Введение: Обструктивное апноэ сна (ОАС) опре­деля­ется как состояние, при котором возникают многочисленные повторяющиеся остановки дыхания вследствие полной (апноэ) или частичной (гипопноэ) обструкции дыхатель­ных путей во время сна на уровне глотки и пре­кращение легочной вентиляции при сох­раня­ющихся дыхательных усилиях. ОАС харак­те­ризуется количеством эпизодов обструктив­ных апноэ и гипопноэ в течение одного часа сна (индекс апноэ/гипопноэ, ИАГ). ИАГ≥ 5/час сви­де­тель­ствует о наличии ОАС. Понятие синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) исполь­зуется в случае, когда ИАГ ≥ 5/час сочетается с дневной симптоматикой. По данным эпи­де­миоло­ги­ческих исследований, в общей популя­ции ОАС встречается у 24% мужчин и 9% женщин, СОАС – у 9% мужчин и 4% женщин [1].

Однако частота СОАС значительно выше в специфических группах больных с высоким риском. Так, например, СОАС наблюдается у 40% больных с застойной сердечной не­дос­таточ­ностью [2], у 60% больных, перенесших инсульт [3], у 25-100% – с гипотиреозом, у 19-93% – с акромегалией, у 31-42% – с сахарным диабетом, у 17-44% – с синдромом поликис­тоз­ных яичников, у 45% – с синдро­мом/бо­лезнью Кушинга [4], у 40-90% больных с ожирением [5]. Результаты многочисленных эпидемиологических, обзервационных и экс­пери­менталь­ных исследований свидетель­ству­ют о развитии грозных осложнений у больных с нелеченным СОАС, таких как системная и легочная гипертензия, болезнь коронарных артерий, застойная сердечная недостаточ­ность, аритмии, инфаркт миокарда, инсульт, диабет II типа, метаболический синдром, эрек­ци­онная дисфункция [6-8].

С 1965 года, со дня открытия расстройств дыхания во сне, лечение больных с СОАС заключалось в трахеостомии, до тех пор, пока в 1981 году австралийские ученые Sullivan et al. впервые показали эффективность CPAP терапии у больных с СОАС и изобрели порта­бель­ный CPAP аппарат [9]. CPAP является аббревиатурой от английского Continuous Positive Airway Pressure, что в переводе озна­чает постоянное положительное давление в дыхательных путях. В настоящее время CPAP терапия широко применяется в лечении обструктивной болезни легких (ХОБЛ, астма, муковисцидоз), рестриктивной болезни легких (деформации грудной клетки, нейромы­шеч­ные заболевания, гиповентиляция при ожи­ре­нии), паренхиматозной болезни легких (пнев­мо­ния, острый респираторный дистресс син­дром), при кардиогенном отеке легких, а также при отучивании от искусственной вен­тиля­ции легких [10].

По официальному утверждению Амери­канс­кого торакального общества от 1994 года, CPAP терапия считается эффективным мето­дом лечения СОАС [11]. Согласно отчету Американской академии медицины сна от 2006 года, CPAP терапия является стандартом в лечении средней и тяжелой форм ОАС. Данная рекомендация имеет первую степень доказательности. Это означает, что она основана на данных рандомизированных исследований с хорошим дизайном и низким уровнем альфа- и бета-ошибок [12].

Рис. 1.  CPAP терапия

Механизм действия CPAP терапии. CPAP аппарат представляет собой генератор воздуш­ного потока, который подается в духательные пути через носовую или носоротовую маску под заданным давлением (рис. 1).

CPAP поддерживает постоянное положи­тель­ное давление в верхних дыхательных путях (ВДП) в течение дыхательного цикла и дейст­вует как пневматическая шина, раздувающая ВДП, тем самым препятствуя их спаданию и устраняя основной механизм СОАС (рис.2). CPAP ликвидирует эпизоды апноэ и десатурации, нормализует архи­тек­ту­ру сна и уменьшает заболеваемость и смерт­ность у больных с СОАС [13,14].

Рис. 2. Механизм действия CPAP терапии: b– спадание дыхательных путей при СОАС, c– положительное давление в дыхательных путях препятствует их спаданию

Противопоказания и побочные эффекты. CPAP терапия не имеет абсолютных противо­пока­заний. Относительными противопоказа­ни­ями являются буллезная эмфизема легких, рецидивирующий синусит и отит [11]. CPAP тера­пия является безопасным методом лече­ния [11,12]. Побочные эффекты незначи­тель­ны и обратимы. Наиболее частыми побочными эффектами являются локальное раздражение кожи под маской (~50%), раздражение глаз (~25%), сухость слизистых носа и глотки (30%), заложенность носа/ринорея (~25%) [11]. Первые два эффекта могут быть лик­ви­ди­­рованы правильным подбором маски, послед­ние два – присоединением увлажнителя к системе.

Подбор лечебного давления. Критерием дос­ти­жения эффективного лечебного давле­ния при CPAP терапии является полная лик­ви­да­ция апноэ, гипопноэ, десатурации, храпа и микропробуждений мозга.

Приемлемость и податливость CPAP тера­пии. CPAP терапия является уникальным, единст­венным в своем роде видом лечения, когда больной еженощно добровольно и самостоятельно устанавливает механическое устройство для лечения расстройств дыхания во сне. При оценке данного метода лечения ис­поль­зуются такие понятия, как прием­ле­мость (acceptance) и податливость (compli­ance). Приемлемость определяется как же­ла­ние больного принимать данный вид лечения, податливость – как использование CPAP аппарата как минимум 4 часа за ночь в течение 70% наблюдаемого времени.

По данным Аме­риканского торакального общества, податли­вость к долгосрочной CPAP терапии составля­ет 50-85% [11]. По данным Европейского прос­пективного исследования, оценивающего податливость в течение 3 месяцев лечения в лабораториях сна Франции и Бельгии, подат­ли­вость к CPAP терапии составила приблизи­тель­но 80% [15]. Эти показатели нисколько не уступают показателям при других заболева­ниях, требующих хронического лечения. Так, напри­мер, оптимальное использование ингаля­то­ров у больных с астмой составляет 43-52%, и лишь 44% больных регулярно принимают антигипертензивные препараты [16].

На податливость CPAP терапии влияет множество факторов, и эти данные широко колеблются в различных странах и лабора­то­риях. Необходимость постоянного лечения, побочные эффекты, социальный дискомфорт, дороговизна обследования и оборудования оказывают значительное влияние на выбор больного. В нашей Республике финансовые проблемы, связанные с приобретением CPAP аппарата, являются камнем преткновения для начала лечения, в то время как в развитых странах экономическая целесообразность CPAP терапии является очевидным фактом.

Приведем результаты одного исследования. Guest et al. [17], используя данные Националь­ной службы здоровья Объединенного коро­левства за 14 лет, исследовали экономическую целесообразность CPAP терапии в ведении больных с тяжелой формой СОАС, сравнивая их с больными, не получающими лечение. Результаты показали, что за 14 лет затраты на каждого больного с СОАС, получающего CPAPCPAP терапии основные затраты приходятся на первые 2 года, что связано с затратами на обследование, приобретение оборудования и мониторинг. Авторы сделали заключение, что через 2 года CPAP терапия становится экономически вы­год­ной стратегией в ведении больных с тяжелой формой СОАС. Помимо экономи­чес­кой целесообразности, результаты исследо­ва­ния показали, что среди больных, получающих CPAP терапию, по прошествии 14 лет ожидалось увеличение выживаемости на 25%; умень­ше­ние относительного риска сердечно-сосудис­тых катастроф на 46%; уменьшение отно­ситель­ного риска развития инсульта на 49%; уменьшение относительного риска дорожно-транспортных происшествий на 31%; увели­че­ние вероятности выживаемости без проис­шест­вий со здоровьем на 92% [17]. терапию, на $973 меньше, чем на нелеченного больного. 

Материал и методы. CPAP терапия назна­ча­лась в Лаборатории сна НМЦ Сурб Нерсес Мец. При поступлении больных проводился тщательный сбор анамнеза и заполнение спе­ци­аль­ных опросников – Берлинского опрос­ника [18] и Шкалы сонливости EpworthESS) [19]. Диагностика СОАС проводилась при по­мо­щи диагностической системы ApneaLink, ResMed. В течение ночного сна ре­гис­три­ро­ва­лись поток воздуха, храп, сатура­ция и пульс. При выявлении ИАГ≥15/час про­во­ди­лась тит­ра­ция лечебного давления на ап­па­рате S8AutoSet Spirit, ResMed. По данным тит­ра­ции определилось эффективное лечебное дав­ле­ние. Больному предлагался пробный курс CPAP терапии в течение 5-10 дней, после чего больной решал продолжить или нет дол­го­сроч­ную CPAP терапию.

Результаты и обсуждение. В таблице обоб­ще­ны данные больных, которым после обсле­до­вания был поставлен диагноз СОАС и наз­начена CPAP терапия.

Группу А составили больные, которые после пробного курса CPAP терапии прио­бре­ли собственный аппарат и в настоящее время получают лечение. Средний возраст этих больных составил 49.8(8.1. Все они имели ту или иную степень ожирения (ИМТ 37.5(3.8) и тяжелую форму СОАС (ИАГ 66.8(16.7/час) с выраженной дневной сонливостью (ESS 22.7(3.2). Из 6 больных у 5 имелась арте­ри­аль­ная гипертония, у одного – инфаркт мио­кар­­да в анамнезе. Одному больному с ИАГ 62/час три года назад удалили язычок. У 1 боль­ного в течение пробного лечения наблю­да­лась заложенность носа, в связи с чем к CPAP аппарату был присоединен увлажнитель HumidAire 3i, ResMed.

Все 6 больных исполь­зуют CPAP аппарат более 4 часов в течение более чем 70% наблюдаемого времени. Ин­фор­мация о CPAP терапии у 4 больных полу­ча­ется из CPAP аппарата при помощи счи­ты­ва­ю­щего устройства DataCard. У 2 боль­ных аппарат не снабжен этой функцией и ис­точ­ник информации субъективный – свиде­тель­ствo боль­ного. Настойчивое еженощное исполь­зование CPAP аппарата обусловлено полной лик­видацией апноэ и десатурации, а сле­довательно, и клинической симптоматики.

В группу В вошли больные, которые после пробного курса CPAP терапии хотят продол­жить лечение, но по финансовым сообра­же­ниям пока не приобрели аппарат. Средний воз­раст больных в этой группе несколько больше, чем в группе А–57(15.1. Все они имеют ожи­ре­ние II степени (ИМТ 38(2.2), крайне тяже­лую форму СОАС (ИАГ 83(11.7/час) и выра­жен­ную дневную сонливость (ESS 24(0). Больному с самым высоким ИАГ среди всех обследованных–96/час, два года назад была произведена увулопалатофарингопластика. Таким образом, для 3 больных, составляющих группу В и имеющих тяжелую степень СОАС, CPAP терапия является приемлемым видом лечения. Мы не можем судить о податли­вос­ти, поскольку больные не получают дол­госроч­­ной CPAP терапии.

Группу С составили 7 больных, отказав­ших­ся от CPAP терапии. Средний возраст этих боль­ных 48.7(18.4, ИМТ 32.5(6.7, ИАГ 47.4(20.1/час, ESS 20.3(5.2. Среди них одна жен­шина, страдающая гипотиреозом, для кото­рой была неприемлема носовая маска. Ей была предложена маска-канюля с открытым дизайном. Мужчина 52 лет, с инфарктом мио­кар­да и инсультом в анамнезе, также отка­зался от лечения после пробного курса. Кон­такт с больным был затруднен в связи с последствиями перенесенного инсульта. Пять больных отказались от лечение без пробного курса CPAP терапии.

Таким образом, из 16 больных 9 согласи­лись на лечение. Приемлемость лечения сос­та­вила 56.3%. Шесть больных получают дол­го­срочную CPAP терапию в регулярном режиме со 100% податливостью к лечению.

Согласно данным литературы, наиболее важ­ным фактором, предопределяющим податли­вость больных к CPAP терапии, явля­ется тяжесть болезни, определяемая индексом апноэ/гипопноэ. Чем выше ИАГ, тем выше податливость к лечению [15,20]. Все наши больные имели тяжелую степень СОАС. В чем же причина приемлемости CPAP терапии для одних и неприемлемости для других?

В литературе последних лет обсуждается проблема податливости к CPAP терапии, но не приемлемости. Возможно, это связано с тем, что в западных странах медицина сна, респи­ра­торная медицина, и в частности CPAP тера­пия, имеют традиции нескольких десятилетий. Уже доказана необходимость своевременной диагностики и лечения СОАС. CPAP терапия является стандартом и входит в протоколы лечения. Ни врачи, ни тем более их пациенты, не оспаривают вопрос о необходимости и эффективности лечения. Иначе обстоит дело в нашей Республике. О проблеме расстройств дыхания во сне мы начали говорить в течение последних нескольких лет. Диагностика и лечение СОАС проводится в течение полутора лет. Широкие слои населения практически не имеют понятия о такой болезни.

Обывателю трудно представить, что храп или желание поспать днем могут быть признаками серьез­ной болезни. Еще труднее понять, что причина дневных недомоганий кроется во сне. Об этом ему должен сказать лечащий врач и популяр­ным образом объяснить как и почему это про­ис­ходит. Между тем врачи зачастую не информированы о серьзных последствиях нелеченного СОАС. Таким образом, помимо известных причин, влияющих на приемлемость CPAP терапии, в наших условиях важным фактором неприемлемости является не­достаток профессиональной и популярной информации, в связи с чем врачи и пациенты не осознают необходимости своевременной диагностики и лечения СОАС.

Заключение. По нашим данным, это первый опыт долгосрочной CPAP терапии в Рес­пуб­лике. Несмотря на короткий период функц­иони­рования Лаборатории сна и небольшое количество больных, мы можем конста­ти­ровать определенный успех – больныe полу-чи­ли объяснение своим жалобам, им был пос­тав­лен диагноз и назначено соответствующее международным стандартам лечение. Наш опыт показал, что для успешного выявления и лечения больных с СОАС необходимо проведение образовательных программ для врачей и населения.

Таблица. Данные больных, которым назначена СРАР терапия

Примечание. ИМТ–индекс массы тела, ИАГ–индекс апноэ/гипопноэ, ESS–шкала сонливости Epworth. АГ–артериальная гипертония, ИМ–инфаркт миокарда, ХБ–хронический бронхит, УПФП–увулопала­то­фарингопластика, СД–сахарный диабет, ДЦП–детский церебральный паралич

Литература

1. Peppard P.E. Epidemiology of obstructive sleep apnea. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2002, vol., 165. p. 1217-1239.
2. Sin D.D. et al. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., vol. 160, 1101-1106, 1999.
3. Yaggi H.K., et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N. Engl. J. Med., 2005; 353: 2034-2041.
4. Saaresranta T., Polo O. Sleep-disordered breathing and hormones. Eur. Respir. J., 2003;22:161-172.
5. Schwartz A. et al. Obesity and obstructive sleep apnea. Proc. Am. Thorac. Soc. 2008, vol 5. p. 185-192
6. Leung RST, Bradley T.D. Sleep apnea and cardiovascular disease. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2001, vol 164, p. 2147-2165.
7. Harsch I.A. Metabolic disturbances in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Eur. Respir. Rev., 2007; 16: 106:196-202.
8. Guilleminault C. et al. Sleep apnea syndrome due to upper airway obstruction. A review of 25 cases. Arch. Intern. Med., 1977; 137: 296-300
9. Sullivan C.E. et al. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet, 1981 Apr 18;1 (8225):862-5.
10. Menta S., Hill N.S. Noninvasive ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001, vol. 163, p. 540-577.
11. Indications and Standards for use of Nasal Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1994, vol. 150. p. 1738-1745, 1994.
12. Practice parameters for use of Continuous and Bilevеl Positive Airway Pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders. An AmericanAcademy of Sleep Medicine Report. Sleep, 2006, vol. 29, 3.
13. Series F. et al. Mechanisms of the effectiveness of Continuous Positive Airway Pressure in Obstruc­­tive Sleep Apnea. Sleep, 1992, 15:S47-S49.
14. Marin J.M. et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet, 2005 Mar 19-25;365(9464):1046-53.
15. Pepin J.L. et al. Effective compliance during the first 3 months of Continuous Positive Airway Pressure. A European Prospective Study of 121 patients. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1999, vol. 160. p. 1124-1129.
16. Douglas N.J., Engleman H.M. CPAP therapy: outcomes and patient use. Thorax, 1998; 52;S47-S48.
17. Guest J.F. et al. Cost-effectiveness of using continuous positive airway pressure in the treat­ment of severe obstructive sleep ap­no­ea/hypop­no­ea syndrome in the UK. Thorax, 2008;63;860-865.
18. Netzer N.C. et al. Using the Berlin Question­naire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann. Intern. Med., 1999 Oct; 5:131(7):485-91.
19. Johns M.W. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep, 1991;14:540-545
20. Ho-Sheng Lin et al. Factors associated with noncompliance to treatment with positive airway pressure. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2007;133:69-72.