Медицинский Вестник Эребуни 1.2008 (33)
Факторы риска развития коморбидных инфекций при ревматоидном артрите и системной красной волчанке
На протяжении всего периода развития медицины как отрасли науки борьба с инфекциями и инфекционными осложнениями остается одной из наиболее актуальных проблем. Болезни, вызываемые микроорганизмами, по-прежнему играют существенную роль в патологии человека и наносят огромный экономический ущерб обществу. Однако даже за прошлое столетие – периода наиболее интенсивных исследований и революционных открытий, инфекционные заболевания остаются не менее актуальной проблемой современности во всех без исключения странах мира. По данным ВОЗ (WHO, 2004), инфекционные болезни в мире продолжают занимать второе место среди ведущих причин летальности, составив ежегодно порядка 15 миллионов случаев. Несмотря на разработку, внедрение и широкое применение вакцин и этиотропных средств, которые, несомненно, способствовали существенному снижению заболеваемости и смертности, инфекционные болезни остаются большой проблемой в медицине.
Вышеизложенное практически полностью относится к ревматологии, где значимость данного вопроса обусловлена двумя факторами. На сегодняшний день известно около двух десятков инфекционных агентов, способных по принципу триггерного механизма запускать иммунопатологические процессы. С другой стороны, наличие аутоиммунного ревматического заболевания (РЗ) и необходимость применения препаратов с иммуносупрессивным действием нередко обусловливают развитие КИ разнообразной локализации, что существенно затрудняет курацию таких пациентов.
По данным многих авторов, инфекционные осложнения влияют на исход СКВ на всех этапах болезни [1,2]. Выделен ряд факторов риска развития КИ при СКВ, имеющих отношение как к самому заболеванию (активность, длительность, число обострений, люпус-нефрит, анемия, лейкопения, высокий уровень СРБ), так и к его лечению (пульс-терапия глюкокортикоидами, применение цитостатических препаратов и т.д.) [3,4]. КИ у больных РА развиваются в 1,5 раза чаще, чем в популяции, и являются второй по частоте (после активности болезни) причиной смерти этих пациентов [5].
По данным этих же авторов, основными предикторами развития КИ при РА являются хронические заболевания легких, лейкопения, внесуставные проявления болезни, тяжелый функциональный статус, наличие ревматоидного фактора (РФ), ускорение СОЭ, а также ГК терапия [6,7]. Однако до настоящего времени проблема КИ у больных РЗ не имеет должного освещения в современной отечественной литературе; отсутствуют сообщения об исследованиях, подтверждающих наличие факторов риска развития КИ у больных РЗ.
Целью настоящего исследования являлось провести расчеты известных, по литературным данным, факторов риска развития КИ при РА и СКВ.
Материал и методы. На первоначальном этапе проведен ретроспективный анализ данных архивного материала стационарного контингента больных, находившихся на лечении в Институте ревматологии РАМН за период январь–декабрь 2004г. В дальнейшем были выбраны истории болезни 415 (9,7%) больных с воспалительными РЗ, имевших в анамнезе или на момент госпитализации вторичные инфекционные осложнения органов и систем. С целью оценки значимости факторов риска развития КИ из 415 пациентов РЗ с КИ нами отдельно проанализированы группы больных РА (203 чел.) и СКВ (131 чел.).
При этом принимали во внимание пол, возраст, длительность заболевания, степень активности РЗ, функциональный статус, клинико-лабораторные данные, проводимую терапию. В ходе работы проводилось сопоставление с группой сравнения, состоявшей из 50 больных РА и СКВ, не имевших (или находившихся в стадии ремиссии) хронических заболеваний и инфекций. Критериями исключения явились беременность и оперативные вмешательства в анамнезе.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0. Значимость между групповыми различиями для качественных признаков оценивалась с помощью критериев: χ2 Пирсона, точного критерия Фишера, методом оценки доверительного интервала (ДИ). Количественные данные имели нормальное распределение и описывались с помощью среднего и стандартного квадратичного отклонения. Расчеты данных факторов риска проводились методом случай-контроль (отношение шансов– ОШ). Достоверными считали различия при р<0,05.
Результаты. Из 415 больных РЗ с КИ 203 (48,9%) пациента страдали РА.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных РА с КИ и группы сравнения
В группе больных РА с КИ преобладали лица женского пола (189 чел., 93%), серопозитивные по ревматоидному фактору (РФ) (163 чел., 80,3%), воспалительной активностью основной патологии (128 чел., 63%) и функциональной недостаточностью (ФН) суставов II степени (130 чел., 64%). В исследуемой группе больных с КИ, в отличие от группы сравнения, длительность РА была значимо большей (11,85 ±10,02 лет и 7,9±6,1 лет, соответственно, р=0,003). В то же время в группе сравнения преобладали внесуставные симптомы (33 чел., 66%, р=0,001) (табл.1).
Сопоставление исследуемой группы с группой сравнения показало, что течение основной патологии осложнялось вторичными инфекциями независимо от возрастного периода. В то же время выявлена значимая взаимосвязь частоты развития КИ и длительности РА. В группах больных РА с КИ достоверно преобладали лица с длительностью основного заболевания 10 лет и более (53,7 и 28%, соответственно, р=0,019).
Сопоставление ряда параметров, отобранных в качестве вероятных факторов риска, у больных РА с КИ и в группе контроля, показало следующее.
Рис. 1. Расчеты факторов риска КИ у больных РА
Риск развития КИ у больных РА достоверно повышался при длительности основного заболевания, составлявшей 10 лет и более (ОШ 2,71 при 95% ДИ 1,33-5,56, р=0,004), и применении глюкокортикоидов (ГК) в составе комбинированной терапии (ОШ 2,83 при 95% ДИ 1,41-5,66, р=0,002).
Рис. 2. Расчеты факторов риска КИ у больных РА (терапия)
Анализ частоты встречаемости основных клинических характеристик РА в зависимости от возраста пациентов и длительности заболевания позволил установить следующее. При РА вероятность развития КИ на фоне комбинированной ГК терапии (ОШ 2,84 при 95% ДИ 1,37-5,88, р=0,004) или лечения метотрексатом (без ГК) (ОШ 4,47 при 95% ДИ 1,03-19,3, р=0,031) достоверно повышалась только у больных в возрасте 41 год и старше. Аналогичная закономерность касательно ГК терапии наблюдалась и у больных с длительностью патологии до 10 лет (ОШ 3,14 при 95% ДИ 1,31-7,59, р=0,008). По другим параметрам достоверных различий не получено.
На втором месте по частоте встречаемости КИ (33,5%) оказались больные СКВ, которые в большинстве случаев были представлены лицами женского пола (118 чел., 90,1%), хроническим течением основной патологии (75 чел., 57,3%) (табл.2).
Таблица 2. Клиническая характеристика больных РА с КИ и группы сравнения
При этом у пациентов СКВ с КИ достоверными, в отличие от группы сравнения, оказались такие показатели, как длительность патологии (12,2±8,44 лет и 8,21±7,7 лет соответственно, р=0,004), воспалительная активность II+III степени (77 чел., 58,8% и 18 чел., 36% соответственно, р=0,006), наличие люпус-нефрита (65 чел., 49,6% и 9 чел., 18% соответственно, р<0,0001) (табл. 2).
Так, оказалось, что у больных СКВ с КИ, в отличие от группы сравнения, вторичные инфекции наблюдались значимо чаще в возрастной категории до 40 лет (79 чел., 60% при 95% ДИ от 0,1 до 0,5, р=0,001) и при длительности заболевания более 5 лет (104 пациента, 79,4% при 95% ДИ от 0 до 0,4, р=0,01) и, что, вероятно, объясняется более тяжелым течением болезни, требующим проведения в большинстве случаев интенсивного лечения высокими дозами ГК и цитостатических препаратов.
Сравнительный анализ показал, что риск возникновения вторичных инфекций у больных СКВ значимо возрастал при наличии люпус-нефрита (ОШ 4,63 при 95% ДИ 1,97-11,17, р<0,0001), высокой воспалительной активности (II-III) (ОШ 2,53 при 95% ДИ 1,23-5,27, р=0,01) и длительности заболевания более 10 лет (ОШ 2,1 при 95% ДИ 1,01-4,37, р=0,031).
Рис. 3. Расчеты факторов риска КИ у больных СКВ
Вероятность развития КИ значимо увеличивалась на фоне ГК терапии (ОШ 21,16 при 95% ДИ 2,5-470,79, р<0,0005) и комплексной терапии ГК с цитостатиками (ОШ 6,67 при 95% ДИ 3,03-14,78, р<0,0001), а именно ГК с циклофосфаном (ОШ 9,1при 95% ДИ 3,91-21,67, р<0,0001) и ГК с азатиоприном (ОШ 4,88 при 95% ДИ 1,93-12,88, р<0,0003).
Рис. 4. Расчеты факторов риска КИ у больных СКВ (терапия)
Анализ данных показал, что у больных СКВ молодого возраста (до 40 лет) факторами риска развития КИ явились такие показатели, как люпус-нефрит (ОШ 5,3 при 95% ДИ 1,64-18,19, р=0,003), высокая активность патологии.
II-III степени (ОШ 3,21 при 95% ДИ 1,14-9,17, р=0,02) и комбинированная терапия ГК и азатиоприном (ОШ 3,23 при 95% ДИ 0,92-12,4, р=0,04).
Риск возникновения вторичных инфекций у больных СКВ старше 40 лет значимо возрастал на фоне проведения комбинированной ГК и цитостатической терапии (ОШ 14,48 при 95% ДИ 3,94-56,75, р<0,0001), а именно ГК и циклофосфана (ОШ 10,0 при 95% ДИ 2,95-35,71, р<0,0001) и ГК и азатиоприна (ОШ 5,94 при 95% ДИ 1,62-23,77, р=0,004).
Исходя из данных расчетов оказалось, что у пациентов СКВ с длительностью РЗ до 10 лет факторами риска развития инфекций явились наличие люпус-нефрита (ОШ 4,95 при 95% ДИ 1,72-14,8, р=0,002), высокая (II+ III) степень активности основной патологии (ОШ 3,5 при 95% ДИ 1,33-9,34, р=0,009), ГК терапия (ОШ 8,55 при 95% ДИ 0,83-10,32, р=0,08), а также терапия ГК и цитостатическими препаратами (ОШ 5,1 при 95% ДИ 1,83-14,47, р<0,0001), в частности ГК и циклофосфаном (ОШ 4,94 при 95% ДИ 1,82-13,73, р<0,0001).
Риск возникновения вторичных инфекций у больных СКВ с длительностью патологии выше 10 лет значимо возрастал на фоне терапии ГК в сочетании с цитостатическими препаратами (ОШ 7,38 при 95% ДИ 1,96-28,75, р=0,001), а именно ГК и циклофосфана (ОШ 3,43 при 95% ДИ 1,01-11,85, р=0,05), ГК и азатиоприна (ОШ 5,57 при 95% ДИ 1,32-27,05, р=0,01).
Обсуждение. В ходе катамнестического исследования было показано, что распространенность коморбидных инфекций среди стационарного контингента больных составила 9,7%, при этом на долю больных РА пришлось 48,9% пациентов, СКВ – 33,5% [8]. Учитывая тот факт, что выявление факторов риска имеет большое значение для предотвращения развития КИ или обострения хронической инфекции, мы проанализировали большинство из вышеуказанных факторов риска у наших больных.
Подтвердить значимость мужского пола в качестве фактора риска при РА не представлялось возможным, так как абсолютное большинство больных составляли женщины. У большинства пациентов РА с КИ имел место серопозитивный ревматоидный фактор, активность и функциональная недостаточность суставов II-III степени; в 40% случае диагностированы системные проявления в виде ревматоидных узелков и полинейропатии. Таким образом, подтвердилась взаимосвязь между тяжестью РА (высокая воспалительная активность, системные проявления), ограничением функции пораженных суставов и частотой развития КИ.
У больных РА течение основной патологии наиболее часто осложнялось вторичными инфекциями в возрасте старше 40 лет и продолжительности болезни более 15 лет (р<0,05), что связано с длительной иммуносупрессивной терапией, тяжелым функциональным статусом. Факторами риска при РА с КИ явились длительность болезни более 10 лет (р=0,004) и ГК терапия (р=0,002). При РА вероятность развития КИ на фоне комплексной ГК терапии (р=0,004) и лечения метотрексатом (без ГК) (р=0,031) достоверно повышалась только у больных в возрасте от 41 года и старше. Аналогичная закономерность касательно ГК терапии наблюдалась и у больных с длительностью РА до 10 лет (р=0,008). По другим параметрам достоверных различий не получено.
Таким образом, ГК терапия явилась фактором риска развития вторичных инфекций у больных РА старшего (>40 лет) возраста и длительностью патологии до 10 лет. Известно, что у больных старшего возраста на фоне возрастных изменений иммунного статуса организма и под воздействием иммуносупрессивной терапии повышается восприимчивость к инфекциям. В подтверждение показано, что наличие иммунного дефицита у больных РА (уменьшение рецепторов Т-клеток) предрасполагает к развитию инфекций [6].
Единое мнение о преобладании того или иного фактора риска в развитии инфекционной патологии у больных СКВ в литературе отсутствует.
Данные нашей работы показали, что среди больных СКВ с КИ преобладали лица в возрасте до 40 лет (р=0,001) и с длительностью заболевания более 5 лет (р=0,01), что, вероятно, объясняется более тяжелым течением болезни, требующим проведения в большинстве случаев интенсивного лечения высокими дозами ГК и цитостатических препаратов, которые получали 87,8% пациентов.
В нашем исследовании риск возникновения вторичных инфекций у больных СКВ значимо возрастал при наличии люпус-нефрита (р<0,0001), длительности заболевания более 10 лет (р=0,031), высокой степени активности болезни (р<0,01) на фоне проведения терапии ГК (р<0,0001), а также комплексной терапии ГК с цитостатиками: циклофосфаном и азатиоприном (р<0,0001).
Наши результаты совпали с данными многоцентрового исследования, в котором было показано, что ведущими факторами риска инфекций явились наличие люпус-нефрита и суммарная доза ГК [4]. Сходные данные получены другими авторами [9], показавшими, что предикторами развития инфекционных осложнений явились люпус-нефрит и цитотоксическая терапия.
Учитывая влияние возраста и длительности заболевания на развитие инфекционных осложнений, нами отдельно рассмотрены факторы риска КИ в зависимости от указанных позиций. В отношении больных СКВ с КИ до 40 лет выявлено, что факторами риска явились такие показатели, как люпус-нефрит (р=0,003), высокая активность (II-III) патологии (р=0,02) и комбинированная терапия ГК и азатиоприном (р=0,072). Факторами риска у пациентов СКВ старше 40 лет оказались комбинированная ГК и цитостатическая терапия (р<0,0001), а именно ГК и циклофосфан (р<0,0001), ГК и азатиоприн (р<0,0001).
Так как известно, что при СКВ снижается степень иммунной защиты и повышается восприимчивость к инфекциям, то, возможно, что пациенты старше 40 лет, имея длительный анамнез болезни и получая терапию ГК и цитотоксиками, склонны к более высокой частоте развития КИ. В то же время у пациентов молодого возраста важную роль в развитии вторичных инфекций играют активность патологии, поражение почек и проведенная терапия. Предиктором развития инфекций при длительности патологии более 10 лет явилась комплексная ГК и цитостатическая терапия (р=0,001), а именно ГК и циклофосфаном и ГК (р=0,05) и азатиоприном (р=0,01). У пациентов СКВ с КИ с длительностью патологии до 10 лет факторами риска развития инфекций явились наличие люпус-нефрита (р=0,002), активность (II-III ст.) патологии (р=0,009), ГК терапия (р=0,08), в том числе терапия ГК и цитостатическими препаратами (р<0,0001), также ГК и циклофосфана (р<0,0001).
Известно, что цитостатические препараты, включая циклофосфан, мофетила микофенолат и азатиоприн, часто применяют в комбинации с ГК при лечении осложнений СКВ. Но, с другой стороны, лечение ГК и цитотоксическими агентами повышает предрасположенность больных к инфекциям [10], что и подтвердилось в нашей работе. Полученные нами данные не противоречат результатам исследования M. Morgan et al. (1990), показавших, что комбинированная ГК и цитостатическая терапия чаще приводила к развитию КИ, в отличие от ГК терапии без цитотоксиков [11].
Цитостатическая терапия частично улучшила выживаемость больных СКВ, но она может также выступать и в качестве фактора риска развития инфекций. Так, H.Austin et al. (1986) показали высокую частоту инфекций среди больных, получающих циклофосфан [12]. В исследовании B.Prior et al. (1996) применение пульс-терапии метилпреднизолоном в сочетании с циклофосфамидом явилось одним из ведущих факторов риска КИ и привело к развитию последних в 45% случаев [10], что не нашло подтверждения в нашей работе. Исходя из результатов нашей работы, терапия азатиоприном (р<0,0001), как и циклофосфаном (р<0,0001), явилась фактором риска развития КИ, что не противоречит данным K.Duffy et al. (1991) о сходном эффекте указанных препаратов [13].
Известно, что процедура плазмафереза является фактором риска развития инфекций. Однако тезис об увеличении риска инфекций при сочетании плазмафереза с иммуносупрессивными препаратами остается дискутабельным [10]. Отмечено, что у больных СКВ риск инфекций увеличивается при снижении уровня и функций В- и Т- клеток, иммуноглобулинов и заметно уменьшается в результате плазмафереза, особенно в комбинации с иммуносупрессивной терапией [14,15].
Так, при сопоставлении групп больных СКВ, получивших плазмаферез и пульс-терапию циклофосфаном и циклофосфан в отдельности, было показано более частое развитие в основной группе бактериальных и вирусных инфекций, протекавших с угрозой для жизни, в том числе с летальным исходом, по сравнению с группой контроля [14]. Однако в нашей работе, в силу особенностей дизайна проследить подобную связь не представлялось возможным, так как у больных исследуемой группы КИ были диагностированы на первоначальном этапе.
Таким образом, при курации больных РА и СКВ следует обращать внимание на наличие факторов риска, при которых вероятность развития КИ повышается. Тяжесть исходов инфекционных осложнений у больных РА и СКВ с факторами риска диктует необходимость ранней диагностики коморбидных инфекций и их рациональной терапии.
Литература
- Старовойтова М.Н., Гусева Н.Г. Анализ причин смерти у больных системной склеродермией. Научно-практическая ревматология, 2001, №3, с.110.
- Urowitz M., Gladman D. How to improve morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus, Rheumatology, 2000; 39:238-244.
- Gladman D., Hussian F., Ibanez D. et al. The nature and outcome of infection in systemic lupus erythematosus, Lupus, 2002;11:234-9.
- Noĕl V., Lortholary O. et al. Risk factors and prognostic influensе of infection in a single cohort of 87 adults with systemic lupus erythematosus, Ann. Rheum. Dis., 2001; 60: 1141-1144
- Wolfe F., Mitchell D.M. The mortality of rheumatoid arthritis, Arthritis Rheum., 1994; 37(4): 481-494.
- Doran M., Crowson C., et al. Frequency of infection in patients with Rheumatoid Arthritis compared with controls. A Population-Based Study, Arthritis and Rheumatism, 46, 9, September 2002, p. 2287-2293.
- Edwards C.J., Lian T.Y., Badsha H., et al. Hospitalization of individuals with systemic lupus erythematosus: characteristics and predictors of outcome, Lupus, 2003; 12(9): 672-676.
- Белов Б.С., Балабанова Р.М., Манукян С.Г., Полянская М.В.. Коморбидные инфекции при ревматических заболеваниях: современное состояние проблемы. Научно-практическая ревматология, 2006, №3, с.62-66.
- Oh H., Chng H. et al. Infections in systemic lupus erythematosus, Singapore Med. J., 1993 Oct;34(5):406-8.
- Prior B., Bologna S., Kahl L. Risk factors for serious infection during treatment with cyclophosphamide and high-dose corticosteroids for systemic lupus erythematosus, Arthritis and Rheumatism, 1996, 39, p. 9.
- Morgan M., Matteson E. et al. Complications of intravenouse cyclophosphamide: association of infections with high daily doses of prednisone in lupus patients (abstract), Arthritis Rheum., 1990, 33(suppl 5): R27.
- Austin H.III, Kippel J., Balow J. et al. Therapy of lupus nephritis. Controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs, N. Engl. J. Med., 1986, 31: 314-614-619.
- Duffy K., Duffy C., Gladman D. Infection and disease activity in SLE: A review of hospitalized patients, J. Rheumatol., 1991;18:1180-4.
- Aringer M., Smolen J., Graninger W. Severe infections in plazmapheresis-treated systemic lupus erythematosus, Arthritis and Rheumatism, 41, 3, March 1998, p. 414-420.
- Pohl M., Lan S. et al. Plasmapheresis does not increase the risk for infection in immunosuppressed patients with severe lupuse nephritis: the Lupus Nephritis Collaborative Study Group, Ann. Intern. Med., 1991; 114: 924-9.
Читайте также
Ключевые слова: внепеченочные желчные протоки (ВЖП), доброкачественная стриктура, билиодигестивный анастомоз
Хирургическое лечение доброкачественных стриктур желчных протоков является одним из самых сложных разделов билиарной хирургии. Как показывают исследования [1,2,4,8, 10,12,14,17,25,28,31,57-59], в последние годы отмечается значительное увеличение...
Ключевые слова: плечевой сустав, посттравматическая нестабильность, внутрисуставные повреждения, классификация, патогенез
Проблема посттравматической нестабильности в плечевом суставе является одной из актуальных в современной ортопедии и травматологии. Травматический вывих головки плечевой кости от 2 до 60% случаев приводит к развитию...
Ключевые слова: функция внешнего дыхания, спирография, обструкция, рестриктивные изменения, бронхиальное сопротивление
Роль исследования функции внешнего дыхания (ФВД) в пульмонологии трудно переоценить, а единственным достоверным критерием хронических обструктивных заболеваний лeгких являются дыхательные нарушения...
Ключевые слова: поликистозный яичник, патогенез, этиология
На протяжении многих десятилетий продолжаются дискуссии по вопросам патогенеза, диагностики и лечения синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Это связано как с широкой изменчивостью клинических, диагностических данных...
Ключевые слова: эпилепсия, депрессия, качество жизни, интериктальное дисфорическое расстройство, антидепрессантные препараты
Введение. Эпилепсия является одним из наиболее часто встречающихся хронических неврологических заболеваний. По разным исследованиям, распространенность составляет от 4 до 10 на 1000 человек...
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, сахарный диабет, ренин-ангиотензин-альдостерон, диабетическая нефропатия, хронический пиелонефрит
Согласно современным представлениям, степень тяжести артериальной гипертензии у больных с почечной патологией зависит от активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон...
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, сахарный диабет, почечная гемодинамика, разовая производительность сердца
Хирургическое лечение больных мочекаменной болезнью (МКБ), сочетанной с сахарным диабетом, сопряжено с определенным риском возможности возникновения кетоaцидоза и, как следствие, обострением воспалительного процесса...
Ключевые слова: разрывная геморрагия, внутрижелудочное давление
Синдром Мэллори-Вейса является одной из причин кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. Mallory и Weiss (1929) описали у больных с кровотечением из верхней части желудочно-кишечного тракта линейные разрывы...
Ключевые слова: язвенный стеноз, двенадцатиперстная кишка (ДПК), перфорация
В современной литературе проблеме хирургического лечения больных со стенозирующей дуоденальной язвой, сочетающейся с одним или несколькими другими язвенными осложнениями...
Ключевые слова: аллергические болезни, выявление истинной распространенности аллергических заболеваний, гиперреактивность бронхов, обратимая и необратимая обструкция, пикфлоуметрия
В начале 80-х годов группа исследователей под руководством профессора В.Г. Аматуни провела цикл работ, направленных на изучение распространенности хронического бронхита...
Ключевые слова: диспластический коксартроз, ревизионная артропластика
Больная А. 1945 года рождения поступила в отделение ортопедии МЦ Эребуни 12.09.2007 г. с диагнозом: состояние после тотального цементного эндопротезирования левого тазобедренного сустава (ТБС), с расшатыванием кубка эндопротеза, посттравматическая деформация и остеосклероз левой подвздошной и бедренной костей вследствие перенесенного остеомиелита...
САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ
- Нормы роста и веса детей – данные ВОЗ
- Зеленые выделения из влагалища: причины и лечение
- Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей
- Насморк с кровью: причины симптома и способы лечения
- Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей
- Сравнительная характеристика параметров функции внешнего дыхания (обзор литературы)
- Современные представления о норме и патологических отклонениях размеров восходящей аорты при приобретенных пороках сердца
- Анатомо-физиологические особенности детей
- Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей
- Паллиативная химиотерапия рака: основные понятия и особенности (oбзор литературы)
- Что можно и что нельзя делать после удаления аппендицита
- Увеличенные яичники: симптомы, причины и лечение
- О чем говорит головная боль за ухом? Причины, симптомы и лечение
- Характер мужчины проявляется в выборе позы для секса
- Армянская ассоциация медицинского туризма (ААМТ)
- Желтые выделения из влагалища: причины и лечение
- Рвота у ребенка без температуры: возможные причины
- Применение летрозола для стимуляции овуляции
- Врожденные аномалии и пороки развития
- КАТИОНОРМ – представитель нового поколения искусственных слез для симптоматической терапии синдрома “сухого глаза”
- Арам Бадалян: Родинку трогать нельзя?
- Как снизить риск инсульта. erebunimed.com
- Новейшие достижения онкологии в МЦ «Наири»: интервью с Артемом Степаняном. nairimed.com
- Применение противоспаечных средств в профилактике спаечной болезни живота (oбзор литературы)
- Вздутие живота при месячных: 7 способов справиться с неприятным ощущением
- Как избавиться от лямблий — 25 эффективных рецептов народной медицины
- Онкология является самой быстроразвивающейся отраслью медицины: интервью с Левоном Бадаляном
- Компресс при ангине: будет ли полезным прогревание горла?
- Лечение марганцовкой
- Некоторые новые подходы к системной терапии метипредом больных ревматоидным артритом
- Медицинские информационные системы.Информационная система для интегрального фармацевтического и здравоохранного мониторинга
- Фармацевтическая опека
- Подходы к оперативному лечению костно-хрящевых экзостозов
- Повреждения при родах
- Курение марихуаны влияет на потенцию
- Инциденталома надпочечников
- Почему противозачаточные увеличивают грудь?
- Применение индинола и эпигаллата при аденомиозе