Первые результаты ультразвукового скрининга дисплазии тазобедренных суставов новорожденных в Республике Армения

Скрининговые исследования уже давно применяются в развитых странах мира в таких областях медицины, как онкология, генетика, кардиология и, конечно, педиатрия. Скринговые программы (англ. screening-просеивание) осуществляют с целью ранней диагностики заболевания или предрасположенности к нему, что необходимо для проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий. 

Клинические методы обследования используются довольно давно не только при первичном осмотре младенцев, но и в скрининговых исследованиях для раннего выявления дисплазии тазобедренных суставов. Существующий и широко применяемый до последнего времени рентгенологический метод диагностики патологии опорно-двигательного аппарата не мог применяться в скрининговых исследованиях младенцев из-за наличия лучевой нагрузки. Однако, развитие и внедрение ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностику патологий опорно-двигательного аппарата позволило применять его как ведущий метод скрининга тазобедренных суставов младенцев [2,3,8]. Преимущества УЗИ (такие, как отсутствие лучевой нагрузки, возможность применения портативной аппаратуры, исследование в режиме реального времени и относительная дешевизна исследования) дают возможность применять данный метод не только при первичной диагностике, но и в широкомасштабных скрининговых исследованиях [1,2,3].

Несмотря на доказанную высокую информативность УЗИ в выявлении врожденной патологии тазобедренных суставов, единого мнения относительно проведения рутинного скрининга всем новорожденным не существует. В ряде развитых стран, как, например, в Италии, Германии и Австрии, где дисплазия встречается достаточно часто, рекомендуется проводить УЗИ тазобедренных суставов всем новорожденным [4,6,9], а в таких странах, как США, Канада и Голландия, считают обязательным проведение исследования только у младенцев группы риска [5,7,9]. При этом основными факторами риска, которые учитываются в протоколах скрининга, являются аномальное внутриутробное положение плода, многоплодная беременность, крупный плод, недоношенный ребенок, отягощенный семейный анамнез, а также наличие сопутствующей ортопедической патологии.

В настоящее время существуют 3 основных протокола скринингового исследования тазобедренных суставов младенцев [2]:

1. клинический – в первые 6 недель после рождения проводится клиническое обследование с использованием методик Ортолани и Барлоу; 
2. клиническое и ультразвуковое исследование в группе высокого риска (в группу включаются дети с выявленными клиническими признаками или наличием каких- либо факторов риска); 
3. клиническое обследование в сочетании с ультразвуковым всем детям в течение первых 6-ти недель после рождения.

В Республике Армения (РА) в большинстве родильных домов проводится только кли-нический скрининг, который осуществляют неонатологи непосредственно после рождения ребенка. Прошло только около года, как начались работы по проведению ультразвукового скрининга. Несмотря на то, что в нашей республике неонатологи и участковые педиатры проводили клинический скрининг, наши многолетние наблюдения показали, что в стационар все еще обращается большое количество детей старше года с видимыми признаками вывиха, диагноз которого не был поставлен вовремя. Следовательно, можно утверждать, что только лишь клинический скрининг недостаточен для диагностирования данной патологии в неонатальном периоде. В связи с чем становиться очевидным факт того, что в своевременной диагностике дисплазии тазобедренных суставов в РА существуют значимые пробелы, заполнить которые, по нашему мнению, позволит применение широкомасштабных ультразвуковых скрининговых программ. 

Целью данной работы является ранняя диагностика дисплазии тазобедренных суставов путем проведения ультразвукового скрининга новорожденных в родильных домах РА, что позволит своевременное проведение лечебных мероприятий.

Материалы и методы.

Методика УЗИ тазобедренных суставов младенцев в качестве диагностического метода изначально стала применятся в НЦТО МЗ РА с 2005 г. В даль-нейшем, с накоплением достаточного опыта, а также количества обследованных больных методика стала применяться в динамическом контроле за результативностью лечения. Мас-штабы проблемы, с которой столкнулись мы за этот период, вынудили нас искать ее решение во внедрении скрининговых исследований, которые начали проводиться с начала 2009 г. в некоторых родильных домах города Еревана и Гюмри. В нашем исследовании мы в основном придерживались 3-го протокола скрининга, т.е. младенцы обследовались с применением общепринятых клинических тестов и сонографически с применением методики и классификации по Р. Графу. Как известно, она основывается не только на визуализации анатомических структур сустава, но и на морфометрических характеристиках, на основании которых выделяют 4 типа суставов. Каждый из них имеет свои морфологические характеристики и угловые значения, которые учитывает врач-радиолог при определении диагноза во время ультразвукового скрининга.

За указанный период времени было проведено обследование 3296 новорожденных, которые были разделены на следующие группы:

I группу составляли 1042 новорожденных с наличием факторов риска. 

II группу составляли 2254 новорожденных без каких-либо факторов риска.

В ходе исследования применялись портативный УЗ-сканер «Medison SA-600» и линейный датчик с переменной частотой 5,5-7,5 мГц. Исследование проводилось непосредственно в палатах в присутствии матерей. В течение дня обследовалось от 25 до 30 новорожденных и на исследование каждого из них требовалось не более 7-10 минут. Для каждого младенца заполнялась специальная карта, где указывались имя, фамилия матери, дата рождения и дата исследования младенца, результат клинического исследования, а также наличие или отсутствие факторов риска, рост и вес. После этого протокольная карта передавалась педиатру с соответствующими рекомендациями по ведению младенца.

Следует отметить, что параллельно со скрининговым исследованием было проведено также обучение врачей-радиологов марза Ширак основным методикам УЗИ тазобедренных суставов младенцев по специальной программе,одобренной Министерством Здравоохранения РА. Работы в этом направлении, так же, как и скрининговые исследования, продолжаются по сегодняшний день и имеют цель обучение всех специалистов, работающих непосредственно в родильных домах.

Результаты и обсуждение. Ультразвуковое исследование по Р. Графу выявило следующую картину в исследуемых группах. 

Наличие факторов риска в I группе представлено в таблице. В указанной группе у 633 (60,7%) младенцев (I подгруппа) тазобедренные суставы были адекватно развиты и соот-ветствовали физиологически здоровому суставу – I тип по классификации Графа (рис.1). У остальных 328 (31,4%) новорожденных (II подгруппа) была выявлена физиологическая задержка окостенения (рис.2), а у 81 (7,7%) - физиологическая задержка окостенения с на-рушением питания, что требовало динамического УЗ-наблюдения в течение 3-х месяцев с 2-х недельными интервалами. При этом родителям рекомендовалось широкое пеленание младенца. В дальнейшем лишь 319 (77,9%) младенцев из II подгруппы с выявленными изменениями обратились к нам, из коих у 277 (86,8%) к 3-х месячному возрасту был выявлен физиологически зрелый сустав, что говорит о возможности спонтанной нормализации морфологических и угловых характеристик сустава до указанного срока без какого-либо лечения. Остальные 42 младенца (13,2%) были направлены к ортопеду после выявления у них физиологической задержки окостенения (IIb тип) по классификации Графа.

Основная доля патологических изменений была выявлена нами у младенцев с тазовым предлежанием (35,7%) и большим весом при рождении (22,1%), что можно объяснить час-тотой встречаемостью данных факторов риска в сравнении с остальными и, конечно, с внутриутробным положением плода. 

 Таблица

Наиболее часто встречающимся аномальным положением и, следовательно, причиной недоразвития анатомических структур сустава является тазовое предлежащие. Такой фактор риска, как отягощенный семейный анамнез, наблюдался нами в 20 (1,91%) случаях, однако, он является достаточно субъективным, так как информация получалась непосредственно от матерей, которые в основном скрывали наличие врожденного вывиха бедра в семейном анамнезе. В данной группе у 2-х младенцев с артрогриппозом также наблюдалось аномальное развитие тазобедренных суставов, изменения которых к какому-либо типу по классификации Графа не удалось отнести.

У подавляющего большинствоа младенцев (2012 – 89,2%) II группы были выявлены физиологически зрелые суставы, у остальных 242 (10,7%) были выявлены тазобедренные суставы с физиологической задержкой окостенения, которые также сонографически наблю-дались в течение 3-х месяцев. Из повторно обследованных 197 (81,8%) младенцев лишь 16 (8,2 %) были направлены на лечение к ортопеду после выявления у них физиологической задержки окостенения. У остальных 181 (91,8%) младенцев с ранее выявленной задержкой окостенения по истечении указанного срока был поставлен диагноз физиологически зрелого сустава (I тип).

Рисунок 1. Нормальная ультразвуковая картина тазобедренного сустава новорожденного

1- Головка бедренной кости

2- Срез Y –образного хряща

3- Костная крыша вертлужной впадины

4- Край подвздошной кости

5- Хрящевая губа

Из повторно обследованных 197 (81,8%) младенцев лишь 16 (8,2 %) были направлены на лечение к ортопеду после выявления у них физиологической задержки окостенения. У остальных 181 (91,8%) младенцев с ранее выявленной задержкой окостенения по истечении указанного срока был поставлен диагноз физиологически зрелого сустава (I тип).

Рисунок 2. Физиологическая задержка окостенения у новорожденного. Отмечается скошенность костной крыши (угол a < 600).

Следует отметить, что во II группе наблюдался единичный случай наличия ядер окос-тенения диаметром 2 мм в центральных частях обеих головок тазобедренных суставов, что можно считать случайной ультразвуковой находкой, так как известно, что в основном они сонографически выявляются лишь на 3-4 месяцы жизни младенца.

Патологические изменения левого и правого суставов в обеих группах наблюдались неравномерно. Физиологическая задержка окостенения левого (37,3 %) и обоих тазобед-ренных суставов (35,6%) наблюдалась практически одинаково, а правого - лишь в 27,1% случаев. Незначительное преобладание левого тазобедренного сустава можно объяснить тем, что во внутриутробном периоде именно он в большинстве случаев располагается ближе к позвоночнику, который не только препятствует отведению бедра, но и в некоторых случаях (крупный плод и т.д.) сдавливает сустав.

Патологические типы суставов по классификации Р. Графа (т.е., задержка окостенения (IIc), децентрация головки (D), врожденный подвывих (III) и врожденный вывих (IV) бедра) в течение как ультразвукового, так и клинического скрининга в обеих группах пока не наблюдались.

Проведение сравнительной характеристики двух групп позволяет заключить, что пато-логические изменения выявляются наиболее часто в группе риска и поражают левый сустав.

Проведение УЗ-скрининга в новорожденном периоде у большинства младенцев выявляет нестабильность тазобедренных суставов, а у некоторых - также недоразвитие вертлужной впадины. Значительная часть изменений в этом возрасте характеризуется, как незрелый тазобедренный сустав с физиологической задержкой окостенения, но с адекватно развитой хрящевой крышей. Поэтому в данном случае перед врачом стоит задача продолжать УЗ-наблюдение или проводить лечение. Исследование, проведенное нами, подтвердило мнение ведущих специалистов, что не все новорожденные с ацетабулярной дисплазией нуждаются в лечении, т.к. большинство таких состояний стабилизируются к 3-х месячному возрасту младенца с условием правильного сонографического и клинического наблюдения.

Поэтому обобщая можно сказать, что тактика, врачей проводящих, скрининг должна быть следующей: 

• выявление I типа (физиологически зрелого сустава) является признаком здорового сустава;
• ыявление физиологической задержки окостенения предполагает проведение динами-ческого УЗ-наблюдения каждые 2 недели до 3-хмесячного возраста;
• выявленные изменения до указанного срока могут регрессировать, однако, при на-блюдении отрицательной динамики в развитии тазобедренного сустава младенец должен быть направлен к ортопеду;
• диагностирование задержки окостенения, врожденного подвывиха или вывиха бедра, является непосредственным показанием для направления младенца к ортопеду для решения вопроса о последующем лечении. 

Хотелось бы упомянуть о некоторых непредвиденных обстоятельствах, с которыми мы столкнулись в ходе нашей работы. В частности, оказалось, что многие родильные дома не оснащены УЗ-сканерами с соответствующими программами и датчиками, а врачи-радиологи не владеют методикой УЗИ тазобедренных суставов. Следующей проблемой, с которой мы столкнулись в ходе нашей работы, было нежелание матерей понять, насколько серьезной может оказаться ситуация при несоблюдении соответствующих рекомендаций ведения младенцев с физиологической задержкой окостенения. Несмотря на то, что педиатры четко следовали протоколу скрининга, не у всех младенцев с ранее выявленными изменениями в суставе было проведено динамическое УЗ-наблюдение за развитием сустава. К сожалению, подавляющее большинство матерей впервые услышало о возможности проведения УЗИ тазобедренных суставов у новорожденных, поэтому возникали некоторые трудности и у педиатра, который посылал ребенка на повторное обследование. Однако, исходя из того, что это - один из первых подобных опытов обследования в нашей республике, мы считаем боль-шим достижением факт, что большинство младенцев удалось обследовать и выявить достаточно обнадеживающие результаты.

Заключение.

Обобщая проведенное нами исследование, можно заключить, что УЗИ яв-ляется эффективным и доступным методом для проведения скрининговых исследований тазобедренных суставов в РА.

Наиболее достоверные результаты могут быть получены при комбинированном приме-нении клинического и ультразвукового исследования.

Исходя из ряда организационных вопросов, целесообразно не откладывать скрининговые исследования, а проводить их непосредственно в родильных домах до выписки младенцев с целью для охвата наибольшего количества новорожденных.

В нашей республике, в последние годы скрининговые обследования тазобедренных суставов проводятся в рамках различных программ и грантов, а исходя из того, что исследования только начинаются, говорить о финансово-экономической эффективности ис пользования данного метода в РА пока еще рано.

Распространенность патологии и позднее выявление (в том числе поздняя обращаемость) в нашей республике свидетельствует о необходимости проведения широкомасштабных скрининговых исследований с охватом всех новорожденных, а также последующим их динамическим наблюдением в поликлиниках по месту жительства. 

Для повышения результативности скрининговых программ необходимо будет проведение соответствующих работ по созданию оптимальных протоколов обследования, учета и дальнейшего ведения младенцев с дисплазией тазобедренных суставов, что, в свою очередь, предполагает тесную работу сонографистов, ортопедов и неонатологов.

Литература

1. МакНелли Ю. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы. Изд. Дом Видар-М 2007; 400.
2. Малахов О.А., Кралина С.Э. Врожденный вывих бедра (клиническая картина, диагностика, консервативное лечение).Издательство «Медицина»; 2006, 128. 
3. Хондкарян Р.А., Айвазян Г.А., Айвазян А.А. Опыт внедрения ультразвукового метода ис-следования новорожденных при дисплазии тазобедренного сустава в Республике Армения. Материалы Российско-армянской научно-практической конференции «Инновационные подходы в лучевой диагностике» 2008; 92-94.
4. Graf, R. Advantages and disadvantages of various access routes in sonographic diagnosis of dysplasia and luxation in the infant hip. J. Pediat. Orthop. 1997; 6(B), 248-252.
5. Graf, R. Classification of hip joint dysplasia by means of sonography. Arch. Orthop. and Trauma Surg. 1984; 102: 248-255. 
6. Graf, R. Fundamentals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia. J. Pediat. Orthop. 1984; 4: 735-740.
7. Graf, R., Tschauner C., Klapsch W. Progress in prevention of late developmental dislocation of the hip by sonographic newborn hip «screening»: results of a comparative follow-up study. J. Pediat. Orthop. 1993; 2: 115-121.
8. Karnik A. Hip ultrasonography in infants and children Indian. J. Radiol. Imaging 2007; 1.
9. Wientroub S., Grill F. Ultrasonography in Developmental Dysplasia of the Hip. J. Bone Joint Surg. Am. 2000; 82: 1004-1018.

Вопросы, ответы, комментарии