Внутриматочная перегородка как причина бесплодия. Современные подходы к лечению

Внутриматочная перегородка (по американской классификации фертильности - classV) является врожденной аномалией матки, которая составляет около 55% аномалий мюллеровых протоков.

Внутриматочная перегородка не является основным фактором развития бесплодия. Однако 40 % больных с внутриматочной перегородкой имеют проблемы репродукции с увеличением случаев акушерских осложнений и привычных невынашиваний. Клинически симптомы могут колебаться от недиагностированного, бессимптомного процесса до развития плохих репродуктивных результатов.
Иногда, в процессе повышения фертильности происходит случайное обнаружение внутриматочной перегородки. Рассекание внутриматочной перегородки гистероскопическим способом значительно увеличивает количество успешных беременностей после операции. Данный метод имеет множество преимуществ: госпитализация и сама операция длятся недолго, уменьшается риск образования тазовой адгезии (спаечного процесса), повышается вероятность родов через естественные родовые пути в будущем.

В медицинском центре «Наири» «золотым стандартом» для диагностики аномалий матки считается гистеролапароскопия. Преимущества сочетания лапароскопии и гистероскопии известны. Данный метод диагностики имеет двойное преимущество в плане доступа к полостям как матки, так и таза, помогая правильно поставить диагноз и предпринять решительные действия в случаях диагностирования аномалий матки. Если имеются сонографические или анамнестические сомнения насчет наличия внутриматочной перегородки, то данная операция, которая считается «золотым стандартом» в деле повышения фертильности пары, даёт возможность оперировать и рассечь перегородку сразу, избегая повторной госпитализации. Во всех тех случаях, когда предоперационные обследования полностью проведены, и пациент дал свое согласие на проведение операции, то он избежит проведения повторной гистероскопической операции, сэкономит своё время и деньги.

Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки проводится под общей анестезией с помощью специальной биполярной системы KarlStorz, с использованием физиологического раствора в качестве расширяющего средства для того, чтобы избежать возможной гипонатриемии. Мощность тока колеблется в пределах от 50 до 200 Ватт. Рабочий инструмент имеет три вида электродных конфигураций: винтовая (для сжигания тканей), игловидная (для того, чтобы резать) и шарообразная (для точного и быстрого сжигания тканей).

Шарообразным электродом внутриматочная перегородка рассекается по направлению вверх, до чёткой визуализации выходов маточных труб. При применении этой техники не возникают такие осложнения, как перфорация матки, обильное кровотечение, тепловые ожоги. В послеоперационный период все пациенты получают одно- или двухцикловое гормональное лечение для обеспечения быстрого роста эндометрия. Эндометрий подготавливается постепенным повышением доз эстрогена, начиная со второго или третьего дня цикла, максимальная доза - до 8 мг в день, с планированием принятия 200 мг препарата прогестерона «Утрожестан» три раза в день. В дальнейшем лечение продолжают вспомогательными репродуктивными технологиями или советуют забеременеть естественным путем.

Этиология бесплодия пациентов, связанная с аномалиями матки, остается неизвестной. Механизмы бесплодия и потери беременности на ранних сроках по причине внутриматочной перегородки не понятны. У моих пациентов внутриматочная перегородка обнаруживается в процессе повышения репродуктивности. Диагноз мы ставим в процессе проведения диагностической гистеролапароскопии, что даёт нам возможность прооперировать и рассечь перегородку непосредственно после её обнаружения во время одной и той же операции. Во многих статьях отмечается, что диагностическая гистеролапароскопия является признанным на сегодняшний день самым эффективным методом, и у бесплодных женщин после рассечения внутриматочной перегородки значительно повышается частота беременностей (ESHRE-ESGE, ASRM). Рассечение внутриматочной перегородки гистероскопическим методом не только устраняет сложившийся для имплантации неблагоприятный фон, но и влияет на улучшение функции эндометрия, что становится возможным благодаря реваскуляризации соединительной ткани дна матки и значительно способствует процессу внедрения плодного яйца – имплантации.

Внутриматочная перегородка состоит из фиброэластичной ткани, выделяется непропорциональной сосудистостью и изменённым соотношением миометральных и эндометральных сосудов, что негативно влияет на плацентацию плода. Как бы то ни было, наши результаты коррелируют с репродуктивными результатами, описанными в статьях – фиксируется значительный рост числа беременностей после проведения гистероскопической резекции внутриматочной перегородки. В научной литературе статистика случаев выкидышей и преждевременных родов до рассечения внутриматочной перегородки составляет 88% и 9% соответственно, а благополучных родов – всего 3%. После резекции внутриматочной перегородки статистические данные соответственно составляют 14%, 6% и 80%. Г. Гримбизис и др. ретроспективно исследовали репродуктивный статус бесплодных женщин до и после проведения резекции внутриматочной перегородки и пришли к выводу, что эта процедура не мешает фертильности, как в случае наличия полной, так и частичной перегородки. Наши результаты также свидетельствуют о том, что процент беременности значительно высок после проведения резекции перегородки. В исследованиях не было зафиксировано ни одного случая послеродового разрыва матки, что является одним из самых серьёзных осложнений, или связанных с данным процессом других осложнений, таких как нарушение баланса жидкости и электролита, тепловые ожоги или перфорация матки.
 
Заключение

Гистероскопическая резекция внутриматочной перегородки является безопасным и эффективным вмешательством. Данный метод лечения показан при беременностях группы высокого риска, таким как привычное невынашивание и бесплодие неизвестного происхождения. Более того, являясь простым, малоинвазивным и малорискованным вмешательством, данный метод применяется при лечении полипов, миом, а также внутриматочных перегородок.

Внутриматочная перегородка является одним из самых главных причин потери беременности.
(ESHRE_ESGE, ASRM 2018 г.)

Лехлян Анжела Георгиевна, хирург-гинеколог

Вопросы, ответы, комментарии