастные периоды причины возникновения бронхиальной астмы различны. В возрасте до 1 года чаще аст матическое состояние возникает при пищевой аллергии. В воз расте после 1 года имеют значение бытовые, эпидермальные и грибковые аллергены. В 3—4 года возрастает роль пыльцевой сенсибилизации. В последние годы возрастает сенсибилизация к химическим веществам. Бронхиальная астма у детей раннего возраста часто развивается при употреблении в пищу коровье го молока, рыбы, яиц, орехов, шоколада, клубники.

Бронхиальная астма, связанная с пищевой сенсибилизацией, характеризуется отсутствием связи приступов с сезонностью и сопровождается нарушениями со стороны желудочноки шечного тракта.

В формировании бытовой аллергии играют роль клещи до машней пыли — клещи пироглифы Dermatophagoioles pferohys simus, Dermatophagoioles tarinae и др. Клещи находятся в коврах, домашней обуви, мягкой мебели, под плинтусами. Для разви тия и размножения клещей необходима влажность выше 55% и температура воздуха 22—26 °С.

У 70% детей с бронхиальной астмой выявляется клещевая ал лергия. При клещевой бронхиальной астме обострения возни кают в весеннеосенний период, особенно в ночное время суток.

Источником эпидермальных аллергенов являются пух, перо, шерсть, перхоть, экскременты, слюна животных, а также насе комые (тараканы), корм для рыбок. Аллергеном кошки явля ется feli, который находится в шерсти, а также секрет сальных желез, слюны и мочи кошки.

Аллергены собаки выделены из шерсти, слюны и эпителия. Следует отметить, что даже после удаления животных из дома, аллергены сохраняются в течение нескольких лет.

Наиболее частой причиной являются аллергены тараканов.

К грибковым аллергенам относятся плесневые и дрожже вые грибы. Они содержатся как внутри помещений, так и во внешней среде.

Обострение бронхиальной астмы в этих случаях наблюда ется в осеннезимний период, иногда круглогодично, когда ре бенок находится в сырых, плохо проветриваемых помещениях или посещает их. В этих случаях отмечается тяжелое течение, частые рецидивы и короткие ремиссии.

При пыльцевой бронхиальной астме аллергенами являются три группы растений: деревья и кустарники, злаковые травы, сорные травы. В связи со сроками цветения обострения отме чаются в апрелемае, июнеавгусте и в августеоктябре.

Приступы удушья у детей могут быть связаны с лекарствен ной аллергией на такие медикаменты: антибиотики пеницилли нового ряда, сульфаниламиды, витамины, аспирин и другие не стероидные противовоспалительные препараты, при их введении и загрязнении окружающей среды.

Ряд промышленных химических веществ могут обладать ал лергенным действием. Это присуще хрому, никелю, марганцу, формальдегиду, под воздействием загрязнения атмосферного воздуха.

К факторам, повышающим риск развития бронхиальной аст мы у детей, относятся:

1)    частые вирусные респираторные инфекции;
2)    патологическое течение беременности матери;
3)    недоношенность;
4)    нерациональное питание;
5)    атопический дерматит;
6)    табакокурение;
7)    загрязнение окружающей среды.

Способствующими факторами для развития бронхиальной астмы при загрязнении окружающей средыявляются:

1)    индустриальный смог;
2)    фотохимический смог за счет двуокиси азота, озона;
3)    химические аллергены при производстве формальдегида, ароматических углеводородов;
4)    белкововитаминные концентрации;
5)    пестициды и гербициды.

У детей отмечается более высокая заболеваемость, если они проживают вблизи промышленных зон, автомагистралей.
На возникновение и течение бронхиальной астмы влияет ку рение. Респираторный тракт ребенка подвергается интенсив ному воздействию табачного дыма. У детей, как пассивных ку рильщиков, выявляется сенсибилизация к экстракту табака, входящего в состав сигарет. Дети чаще болеют респираторными заболеваниями, у них выявляется повышение бронхиальной гиперреактивности.

Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы. У де тей могут стимулировать воспаление в бронхах и провоциро вать острый бронхоспазм:

1)    физическая нагрузка;
2)    психоэмоциональная нагрузка;
3)    изменение метеоситуации;
4)    загрязнение воздуха;
5)    контакт с аллергенами;
6)    респираторновирусные инфекции.

Механизмы развития заболевания. Механизмы развития брон хиальной астмы сложны. Он состоит в формировании гипер реактивности бронхов, проявляющейся спазмом бронхиальных мышц, отеком слизистой оболочки бронхов вследствие повы шенной сосудистой проницаемости и гиперсекреции слизи, что приводит к бронхиальной обструкции и развитию удушья. Брон хиальная обструкция может возникать как в результате аллер гической реакции, так и в ответ на неспецифические раздражи тели.

В развитии бронхиальной астмы различают III стадии аллер гического процесса.

I стадия — иммунологическая. В этой стадии происходит взаимодействие антигена с антителом или сенсибилизирован ным Тлимфоцитом в области клеток «шокового» органа, ак тивация тканевых и сывороточных ферментов.

II стадия — патохимическая. В этой стадии происходит осво бождение из клеток гистамина, брадикинина, ацетилхолина, простагландинов.

III стадия — патофизиологическая: бронхоспазм, отек брон хов и гиперреакция железистого аппарата бронхов, вызываю щие обструкцию, эмфизему легких, нарушение бронхиальной проходимости.

Клиника. С практической точки зрения различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Степень тяжести определя ет лечебную тактику и план ведения больного.

Развернутый приступ бронхиальной астмы включает в себя:

1)    период предвестников;
2)    приступ удушья;
3)    послеприступный период.

Период предвестников длится от нескольких минут до нес кольких часов, изменяется поведение ребенка, появляется сла бость, головная боль, зуд, покалывание, изменяется восприятие запахов. Приступ удушья развивается остро, и резко ухудшает ся состояние, дыхание становится затрудненным, появляются головная боль, кашель с невозможностью отхаркивать мокроту. Кожа становится бледной с акроцианозом, а затем — цианозом.

Возникает экспираторная одышка, при которой в акте дыха ния принимает участие вспомогательная мускулатура, вздутие грудной клетки. По всем легочным долям прослушиваются сухие, свистящие хрипы, тоны сердца глухие. Продолжительность при ступа может быть различной, в тяжелых случаях развивается аст матический статус. У детей младшего возраста в связи с большей васкуляризацией бронхов экссудативные изменения преоблада ют над бронхоспазмом, возникает тяжелый приступ, у детей это го возраста кашель более продолжительный. Послеприступный период продолжается от нескольких часов до нескольких недель. У ребенка появляется нормальное самочувствие.

 I стадия. Выражена бронхиальная проходимость. Количе ство хрипов незначительно, но на расстоянии выслушиваются звучные дыхательные шумы, отмечаются бледность, цианоз, тахикардия.

II стадия. Выявляется тотальная легочная обструкция. Шумы при аускультации не прослушиваются, снижается экскурсия грудной клетки, бледный цианоз, тахикардия, частый малый пульс, гипотония, нарастают психоэмоциональные расстройства.

III стадия. Гипоксемическая кома, которая характеризуется гипоксемией и гиперкапнией. Состояние крайне тяжелое, соз нание отсутствует. Дыхание частое, поверхностное. Пульс ни тевидный, коллапс.

Осложнениями могут быть:

1)    ателектазы;
2)    пневмония;
3)    подкожная эмфизема;
4)    спонтанный пневмоторакс;
5)    легочносердечная недостаточность;
6)    пневмосклероз.

Диагностика. Клиническая диагностика бронхиальной аст мы у детей базируется на выявлении таких симптомов, как эк спираторная одышка, свистящее дыхание, чувство давления в груди, кашель.

При лабораторном обследовании в крови повышено содер жание иммуноглобулина Е, гистамина, брадикинина. В кли ническом анализе крови — эозинофилия. В мокроте опреде ляются спирали Курмана и кристаллы Шарко—Лейдена. Рентгенологически определяется эмфизема легких, которая может быть и при длительном течении заболевания .

Лечение. Лечение астмы зависит от стадии заболевания. Ле чение должно быть длительным, упорным и комплексным. Оно направлено на достижение ремиссии болезни и профилактику ее обострения, недопущение приступов удушья. Различают спе цифические методы лечения и неспецифические методы. Спе цифические методы направлены на ограничение и прекращение контакта с выявленными аллергенами и гипосенсибилизацию путем специфической иммунотерапии.

Лечение астматического статуса. Лечение и все реанима ционные мероприятия проводятся в условиях стационара.

В I стадии — глюкокортикоиды, вводимые перорально или парэнтерально, внутривенно капельно эуфиллин, 2,4% вводится внутримышечно 10 мг/кг/сут, назначаются глюкокортикоиды в возрастной дозировке (преднизолон 2—5 мг /кг/сут), антиги стаминные препараты. Назначается инфузионная терапия (физ раствор, 5 мл 10%ной глюкозы, неогемодез, реополиглюкин, гидрокарбонта натрия 4%ного). Проводится вибрационный массаж грудной клетки. Инфузионная терапия осуществляется умеренно, в связи с внутривенным введением эуфиллина.

Во II стадии проводится борьба с гипоксией. Назначается ге лиевокислородная смесь, бронхоскопический лаваж, промыва ние бронхиального дерева раствором хлорида натрия под нарко зом. Дозу глюкокортикоидов повышают (60—90—200 мг каждые 90 мин) в зависимости от возраста, стартовой дозы и т.д. Если от сутствует эффект, то показана ИВЛ (искусственная вентиляция легких) с отсасыванием мокроты.

В III стадии на фоне искусственной вентиляции легких осуществляется очищение бронхиального дерева через инту бационную трубку в сочетании с активным массажем грудной клетки.

После выведения из астматического состояния дозу глюко кортикоидов снижают вдвое, а затем уменьшают до поддержи вающей. В период ремиссии проводится гипосенсибилизирую щая терапия, санация очагов инфекции, лечебная физкультура, физиотерапия, санаторнокурортное лечение.

Основные цели лечения:

1)    предупреждение беспокоящих ребенка проявлений бронхиальной обструкции — приступов удушья, одышки при физической нагрузке, кашля, ночного диспноэ;

2)    эффективно купировать возникающие эпизоды преходящей бронхиальной обструкции;

3)    поддерживать функцию легких.

Основные задачи лечения

1.    Исключить воздействие на организм ребенка «внешнегоаллергена». При пыльцевой аллергии предлагается переезд в иную местность на период цветения растений. При пищевой аллергии требуется строгое соблюдение элиминационной диеты.

2.    В период ремиссии проводится специфическая десенсибилизация, для чего больному вводят постепенно возрастающие дозы «виновного» аллергена, что ослабляет реакцию организ ма путем индукции образования блокирующих антител, отно сящихся к классу иммуноглобулинов G.

3.    Предупреждение секреции тучными клетками биологически активных веществ при фиксации комплекса антиген—анти тело. Таким стабилизирующим влиянием обладает недокромил и др., а также адреномиметики, ингибиторы фосфодиэстеразы и антагонисты кальция.

4.    Предупреждение воздействия на гиперреактивные воздухопроводящие пути триггеров: холодного воздуха, табачного ды ма и других.

5.    Санация любых очагов инфекции.

6.    Купирование воспаления дыхательных путей.

Лечение астмы у детей требует обязательного сотрудничества между родителями и больным ребенком, между ребенком и вра чом, между родителями и врачом. Ребенок должен научиться жить с астмой, контролировать ее. Родители — главные помощ ники в лечении астмы у детей, особенно раннего возраста. Роди тели должны увидеть ранние стадии спазма и воспаления и лик видировать их. Лечение астмы у детей то же, что и у взрослых. Ребенок нуждается в удержании под контролем процесса воспа ления дыхательный путей. Это особенно необходимо при тяже лом и среднетяжелом течении астмы. Если у него отмечаются приступы редко, ему необходимы лекарства, снимающие присту пы. Лекарства, принимаемые детьми для лечения астмы, должны дозироваться в соответствии с возрастом. Обычно применяются специальные устройства для вдыхания противоастматических средств. Лечение бронхиальной астмы глюкокортикостероидны ми препаратами у детей является сложным процессом. К препа ратам этой группы относятся глюкорт, альдецин, пульмикорт, бе котид, бекломет и другие лекарства последних поколений в виде дозированных аэрозолей, а также в виде таблеток: дексаметазон, целестон, полькортолон, преднизолон. Все они небезопасны из за побочных эффектов. Глюкокортикоиды применяются для дли тельной профилактики приступов. Однако мощным безопасным и современным средством при лечении бронхиальной астмы все таки являются дозированные аэрозоли. Качество жизни больных астмой в результате использования ингаляционных кортикосте роидов существенно улучшается. Доза гормональных препаратов, получаемых ребенком с помощью ингаляторов, в десять раз мень ше, чем при приеме таблетизированных форм. Такое применение безопасно в связи с тем, что они оказывают местное воздействие и не поступают в кровь и не действуют на функции таблетизиро ванных форм. Ингаляционные стероиды предназначены для ежедневного применения только при очень тяжелом течении бо лезни и неэффективны при приступе удушья.

Существует два правила приема ингаляционных стероид ных препаратов:

1)    ингалирование лекарств с помощью спейсера;
2)    после ингаляции необходимо прополоскать рот и горло водой.

При тяжелом течении болезни, если ингаляционные препа раты не оказывают эффекта, назначаются таблетизированные стероидные препараты. В этих случаях таблетизированные пре параты назначаются на 7—14 день. В первые 2—3 дня назнача ется максимальная доза препарата, а с 3—4 дня дозу по состоянию снижают, затем продолжается прием ингаляционных стероидов.

Ингаляционные глюкокортикоиды служат основой терапии бронхиальной астмы, но в настоящее время доказано, что добав ление ингаляционного .2агониста длительного действия саль метерола тоже дает положительный эффект. Это обеспечивает лучший контроль в отношении сокращения симптомов, улуч шение частоты обострений у детей с бронхиальной астмой, у де тей старшего возраста и позволяет не повышать дозы гормо нальных препаратов. В настоящее время применяется один ингалятор для базисной терапии и для купирования симпто мов. Обычно назначают комбинированный ингалятор 1—2 раза в день в дозе, соответствующей тяжести бронхиальной астмы, и .2агонист короткого действия типа сальбутамола.

В настоящее время разработан примерный алгоритм при менения лекарственных средств в приступном периоде брон хиальной астмы у детей. В начальном периоде лечения в ста ционаре проводится оксигенотерапия через маску, проводятся ингаляции β2-агонистов короткого действия (1—2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин в течение часа).
Если наступает улучшение, продолжают применять ингаля ционные β2-адреномиметики 2—4 раза в сутки в течение недели, прием внутрь препаратов эуфиллина, последующую базисную те рапию. В случае отсутствия улучшения назначается оксигеноте рапия, β2-агонисты парентерально или небулайзер, спейсер, вводится эуфиллин внутривенно капельно, по показаниям — ад реналин подкожно, внутримышечно, кортикостероиды парэн терально каждые 6 ч. В случае если и при этом нет улучшения, больного помещают в отделение интенсивной терапии, где про водятся коксигенотерапия, спазмолитическое лечение, возможно ИВЛ, лечебная бронхоскопия, даются кортикостероиды внутрь. 

Если наступает улучшение, парэнтеральная терапия корти костероидами продолжается в течение нескольких дней с по степенной отменой и переходом на ингаляционные кортико стероиды с добавлением пролонгированных метилксантинов.

В настоящее время применяют ступенчатый подход при дли тельном лечении бронхиальной астмы.

Широко применяются и немедикаментозные методы лече ния бронхиальной астмы у детей. Совместное применение ме дикаментозных и немедикаментозных методов лечения дает наибольший эффект в лечении астмы. К ним относятся дието терапия, дыхательная гимнастика, закаливание, массаж, игло рефлексотерапия, физиотерапия.

Назначается гипоаллергенная диета.

Для детей первого года жизни оптимальным является груд ное вскармливание.

Диетический режим при бронхиальной астме должен стро иться на принципах элиминации, детоксикации, динамично сти и сбалансированности.

При всех формах бронхиальной астмы ограничивают про дукты, содержащие гистамин. К ним относятся консервы, по мидоры, шпинат, копчености.

Всем детям с бронхиальной астмой назначается индиви дуальная диета с исключением аллергенных продуктов.
Широко применяется респираторная терапия путем лечения дыхания через дыхание. Это повышает устойчивость больного ребенка к гипоксическим и гиперкапническим состояниям.

Самой простой является тренировка дыхания с помощью создания положительного давления в конце выдоха. Это упражнение проводится в любом периоде болезни. Для этого используются выдыхание воздуха в сосуд, наполненный во дой, через коктейльную трубочку. После глубокого вдоха ре бенок медленно выдыхает воздух. Это упражнение повторяют 4—5 раз в день по 10—15 мин.

Для увеличения образования мокроты и улучшения ее от хождения используют диафрагмальное дыхание — упражнение с форсированным выдохом.

Кроме этого, применяется специальный комплекс статиче ских и динамических упражнений, циклические методы физ культуры в периоде ремиссии: ходьба с пробежками — «ходьба бегходьба».

Детям проводятся массаж и вибромассаж, лечебная физкуль тура, спленетерапия и горноклиматическое лечение. Из физио терапевтических средств применяются магнитотерапия, лазер ная терапия.

Многие процессы, возникающие у детей с бронхиальной аст мой, нормализует иглоукалывание.

При бронхиальной астме применяется и фитотерапия, но только после консультации с лечащим врачом. Назначаются сбо ры, содержащие алтей лекарственный, девясил высокий, зверо бой, календулу, большой подорожник, солодку голую.

Автор: Ю.Ю. Елисеева

Название: Детские болезни. Полный справочник

Издательство: ЭКСМО

Год: 2008 г