Эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием дистальной укорачивающей остеотомии бедренной кости у лиц с врожденным высоким вывихом бедра

Проблема диспласического коксартроза и неоартроза продолжает оставаться актуальной в связи с достаточно большим процентом наличия тяжелого контингента больных, что может быть связано с несвоевременностью обращения больных, неспособностью верифицировать заболевание на ранних стадиях развития, а также другими факторами. Несмотря на попытки внедрения профилактики дисплазий и врожденного вывиха бедра, контингент больных с данной патологией продолжает оставаться значительным. За последние десятилетия было предложено немало методов лечения данной патологии. Общей направленностью оперативных методов лечения диспластического коксартроза (неоартроза и врожденного высокого вывиха бедра) является коррекция порочных соотношений механических сил в пораженном суставе, ликвидация боли и хромоты. Показания к операции – сильная боль и значительные затруднения при ходьбе и ежедневной активности, связанные с разницей в длине конечностей. Основными направлениями оперативных методов лечения являются: эндопротезирование и реконструктивно-восстановительные операции на бедренной кости. Различные литературные источники и наш соб-ственный опыт позволяют утверждать, что оп-тимальным оперативным методом, позволяющим восстановить функцию тазобедренного сустава и ликвидировать разницу в длине конечностей, является тотальное эндопро-тезирование тазобедренного сустава с установкой кубка в области истинной вертлужной впадины и низведением бедренной кости. Последнее во избежание повреждения седалищного нерва, развития контрактуры и чрезмерной нагрузки на протез довольно часто бывает связано с укорачивающей остеотомией бедренной кости. По нашему мнению укорочение бедренной кости в дистальной трети является более приемлимым вариантом по причине разобщения эндопротеза с зоной остеотомии и сохранения анатомии прокси-мального отдела бедра. 

Материалы и методы.

С 2005 года в отде-лении травматологии и ортопедии МЦ «Эре-буни» было прооперировано 30 больных с врожденным высоким вывихом бедра (40 сус-тавов). У 11 больных (11 тазобедренных суставов) пришлось прибегнуть к дистальной укорачивающей остеотомии. Во всех случаях степень дисплазии квалифицировалась, как IV по  Crowe. У всех больных определялись выраженный болевой синдром, хромота. Костыли или ходунок использовали 9 пациентов.

Предоперационное планирование помимо стандартной рентгенографии (в передне-зад-ней и frog leg проекциях) включало в себя сканнограмму обеих нижних конечностей в положении стоя с компенсацией разницы в длине конечностей. Производились также КТ-исследование и 3D-реконструкция таза и тазобедренных суставов для более точного представления о степени дисплазии вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости. По радиограммам и шаблонам эндопротезов подбирались предварительные размеры компонентов эндопротеза. 

Хиругическая техника. Положение больного на боку, доступ к суставу – задне-боковой. Важнейшим этапом операции является идентификация истинной вертлужной впадины. Aнатомическими маркерами, позволяющими опознать истинный ацетабулум, могут являться: запирательное отверстие, проксимальные части лонной и седалищной костей, spina iliaca anterior inferior, spina ischiadica, incisura ischiadica minor. Во всех случаях кубок эндопротеза устанавливался в истинной вертлужной впадине или, по возможности, максимально близко к ней. После установки бедренного компонента производилась попытка впавления вывиха с одновременным контролем натяжения седалищного нерва. Если даже после полного релиза мягких тканей в области проксимального отдела бедра не удавалось вправить эндопротез или вправление сопровождалось излишним натяжением седалищного нерва и всего мышечного комплекса бедра, бедро укорачивалось путем резекционной остеотомии в области нижней трети диафиза или на надмыщелковом уровне. Длина резицируемого участка кости сос-тавляла 2 – 4 см (в среднем - 3см). Производился металлоостеосинтез бедренной кости пластиной, раны ушивались.

Послеоперационный период протекал гладко, раны заживали первичным натяжением. Больные соблюдали постельный режим 3 недели, во время которого выполняли изо-метрические упражнения для мышц бедра, после чего начинали ходить с помощью хо-дунка/костылей с дозированной нагрузкой на оперированную конечность. Всем пациентам назначались антикоагулянты, выполнялось эластичное бинтование конечностей.

Результаты.

Данное исследование является ретроспективно-проспективным и нерандоми-зированным. Нами проводилась оценка результатов лечения с помощью оценочной шкалы WOMAC (The Western Ontario MacMaster) Hip Score. Данная шкала состоит из 24 тестовых вопросов, каждый из которых имеет 5 вариантов ответов. Вопросы отображают субъективное состояние больного (та-зобедренного сустава) в контексте боли, скованности и функции. Каждый вопрос оценивается от 0 до 4 (0 – отсутствие жалоб, полноценность той или иной функции; 4 – сильная выраженность болей, нарушения функции). Максимальное знаение по шкале WOMAC – 96 (негативный результат), минимальное – 0 (полное отсутствие болей и восстановление функции сустава). Интерпретация данных приводится в нижеследующей таблице.

Таблица.

Проведено сравнение состояния больных до операции и спустя 1 и 2 года после эн-допротезирования. Учитывая факт, что из 11 пациентов, которым произведено дистальное укорочение бедра, последние 2 прооперированы менее 1 года назад, данные  этих двоих больных соответственно в исследовонии не рассматривались (рис.1).

Рисунок 1.

Согласно полученным данным, у всех пациентов произошло снижение величины WOMAC через год после операции, а у 6 пациентов через 2 года эта величина стала еще меньше по причине адекватной реабилитации.

Сравнивая средний показатель WOMAC Hip Score по каждому году, мы также видим уменьшение этого показателя (рис. 2).

Рисунок 2.

Если условно за 100 принять максимальный результат лечения, то трансформируя данные, которые имелись до операции, а также спустя 1 и 2 года, состояние пациентов по основным показателям (боль, скованность, функция) будет меняться следующим образом (рис.3):

Рисунок 3.

Осложнения. Ревизии с заменой ацетабулярного кубка были произведены у 2 пациентов, причем один из них оперировался дважды. Ревизия с заменой бедренного компонента произведена у 1 больного, у которого в результате первичной процедуры произошла перфорация кортикального слоя бедренной кости и миграция ножки. Замедленное сра-щение в области резекционной остеотомии с последующим непавильным сращением и варизацией бедра наблюдалось у 1 пациента (в настоящее время он ходит с помощью трос-ти, жалобы со стороны тазобедренного сустава отсутствуют) (рис. 4-6).

Рисунок 4.                                      Рисунок 5.                           Рисунок 6.

Обсуждение.

Выбор метода укорачивающей остеотомии является объектом множества прений. За последнее время предложено множество методик. Преимуществом метода дистальной остеотомии является разобщение зон эндопротеза и остеотомии, неизмененная анатомия проксимального отдела бедра, что позволяет использовать стандартные протезы пусть даже малых размеров. Что же касается проксимальной остеотомии, то наиболее ра-циональной является подвертельная (Z-образная, шеврон, остеотомия с костной ауто-пластикой). Оба метода остеотомии (проксимальная подвертельная, дистальная) и отдаленные результаты лечения были сравнены в исследовании Mohammad T. Ghazavi (Канада). По данным автора оба метода имеют свои преимущества и недостатки, однако, проксимальная остеотомия требует использования имплантов особого дизайна и подвергает риску фиксацию бедренного компонента. 

Заключение.

На наш взгляд, метод дистальной остеотомии при эндопротезировании высоких вывихов тазобедренного сустава имеет ряд преимуществ: 

• разобщение зон «эндопротез – остеотомия»;
• сохранение анатомии проксимального отдела бедренной кости;
• уменьшение нагрузки на эндопротез;
• возможность использования стандартных эндопротезов.

Исходя из вышесказанного, мы рекомендуем дистальное укорочение бедра в качестве возможного этапа операции эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц с врожденным высоким вывихом бедра.

Литература

1. Bellamy N., Buchanan W.W., Goldsmith C.H., Campbell J., Stitt L.W. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outco-mes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988; 15: 1833-1840.
2. Campbell’s Operative Orthopaedics. Congenital or developmental subluxation or dislocation. Mos-by. 1999.
3. Eskelinen A., Helenius H., Remes V., Ylinen P., Tallroth, Paavilainen T. Cementless total hip arth-roplasty in patients with high congenital hip dislocation. J. Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 80-91. 
4. Fares S. Haddad, Bassam A. Masri, Donald S. Garbuz, Clive Duncan. Instructional course lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons – primary total replacement of the dysplastic hip. J. Bone Joint Surg Am. 1999; 81: 1462-82.
5. Ghazavi M. T.. Result of two methods of femoral shortening osteotomy in hip аrthroplasty for high riding developmental dysplasia of the hip. 64th Annual Meetreng of the Canadian Orthopaedic Association, 2009.
6. HOOS User's Guide 2003. Updated May 2008.
7. Koulouvaris P, Stafylas K, Sculco T, Xenakis T. Distal Femoral Shortening in Total Hip Arthro-plasty for Complex Primary Hip Reconstruction. A New Surgical Technique. The Journal of Arth-roplasty  2008;  23(7).
8. Krych A.J.,.Howard J.L., Trousdale R.T.,  Cabanela M.E., Berry D.J. Total Hip Arthroplasty with Shortening Subtrochanteric Osteotomy in Crowe Type-IV Developmental Dysplasia. J. Bone Joint Surg Am. 2009; 91: 2213-2221.
9. www.orthopaedicscores.com

Вопросы, ответы, комментарии