Мошенничество в здравоохранении: проблема глобального масштаба

По последним оценкам ВОЗ, ежегодные мировые расходы на здравоохранение составили 5,7 трлн дол. США (2008), при этом 7,29% этой суммы (415 млрд. дол.) теряется из-за мошенничества и медицинских ошибок. Этой проблеме, которая широко распространена в мире, посвящена одна из статей очередного Бюллетеня ВОЗ.

Мошенничество в здравоохранении: проблема глобального масштабаВ Бюллетене ВОЗ приведен яркий пример последствий такого мошенничества. 57-летний Стивен Шнайдер (врач) и его 52-летняя жена Линда (медсестра), которые незаконно распространяли рецептурные препараты в г. Хэйсвилл, штат Канзас, в 2010 г. были приговорены к 30 и 33 годам тюремного заключения соответственно за мошенничество и другие правонарушения. Работая в собственной клинике, супруги прописывали пациентам наркотические анальгетики без должных на то показаний, не контролируя процесс приема препаратов.

Их незаконные действия привели более чем к 100 случаям передозировки лекарственными средствами, которые требовали неотложной медицинской помощи, а также к 68 случаям смерти вследствие передозировки. В 2010 г. расследование данного дела, длившееся 4 года, в котором принимали участие целый ряд американских правоохранительных и медицинских организаций, Национальной ассоциацией по борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения США (National Health Care Anti-Fraud Association — NHCAA) было признано «расследованием года».

По данным следствия, материальные убытки от деятельности супругов, понесенные 93 страховыми компаниями и более чем 500 пациентами, превышают 20 млн. дол.

По мнению Лу Саккочио (Lou Saccoccio), исполнительного директора NHCAA, вынесение строгого приговора злоумышленникам не уменьшит масштабы мошенничества в сфере здравоохранения. Необходимо уделять больше внимания предотвращению таких случаев.

По оценкам Л. Саккочио, в 2011 г. США понесет убытки на сумму 75 млрд дол. в связи с фальсификациями в сфере здравоохранения, однако в последнее время частные страховые компании и государственные программы начинают уделять больше внимания предотвращению подобных случаев. Подделка подписи врача на рецепте или кража медицинского оборудования, возможно, покажутся несущественными в масштабах одного лечебного учреждения, однако, если их суммировать, то ежегодные убытки измеряются миллиардами долларов, которые можно было бы использовать на оказание медицинской помощи пациентам.

По мнению Джима Джи (Jim Gee), экс-директора Службы по борьбе с мошенничеством аудиторской компании «PKF» (Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии), мошенничество является последней значительной группой расходов в области здравоохранения, которую так и не удалось минимизировать.

Мошенничество в сфере здравоохранения существует во многих формах: от единичных фактов кражи медицинского оборудования до действия целых преступных организаций, занимающихся похищением информации о пациентах, созданием существующих только на бумаге компаний для выставления счетов страховым компаниям за оказанные пациентам фиктивные услуги.

Так, например, в Китае некоторые семьи используют страховую карту члена семьи с наилучшими условиями предоставления страховых услуг. В Южной Африке люди требуют денежного возмещения за медицинские услуги, которые они не получали в действительности, а в таких странах, как США, где провайдеры выставляют счета напрямую страховым компаниям, мошенничество в области здравоохранения может принимать форму завышения стоимости услуг, то есть указываются коды услуг с более высокой стоимостью.

По результатам исследования Портсмутского университета, в 2008–2009 гг. примерно 3% средств, выделенных Национальной службе здравоохранения (National Health Service — NHS) Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии, было потеряно из-за мошенничества. 10 лет назад аналогичный показатель составлял более 5%.

В США уже достигнут некоторый прогресс в обеспечении противодействия мошенничеству. Федеральным агентством «Centers for Medicare and Medicaid Services» (CMMS), отвечающим за программу страхования для людей пожилого возраста, а также программу общественного здравоохранения для лиц с низким уровнем дохода, для выявления моделей фальсификаций в области здравоохранения используются технологии прогнозного моделирования. Такие системы изучают заявления о выплате страхового возмещения по мере их поступления, определяя шкалу риска.

По словам Грэйсона Кларка (Grayson Clarke), эксперта по вопросам управления фондами Проекта сотрудничества между ЕС и Китаем в области социальной реформы, правительство Китая апробировало целый ряд мер по борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения, одной из которых является обеспечение централизованного снабжения больниц лекарственными средствами. Это позволяет предотвратить получение врачами взяток за рекомендации определенных препаратов и продажу фармацевтической продукции.

В 2011 г. в Китае также вступил в действие Закон о социальном страховании, который будет способствовать значительному уменьшению масштабов мошенничества. По словам Ху Джие (Hu Jiye), профессора Китайского университета политической науки и права, этим законом определены многочисленные виды медицинского страхования, а также меры по борьбе с мошенничеством. Как и в других странах, в Китае получено мало данных о мошенничестве в области здравоохранения, однако, по мнению Х. Джие, широко распространены фальсификации в области медицинского страхования. Недавно принятые административные и правовые меры должны уменьшить масштабы проблемы.

«Страны, добившиеся значительных успехов в борьбе с мошенничеством, имеют эффективные системы финансовой и административной отчетности, подкрепляемые надежными формами ауди­та», — отмечает Г. Кларк. Необходимо, чтобы в каждой стране проводили сравнение стоимости одной и той же лечебной процедуры либо лекарственного средства в разных регионах с четким разъяснением причин появления этих различий.

При создании надлежащих систем финансовой отчетности важную роль играют современные информационные технологии. Так, например, компьютерная программа, используемая провайдерами медицинских услуг в Норвегии, позволяет предотвратить мошеннические платежи еще до их выхода из системы.

Многие люди, работающие в сфере здравоохранения, отрицают проблему мошенничества, не желая признавать крупномасштабные потери. Однако специалисты по противодействию мошенничеству утверждают: до тех пор, пока не будут признаны масштабы этой проблемы, невозможно предпринять шаги для ее решения.

Свидетельством того, что многие страны признают существование данной проблемы, стало проведение первого в истории глобального саммита по вопросам предотвращения мошенничества в области здравоохранения. В мероприятии, состоявшемся 15 ноября 2011 г. в Атланте, США, приняли участие представители разных стран, включая Канаду, Новую Зеландию, Южную Африку и некоторые европейские государства.

Эксперты в данной области согласны с тем, что мошенников объединяют общие мотивы — желание быстро получить деньги и уверенность в том, что им все сойдет с рук. «Здравоохранение в действительности ничем не отличается от других отраслей. Основные формы поведения людей остаются теми же», — отмечает Х. Джие. Для сведения к минимуму масштабов мошенничества профессиональная этика работников системы здравоохранения должна быть на высоком уровне.

Исследования, проводимые на протяжении последних лет, показали, что полностью устранить нечестное меньшинство невозможно. Однако с помощью развития мощной культуры, не приемлющей мошенничества, и сильного давления со стороны коллег можно максимально увеличить численность честного большинства.

Вопросы, ответы, комментарии