Клинико-физиологическая характеристика компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения у больных с каротидно-кавернозными соустьями

Ключевые слова: коллатеральное кровообращение, транскраниальная допплерография, каротидно-кавернозное соустье

Введение. На протяжении многих лет основным методом оценки состояния коллатерального кровообращения применялась проба Матаса (1911) – временная окклюзия сонных артерий на шее. Одни авторы считают эту пробу адекватной [3,8,15], другие – ставят ее под сомнение [4,5,13,17]. Однако до сих пор, при всех недостатках этой методики, десятиминутное пережатие сонной артерии на шее широко применяется в клинике для оценки компенсаторных возможнос-тей коллатерального кровообращения [1,2]. В последнее время широкие возможности для исследования компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения головного мозга открывает метод транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТКУЗДГ), который позволяет получить количественную оценку коллатерального кровообращения у больных, страдающих цереброваскулярными заболеваниями [12]. 

Целью нашего исследования явилась клинико-физиологическая характеристика компенс-аторных возможностей коллатерального кровообращения в артериальном круге большого мозга у больных с каротидно-кавернозными соустьями ( ККС).

Материал и методы.

Нами были исследованы 32 больных с каротидно-кавернозными соустьями. Этиологическим фактором заболевания явилась черепно-мозговая травма различной степени тяжести (28 наблюдений, а у 4 больных ККС развилось спонтанно). В основном больные поступили в холодном, посттравматическом периоде заболевания. Срок, прошедший после травмы, колебался от нескольких месяцев до 12 лет.

Были обследованы мужчины (22) и женщины (10) в возрасте от 6 до 64 лет, находившиеся на лечении в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко и в нейрохирургическом отделении РМЦ Армения в 1987-2007 гг.

В 18 наблюдениях ККС локализовалось слева, в 13 наблюдениях соустье было справа, в одном случае отмечался двусторонний процесс.

Использовалась классификация каротидно-кавернозных соустий по Ф.А.Сербиненко [6,7].

Методом ТКУЗДГ проводилось исследование линейной скорости мозгового кровотока в магистральных артериях мозга, а также в сосудах артериального круга большого мозга: внутренних сонных артериях (ВСА), позвоночных артериях (ПА), средних мозговых артериях (СМА), задних мозговых артериях (ЗМА), передних мозговых артериях (ПМА), передней соединительной артерии (ПСА), задних соединительных артериях (ЗСА), глазничных артериях (ГА), основной артерии (OA).

При исследовании мозгового кровотока особое внимание уделялось оценке симметрии кровотока в СМА, а также симметрии кровотока в основных путях коллатерального кровообра-щения. Данные ТКУЗДГ коррелировались с данными церебральной ангиографии (АГ), при которой выявлена прямая зависимость между АГ-верифицированными типами ККС и данными ТКУЗДГ.

Результаты исследования.

Наличие самого ККС создает условия для проявления потенци-альных возможностей коллатерального кровообращения, которое восполняет недостаточность полушарного кровоснабжения головного мозга. При этом происходит смещение зон гемодинамического равновесия той или иной степени, что зависит также от анатомического и функционального состояния артериального круга большого мозга [9,10]. Выбор ККС как модели для изучения состояния коллатерального кровообращения объясняется также тем обстоятельством, что при наличии недостаточности полушарного кровоснабжения вследствие шунтирующего процесса выявляются разные фазы ишемии головного мозга; компенсация, субкомпенсация и декомпенсация [11], характеризующиеся функциональными расстройствами головного мозга той или иной степени, в полной мере зависящие от состояния коллатеральной циркуляции. В то же время уникальная возможность эндовазальной ангиопластики позволяет в полной мере количественно оценить перестройку мозгового кровообращения под влиянием ре-конструктивного и деконструктивного хирургических вмешательств.

Допплеросонограмма ККС характеризуется специфическим патологическим шумом и турбулентным кровотоком.

В зависимости от степени разгрузки внутренней сонной артерии в кавернозный синус, в полной мере определяющей величину индекса симметрии кровотока (ИСК-M1) и степень асимметрии скорости кровотока по основным путям коллатерального кровообращения, больные разделились на две группы:

I группу, 12 наблюдений, составили больные, у которых ИСК-M1 оставался в пределах нормы, не превышал 15%. В основном это были больные с I-II типами ККС.

У 3 больных этой группы степень асимметрии по основным путям коллатерального кровообращения не превышала 30% нормы. У 9 больных I группы степень асимметрии по основным путям коллатерального кровотока существенно увеличивалась, достигая 60% на стороне ККС. Чаще всего асимметрия скорости кровотока наблюдалась по отрезку A1 ПМА (8 наблюдений). В трех из этих 8 наблюдений, одновременно со снижением скорости кровотока по ГА, отрезку A1 ПМА на стороне ККС отмечалось снижение скорости кровотока по ГА на стороне ККС по сравнению с противоположной стороной. Вероятно, это связано с тем, что помимо ВСА в шунтирующий процесс вовлекается в определенной мере и ГА, вследствие чего и появляется недостаточность прямого кровотока в ней. При этом регистрация кровотока методом ТКУЗДГ, на фоне пережатия ВСА на шее, выявляет изменение направления кровотока в ГА на обратное, и она полностью оказывается зашунтированной.

Только в одном наблюдении, из 12 больных с ККС данной группы, отмечалось снижение скорости кровотока по ЗСА на стороне соустья. Вероятно, это связано с анатомическими особенностями строения сосудистой системы.

Очевидно, что такая строго определенная последовательность уменьшения скорости кро-вотока в разных сосудах мозга обусловлена различной распространенностью васкуляризируемых ими зон и соответствующей их метаболической потребностью. Известно, что СМА осуществляет кровоснабжение значительно более обширной зоны полушария головного мозга, чем ПМА, именно поэтому снижение скорости кровотока в ПМА происходит раньше, чем в СМА.

II группу составили 20 больных с ККС в основном III-IV типов. При этом наблюдалось снижение ИСК-M1 до 40%. Только в одном наблюдении этой группы отмечалось прямое направление кровотока по основным путям коллатерального кровообращения. В остальных 14 наблюдениях кровоток изменял свое направление на обратное по одному, по двум, а иногда и по трем путям коллатерального кровообращения. В трех наблюдениях из 14 отмечалось изменение направления кровотока только по одному из путей коллатеральной циркуляции в первом наблюдении по отрезку A1 ПМА при III-IV типах ККС, во втором - по ЗСА при V типе ККС, когда отмечался полный сброс крови в кавернозный синус. При этом надо отметить, что по данным ТКУЗДГ отмечался прямой кровоток по отрезку A1 ПМА и ГА на стороне соустья, по всей вероятности, обусловленный обратным кровотоком по ЗСА на стороне ККС. В данном наблюдении ангиографическое исследование произведено только со стороны ККС. В третьем наблюдении обратный кровоток на фоне снижения ИСК-M1 на стороне соустья отмечался по ГА при ангиографически верифицированных I-II типах соустья.

Одновременное изменение направления кровотока на обратное по двум путям коллатерального кровообращения чаще всего сочеталось по отрезку ПМА и ЗСА, что отмечалось у 8 больных данной группы.

Изменение направления кровотока на обратное по всем трем путям коллатерального кровообращения наблюдалось реже, у 3 больных. Вероятно, это связано с теми предположе-ниями о своеобразной роли глазничного анастомоза в компенсации нарушений мозгового кровообращения, разграничивая виллизиев и глазничный тип коллатерального крово-обращения.

Особое внимание уделено трем наблюдениям, где отмечалось усиление скорости кровотока по СМА на стороне ККС, что приводило к увеличению ИСК-M1 до 180%. В каждом из этих наблюдений отмечался обратный кровоток по ЗСА на стороне ККС.

Данные ТКУЗДГ коррелировались с результатами ангиографического исследования. Наблюдалась прямая зависимость между ангиографически выявленными типами ККС и данными ТКУЗДГ. Если I-II типу ККС соответствовали больные, у которых ИСК-M1 оставался в пределах нормальных значений, то при III-IV типах ККС ИСК-M1 был существенно снижен.

В хирургии ККС в настоящее время применяется два основных вида эндоваскулярных вмешательств: реконструкция и деконструкция ВСА. Реконструкция ВСА приводила к восстановлению симметрии кровотока по СМА и основным путям коллатерального кровообращения. Деконструкция – окклюзия баллоном кавернозного отдела ВСА – приводила к увеличению степени асимметрии скоростей кровотока в СМА и к большей активности функционирования коллатералей. Нужно отметить, что полный сброс крови в кавернозный синус при ККС V-VI типов в полной мере выявляет потенциальные возможности коллатеральной циркуляции, тем самым предопределяя исход хирургического вмешательства. В то же время количественная оценка компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения у больных ККС I-II типов, по данным ТКУЗДГ, имеет большое практическое значение для прогнозирования исходов эндоваскулярных операций.

Заключение.

Kоличественная оценка компенсаторных возможностей коллатерального крово-обращения позволила выявить определенную этапность его включения при уменьшении притока крови к полушарию до операции, а также оценить его перестройку под влиянием эндоваскулярного хирургического вмешательства. Произведенные исследования позволили получить объективные данные о функциональных возможностях артериального круга большого мозга для компенсации нарушения мозгового кровообращения, которые могут способствовать прогнозированию исходов хирургических вмешательств.

Литература

1. Бурлуцкий А.П. Артерио-венозные аневризмы и каротидно-кавернозные соустья. Минск, 1977.
2. Злотник Э.И. Аневризмы сосудов головного мозга. Минск, 1967.
3. Коновалов А.Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга. М., 1973.
4. Копылов М.Б. К вопросу о генезе аневризм и ангиом головного мозга. Вопр.нейрохирургии. 1960, т 3, с. 37-44.
5. Михайлов С.С. Артерио-венозные сонно-пещеристые анвризмы. М., 1965.
6. Сербиненко Ф.А. Гемодинамика каротидно-кавернозных соустий Канд.дис. М., 1966.
7. Сербиненко Ф.А. Хирургическое лечение артерио-венозных соустий в кавернозном синусе. дисс. докт. М., 1975.
8. Соколова О.Н., Сербиненко Ф.А., Дудова Т.Г. Острые расстройства зрения при хирургичес-ком лечении каротидно-кавернозных соустий. В кн.: 1-й Всесоюзный съезд нейрохирургов. Т 1. М., 1971, с. 133.
9. Хилько В.А. Интра- и экстракраниальные аневризмы и ангиомы. Автореф. докт. дис. Л., 1970.
10. Хилько В.А., Зубков Ю.Н. Внутрисосудистая нейрохирургия Л., 1982.
11. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения, М., 1996, 447 с.
12. Aaslid R. Transcranial Doppler Sonography. Springer-Verlag, Vien, New York, 1986.
13. Brackett Ch. The complication of carotid artery ligation in the neck. J. Neurosurgery, 1953, 10, p. 91-106.
14. Brooks B. Treatment of traumatic arteriovenous fistula.-Sth. Med. J. [Bgham. Ada], 1930, 23, p. 100-106.
15. Gurdjian P. et al. Observation on unilateral compression and palpation of the carotid bifurcation. J. Neurosurgery, 1957,14. p. 160-170.
16. Hamby W. Carotid-cavernous fistula J. Neurosurg., 1964, Vol. 21. p. 859.
17. Mount L. et al. Arteriographic demonstration of the collateral circulation of the cerebral hemispheres. Arch. Neurol. Psychiat., 1957, Vol. 78, p. 235-253.

Вопросы, ответы, комментарии