«Мы могли бы спасти 36 тысяч жизней»: врач медицины катастроф о пандемии в США

Mедицинский директор Программы подготовки ассистентов врачей и медицинских сестер Йельского университета (США), магистр общественного здравоохранения Шэрон Чекиджян использует для анализа борьбы с COVID-19 принципы ведения войны, изложенные в уставе сухопутных войск США. Публикуем сокращенную версию необычного доклада, сделанного на VIII Международном конгрессе «Оргздрав-2020. Эффективное управление в здравоохранении».

«В начале февраля я была в Нью-Йорке. Помню, как прочитав заголовок свежей The New York Times «Уханьский коронавирус все больше и больше напоминает пандемию», я подумала: может ли он быть уже здесь? Вирус действительно в это время уже был в Соединенных Штатах, просто я не знала об этом.

К 23 марта Сиэтл, штат Вашингтон и все западное побережье стали очагом заражения COVID-19, а к апрелю — и Нью-Йорк.

На текущий момент [по данным на 22 мая — прим. ред.] в США — 1,6 миллиона инфицированных коронавирусом. В России — 326 тысяч случаев, затем следуют Бразилия, Великобритания, Испания и Италия.

Сейчас вирусом охвачены шесть континентов и почти все страны. Те государства, которые думают, что у них нет проблем, скорее всего, недостаточно тестируют своих граждан.

Как развивалась ситуация в Соединенных Штатах?

В начале мы знали детали каждого отдельно взятого случая в Сиэтле и Нью-Йорке, было проще отследить контакты инфицированных людей, потом все намного усложнилось.

Один за другим стали вспыхивать очаги эпидемии в домах престарелых штата Вашингтон. Мы слышали о подъеме заболеваемости в общине хасидов в округе Вестчестер штата Нью-Йорк, после выпускных, связанных с Бар-Мицвой и другими массовыми мероприятиями в Нью-Йорке и Вест-Порте.

Что включает в себя система действий при чрезвычайной ситуации или стихийных бедствиях? Она во многом, как и медицина катастроф, опирается на военное искусство.

Я как врач медицины катастроф могу сказать, что именно этому нас учили. Мы создаем аварийно-координационный центр, организуем систему сортировки пациентов. То есть служим как военные и помогаем обеспечивать систему обеспечения действий (СОД) в чрезвычайной обстановке за исключением отделений неотложной помощи и ОРИТ.

Рассматривая принципы ведения войны, изложенные в уставе сухопутных войск США, можно описать нынешнюю пандемию и нашу борьбу с ней.

Принцип 1. Наступление

Наша главная цель — поразить коронавирус, вторичные цели: защитить самих себя, наших сотрудников и пациентов, семьи, а также минимизировать потери и выжить.

Мы не особо преуспели в этом. Неосознанно мы не стремились узнать о вирусе, его распространении, проникновении и заняли позицию обороняющихся вместо того, чтобы наступать. Это неправильно.

Принцип 2. Сосредоточение

Это концентрация боевых сил и средств в критически важное время.

Наша больница предусмотрительно издала приказ, чтобы врачи не покидали регион. Всех профессоров и ординаторов уведомили, что им не разрешается работать в других больницах вне нашей системы.

Мы привлекли сотрудников из других служб, чтобы иметь достаточно людей, собрали все ресурсы по индивидуальным средствам защиты и приступили к обсуждению по созданию резервов. Иными словами, мы начали консолидировать людей и материальное снабжение в одном месте.

Врачи-исследователи и врачи других специальностей вызвались добровольцами в отделения неотложной помощи и в отделения реанимации и интенсивной терапии, а персонал старшего возраста был определен на менее опасные для них участки.

Принцип 3. Экономия сил

Наше внимание в медицине катастроф раньше фокусировалось на диагностике. Теперь же мы сосредоточены на собственной безопасности, безопасности пациентов, коллег и семей.

Мы привыкли наблюдать инсульты, травмы, инфаркты, астму, рецидивы, но теперь все чаще сталкиваемся с лихорадкой неопределенной этиологии. Этих пациентов можно разделить на COVID-положительных и больных с подозрением на коронавирус. Мы начали уделять пристальное внимание людям с очень плохим самочувствием, а болеющих в легкой форме отправляли лечиться домой и самостоятельно следить за своим состоянием. Это то, чего мы раньше не делали здесь, в Соединенных Штатах.

Принцип 4. Маневр

Быть маневренным — значит лишить противника преимущества, умело применяя боевую мощь. Вирус опережает нас во многом в силу своих неопределенных свойств. И фактически нам приходится менять план битвы ежедневно по мере того, как у нас появляются новые условия, новые знания. Мы меняем тактику в течение двух дней. Становимся более инновационными. Готовим ежедневные отчеты для административной группы, нашего главного врача. У нас настолько много изменений и обновлений, что если вы пару дней не работали, то просто будете не в курсе текущего положения дел и ситуации с коронавирусом.

Принцип 5. Единоначалие

Это значит, что все силы должны находиться под командованием одного начальника. Скажу откровенно, внедрение такого управления, когда мы только собирались воедино в разных уголках страны, поначалу проходило жестко.

Иногда коллеги не чувствовали защиту руководства, и это вызывало недовольства. К недовольным и протестующим применяли дисциплинарные предупреждения. Мы думали, что будем защищены, что к врачам станут прислушиваться. Ведь врачи — не солдаты. Мы не созданы для того, чтобы выполнять приказы. Мы думаем независимо и критически, и это очень важно для нас.

Принцип 6. Защита

Это комплекс мер, предпринимаемых командиром, чтобы обезопасить свои войска. Для врачей и сотрудников здравоохранения чрезвычайно важна способность защищать самих себя и свои семьи. И с этим были большие проблемы, не зависимо от того, в какой вы больнице. Я работала в хорошей клинике, но многие из нас тратили часы на то, чтобы самостоятельно изучить лучшие способы защиты себя и своих близких.

Принцип 7. Внезапность

Это нанесение удара по противнику в такое время, в таком месте и таким образом, чтобы застать его врасплох. Видимо, коронавирус украл устав сухопутных войск Соединенных Штатов и завладел его положениями. Врасплох застали именно нас.

Нам необходимо, чтобы наши руководители и эксперты общественного здравоохранения смогли удержать поток пациентов.

Также хотела бы рассказать про разные уровни реагирования нашей страны на пандемию.

На федеральном уровне с приходом кризиса начинается поиск необходимых ресурсов в самих городах. Если имеющихся резервов недостаточно, мы просим помощи у губернатора штата.

В некоторых случаях они привлекают Национальную Гвардию, обращаются за поддержкой в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), объявляют чрезвычайное положение и запрашивают правительственное финансирование.

Объявление бедствия дает нам дополнительные ресурсы: финансы, персонал, материалы. Вместе с этим, Центры по контролю за заболеваниями занимаются сбором и анализом данных, обеспечивают взаимодействие по клиническим исследованиям, которых в период пандемии много. FDA может одобрять новые лекарственные препараты, в том числе по неутвержденным показаниям.

Во время эпидемии мы увидели беспрецедентный уровень ускорения по клиническим исследованиям, поставкам лекарственных средств, наряду со стимулированием разработки вакцин, чем занимается более 10 компаний.

Госконтракт на 0,5 миллиарда долларов получила компания Moderna для разработки вакцины против COVID-19 на основе матричной РНК.

Еще одно крупное решение под контролем федерального правительства — ограничение международных поездок, но им не удалось ограничить поездки по стране, поскольку это нарушает Конституцию США.

Кроме того, на государственном уровне каждому штату пришлось ответить на ряд вопросов. Когда закрывать штат? Когда объявлять самоизоляцию? Как и когда отменять занятия в школах, частных колледжах, государственных университетах? Будут ли последние отправлять своих студентов домой? Штаты также решали, сколько людей могут собираться вместе. И это число с 20 быстро упало до 10, а затем до 5 и таким остается.

Пришлось определиться, какой бизнес является жизненно необходимым. Помимо этого, у нас были рекомендации по социальному дистанцированию — около 2 метров между людьми. Ношение масок сделали обязательным во многих штатах, но не во всех.

Сейчас на приходится решать, когда и по каким этапам снимать ограничения. Напомню, 23 марта на самоизоляцию было закрыто несколько штатов, а уже к 7 апреля — большинство из них. На эту тему немало споров. Люди говорят о том, какова цена задержки введения режима строгой изоляции. Если бы штаты закрылись на одну неделю раньше, то мы могли бы спасти 36 тысяч жизней. Поистине, впечатляющая цифра.

Но здесь многое зависит от культуры жителей штата. Например, в штате Коннектикут, где я живу, режим самоизоляции был снят 20 мая. Заработали точки общепита на открытом воздухе и еда на вынос, предприятия розничной торговли, стали проводить оздоровительные уличные мероприятия. В нашем случае распространение эпидемии выровнялось.

В штате Висконсин попытались приостановить режим самоизоляции с 13 мая, но действие этого распоряжения было отменено Верховным судом. И люди «посходили с ума». Наблюдалось огромное количество случаев гражданского неповиновения из-за закрытия штата. Речь не столько о законопослушности, сколько о культурных особенностях штата. Будут ли жители соблюдать дистанцирование, масочный режим, находиться дома, если их об этом попросят. Сейчас мы находимся в фазе снятия ограничений. Каков будет конечный результат? Узнаем через 2 недели, месяц.

Если говорить о решениях организационного порядка, каждая больница реагировала исходя из своих возможностей. В нашей клинике есть отделения реанимации и интенсивной терапии, которые были развернуты за одну ночь. Мы приостановили проведение неосновных хирургических операций, отменили посещения пациентов. Мощный импульс для развития получила телемедицина. Внедрено множество инноваций. И это воодушевляет".

Подготовлено при поддержке ВШОУЗ.

Вопросы, ответы, комментарии