Артродез медиального плюснеклиновидного сустава при неудовлетворительных результатах после оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы

Введение. Рецидив вальгусного отклонения первого пальца является одной из распро-страненных проблем в хирургии стопы [3,6,7,12]. В литературе описано более 300 операций по коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы. Большинство предложенных методик не нашли широкого применения из-за неудовлетворительных результатов, ряд способов оказался малоэффективным, другие были слишком травматичными [15]. Существующие в настоящее время операции зачастую применяются не по показаниям, в результате чего не удается добиться нормализации анатомо-биомеханических взаимоотношений структур стопы и коррекции деформации. Выполненные не по показаниям операции по коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы приводят к дегенеративным изменениям смежных первой плюсневой кости суставов и ятрогенным осложнениям (рецидив вальгусного отклонения первого пальца стопы, варусное отклонение первого пальца,  деформирующий артроз 1 ПФС и 1ПКС). 

Альбрехт (1911) впервые описал коррекцию вальгусного отклонения первого пальца стопы путем артродеза медиального плюсне-клиновидного сустава [1], однако, популяризовал методику Lapidus P.W. [10]. Он отметил, что в большинстве случаев причина деформации - в медиальном плюснеклиновидном суставе, а выполнение артродеза предотвратит рецидив деформации [8]. Morton D.J. в 1928г [11] впервые описал теорию гипермобильности первого луча стопы. Lapidus P.W. в 1960г [10]  подтвердил, что гипермобильность в медиальном плюсне-клиновидном суставе приводит к вальгусному отклонению первого пальца стопы. King D.M., Toolan B.C. в 2004 г. [4] предложили нормы угла между первой плюсневой костью и медиальной клиновидной костью, амплитуды движений в медиальном плюснеклиновидном суставе (подошвенное и тыльное сгибание, аддукция и абдукция первой плюсневой кости) для определения степени гипермобильности. Исходя из вышеуказанного, нами были разработаны показания к артродезу медиального плюсне-клиновидного сустава: 

1) гипермобильность в медиальном плюснеклиновидном суставе;

2) ювенильный тип Hallux valgus (так называемые «приведенные стопы»);

3) артроз медиального плюснеклиновидного сустава;

4) запущенные случаи вальгусного отклонения первого пальца. 

Методика, описанная Lapidus P.W., заключается в экономной адаптирующей резекции суставных поверхностей 1-й плюсневой и медиальной клиновидной костей, а также резекции смежных кортикальных слоев оснований первой и второй плюсневых костей. Изначально артродез проводился кетгутовыми швами. Неоднократно предлагались многочисленные модификации этой операции. Некоторые авторы считают адекватным применение модификаций методики Lapidus для предотвращения рецидивов неудачного оперативного лечения вальгусной деформации [2]. Мы не обнаружили в отечественной и зарубежной литературе информации о каких-либо проспективных исследованиях, оценивающих результаты применения операции Lapidus при ревизиях по поводу рецидивов.

Цель данного исследования - оценить функциональные результаты и удовлетворенность пациентов после артродеза медиального плюснеклиновидного сустава при рецидивирующей вальгусной деформации первого пальца стопы.

Материалы и методы.

Исследованы 12 пациентов, 16 стоп с неудовлетворительным ре-зультатом после первичного оперативного вмешательства (рецидив вальгусного отклонения первого пальца). Все пациенты были женщинами, средний возраст - 46 лет (от 22 до 64 лет). У двух пациенток (4 стопы) были выявлены фиксированные молоткообразные деформации вторых, третьих, четвертых пальцев.

Проводилась оценка функциональности по шкале AOFAS до первичной операции, через три месяца после первичной операции, через три и шесть месяцев после ревизионной опе-рации (см. табл.). Выполнялись рентгенография и оценка рентгенологической картины стоп (в прямой и боковой проекциях) до и через 3, 6 месяцев после операций. 

Проводилось исследование аппаратом, анализирующим распределение нагрузки на разные отделы стопы в статике и во время ходьбы (MatScan) при разных патологиях стопы.

В случае деформирующего артроза или гипермобильности в медиальном плюснекли-новидном суставе при исследовании аппаратом MatScan до операции характерным признаком при ходьбе являлась чрезмерная нагрузка на задние отделы стопы (пятка), скачек через средний отдел стопы (нагрузка 0,06 секунд) и переход нагрузки на головку второй плюсневой кости, при этом головки 1-й и 5-й плюсневых костей оставались интактными. При приведенных стопах основная нагрузка приходилась на задние отделы стопы и переходила по латеральному краю стопы на головку пятой плюсневой кости (рис.1).  

Рисунок 1.

Хирургическая техника. Операция проводилась в положении пациента лежа на спине, под субарахноидальной анестезией с использованием турникета в дистальной трети голени. Применялся дорзомедиальный доступ в проекции медиального плюснеклиновидного сустава. Проводилась экономная адаптирующая резекция проксимальной суставной поверхности 1-й плюсневой кости и медиальной клиновидной кости. После установки плюсневой кости в желаемом положении выполнилась фиксация 2-мя винтами Герберта, послойное ушивание ран.

В послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация не проводилась. Использовались бинты Вильпо (эластичные самоклеющиеся бинты, несущие функцию наружной фиксации). Пациенты были активизированы в ходьбе со вторых суток после операции в туфлях Барука (обувь, разгружающая передний отдел стопы). Ходьба в туфлях Барука - в течение шести недель с момента операции. После полного спадения послеоперационного отека (от 6 до 12 недель) - ношение индивидуальных ортопедических стелек.

Клинический пример. Пациентка Е., 28 лет, находилась на лечении с диагнозом :

Рисунок 2.

«Продольно-поперечное плоскостопие, вальгусное отклонение первых пальцев, молот-кообразные деформации 2, 3, 4 пальцев, метатарзалгия обеих стоп» (рис. 2, 3). Были произведены следующие реконструктивные операции на передних отделах стоп: остеотомии SCARF первых плюсневых костей, остеотомии Weil 2, 3, 4, 5 плюсневых костей. Уже в раннем послеоперационном периоде был отмечен неудовлетворительный результат: вальгусное отклонение первых пальцев сохранялось, также имело место вальгусное отклонение 2, 3, 4 плюсневых костей. Через 3 месяца появилась боль под головками 3, 4 плюсневых костей. В течение года боли под головками 3,4 продолжали нарастать.

Пациентка была повторно госпитализирована. После выполнения ревизионной операции (Артродез медиальных плюснеклиновидных суставов, проксимальная остеотомия 2,3, 4 плюсневых костей) клинически и рентгенологически коррекция была достигнута. Через 3 месяца после операции пациентка была довольна результатом, косметический дефект устранен, боли отсутствуют (рис. 4, 5).

Рисунок 3.	Рисунок 4.	Рисунок 5.

Результаты. Через 6 месяцев после ревизионной операции по исправлению рецидива вальгусного отклонения первого пальца, средняя оценка по данным шкалы Американской ортопедической хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS) возросла с 47,6 до 87,9 баллов. Средний угол вальгусной деформации уменьшился от 37,1° до 14,1°; средний межплюсневый угол уменьшился с 18° до 8,6°. Пациенты были очень довольны (отличные результаты) - 77% случаев, хорошие результаты - 4%, удовлетворительные результаты - 18%. В одном случае артродез не состоялся из-за недостаточно стабильной фиксации и выраженного остеопороза. Были отмечены три случая поверхностного инфицирования послеоперационных ран.

Таблица. Шкала оценки Kitaoka [5] (AOFAS)

Выводы.

 Неправильная трактовка этиологии вальгусного отклонения первого пальца стопы приводит к неправильному выбору метода коррекции. Артродез медиального плюсне-клиновидного сустава, являясь, по сути, операцией по закрыванию сустава, очень часто как мы показали, является методом выбора для данной патологии. Недооценка деформации и главное этиологии деформации приводит к неудовлетворительным результатам и чаще всего к ревизионным операциям.

Литература

1. Albrecht G.H. The pathology and treatment of hallux valgus. Russk Vrach. 1911; 10: 14-19. 
2. Catanzariti A.R., Mendicino R.W., Lee M.S., Gallina M.R. The modified Lapidus arthrodesis: a retrospective analysis. J Foot Ankle Surg. 1999; 38: 322-332.
3. Grace D., Delmonte R., Catanzariti A.R., Hofbauer M. Modified lapidus arthrodesis for adolescent hallux abducto valgus. J Foot Ankle Surg. 1999; 38: 8-13.
4. King D.M., Toolan B.C. Associated deformities and hypermobility in hallux valgus: an investti-gation with weightbearing radiographs. Foot Ankle Int. 2004; 25: 251-255.
5. Kitaoka H.B., Alexander I.J., Adelaar R.S., Nunley J.A., Myerson M.S., Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994; 15: 349-353
6. Kitaoka HB, Patzer GL. Salvage treatment of failed hallux valgus operations with proximal first metatarsal osteotomy and distal soft-tissue reconstruction. Foot Ankle Int. 1998; 19: 127-31.
7. Kitaoka H.B., Patzer G.L. Arthrodesis versus resection arthroplasty for failed hallux valgus operations. Clin Orthop. 1998; 347: 208-214.
8. Lapidus P.W. Operative correction of the metatarsus varus primus in hallux valgus. Surg Gynecol Obstet. 1934; 58: 183- 191. 
9. Lapidus P.W. A quarter of a century of experience with the operative correction of the metatarsus varus primus in hallux valgus. Bull Hosp Joint Dis. 1956; 17: 404-421
10. Lapidus P.W. The author’s bunion operation from 1931 to 1959. Clin Orthop Relat Res. 1960; 16: 119-135.
11. Morton D.J. Hypermobility of the first metatarsal bone: the interlinking factor between metatarsalgia and longitudinal arch strains. J Bone Joint Surg. 1928; 10:187-196. 
12. Scranton P.E. Jr., McDermott J.E. Prognostic factors in bunion surgery. Foot Ankle Int. 1995; 16: 698-704.
13. Thompson F.M. Complications of hallux valgus surgery and salvage. Orthopedics. 1990; 13: 1059-1067.
14. Wu K.K. First metatarsophalangeal fusion in the salvage of failed hallux abducto valgus operations. J Foot Ankle Surg. 1994; 33: 383-395.
15. Карданов А.А. Оперативное лечение деформаций и заболеваний костей и суставов первого луча стопы. 2009.

Вопросы, ответы, комментарии