О доброкачественных стриктурах внепеченочных желчных протоков (обзор литературы)

Таблица 2. Классификация послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков

Данная классификация сразу определяет сте­пень поражения желчных протоков, слож­ность оперативного лечения и риск развития рестриктуры.

Лечение и прогноз исхода заболевания во многом зависят от времени обнаружения травмы–в ходе операции или через определен­ный промежуток времени после нее [4,6,17,21,28,31,51]. Диагностика рубцовых стриктур желчных протоков сложна и базируется на данных анамнеза, клинической кар­тине, лабораторных анализах и специ­аль­ных методах исследования.

При этом механи­чес­кая желтуха отмечается не менее, чем у 46-51% больных [8,31].Одним из характерных приз­наков рубцевания желчных протоков яв­ля­ется рецидивирующий холангит, к развитию которого приводят застой желчи у места су­же­ния, интестино-билиарный рефлюкс при на­ли­чии билиодигестивных анастомозов. Реци­див холангита сопровождается гипертермией, интоксикацией, бактериемией, что ухудшает состояние больного и является плохим прог­ности­ческим признаком. Развитие холес­та­за и компенсаторное расширение желчных про­то­ков может привести к развитию билиарного цирроза печени [4,24,46].

Незамеченная при операции травма желч­ных протоков клинически проявляется в пер­вые дни после операции ухудшением общего состояния и гипертермией. Затем развивается картина перитонита, механическая желтуха или на 3-4-й день после операции форми­ру­ется наружный желчный свищ [1,28].

Из лабораторных анализов необходимо оп­ре­деление уровня билирубина, щелочной фос­фа­тазы, трансаминаз и альбумина. При непол­ной рубцовой стриктуре уровень билирубина иногда не выходит за пределы нормы, но ме­ха­ни­ческое препятствие желчеоттоку приво­дит к повышению уровня щелочной фосфа­та­зы. Уровень трансаминаз, альбумина харак­те­ризует функциональное состояние печени [4].

Инструментальные методы диагностики по­мо­гают выявить тип холестаза и причину его возникновения, локализацию стриктуры, сте­пень ее протяженности, полноту сужения желч­ного протока, его диаметр выше и ниже места сужения. При использовании современ­ных неинвазивных методов диагностики–уль­тразвукового исследования и компьютерной томографии–возможно определение размеров как всей, так и отдельных долей и сегментов печени, что может выявить развитие вторич­ных осложнений холестаза–билиарного цир­ро­за печени, портальной гипертензии, атрофии и гипертрофии отдельных участков органа. Важнейшим признаком, позволяющим устано­вить наличие стриктуры и определить уровень ее локализации, является расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков выше уровня сужения.

Полноценную информацию об уровне локализации, протяженности стрик­ту­ры, состоянии желчных протоков выше уровня обструкции и дистальном отделе холедоха можно получить с помошью прямого контрастирования желчных путей. Метод чрезкожной чрезпеченочной холангиографии (ЧЧХГ) впервые применил Huard в 1937 году [31]. На высокую информативность ЧЧХГ при рубцовых стриктурах желчных протоков указывают многие авторы [6,8,10,12,18,23,37]. Методику можно применять при слепой пункции или под контролем УЗИ и КТ. Ретроградная холангиопанкреатикография (РХПГ) при полных стриктурах желчных протоков может дать информацию только о состоянии дистальных отделов холедоха и данный метод неприемлем при наличии гастроэнтеро- и билиодигестивного анастамоза по Ру [4]. В последние годы в диагностике стриктур желчных протоков используют МРТ, которая сочетает высокую информативность с отсутствием лучевой нагрузки и неин­ва­зивностью [6,17].

Результаты хирургического лечения стрик­тур желчных протоков не могут полностью удовлетворить хирургов, так как рубцовый процесс настолько деформирует печеночное дерево и изменяет привычную его анатомию, что поиски протоков иногда безуспешны или происходит неполное дренирование всех протоков [11]. Кроме того, больные истощены холангитом, потерей солей и электролитов с желчью, длительной холемией, что само по себе не может ни сказаться на результатах оперативного лечения [54]. В описанных в литературе данных по хорошим результатам и летальности отмечаются значительные коле­ба­ния.

Так, по данным М.Ф. Мазурика и соавт. [16] летальность составила 1.5%, хорошие и удовлетворительные результаты–81.3% среди больных, которым произведены операции по коррекции рубцовых стриктур. В то время V. Flutue et al. [39], дающие анализ всей группе больных, включая протяженные стриктуры, склерозирующий холангит и паллиативные вмешательства, приводят менее утешительные результаты: летальность–18.4%, осложнения после операций–29.3%.

Наиболее грозными осложнениями после операций по поводу стриктур желчных про­то­ков являются печеночно-почечная недоста­точ­ность и гнойно-септические осложнения [9]. A. Mavor et al. [54] отметили высокое содержание эндотоксина при обтурации желч­ных протоков, который снижается только при создании адекватного желчеоттока, J.M. Holman et al. [47] отметили билиарный сепсис у 72% больных. Летальность от гнойной ин­токсикации при операциях по поводу стриктур гепатикохоледоха доходит до 41% [63].

В отдаленном периоде нередки рецидивы стриктур, которые возникают в сроки до 11 месяцев после операции [42]. Процент опера­ций по поводу рецидива стриктур после кор­ригирующих вмешательств, по данным различ­ных авторов, колеблется от 3.2 до 35%, в среднем составляя 8-10% [13,29,54,61]. После повторных операций рецидив стриктуры воз­ни­кает в 8.3-26% случаев [33,42].

Все это свидетельствует об огромной слож­нос­ти и актуальности проблемы хирурги­чес­кой коррекции рубцовых стриктур желчных протоков.

Все виды хирургического лечения стриктур желчных протоков можно разделить на две боль­шие группы.

• Операции, восстанавливающие прохо­ди­мость протока на всем его протяжении с сохранением сфинктера Одди (восстано­ви­тель­ные операции):

1. бужирование,
2. операция Гейнеке-Микулича,
3. иссечение стриктуры с сшиванием протока конец в конец,
4. протезирование протока.

• Операции, соединяющие желчные про­то­ки с кишкой (реконструктивные опера­ции) [6,17,31].

Бужирование стриктуры может применять­ся только при непротяженных и неполных стриктурах воспалительного генеза. Ограни­чен­ное использование имеет также операция Гейнеке-Микулича, так как осуществить эту операцию возможно лишь при стриктурах, локализирующихся в дистальном отделе холе­доха, без больших рубцовых изменений стенки протока [17,25,34,35]. Операция ис­се­че­ния участка стриктуры с последующим нало­же­нием билиобилиарного анастамоза привле­ка­тель­на, так как и операция Гейнеке-Микулича сохраняет функцию сфинктерного аппарата БС ДПК. Но использование данной операции ограничивается при протяженных стриктурах, когда дефект протока после иссечения стриктуры превышает 2-3 см [4,17,46,51,62].

Не удовлетворяют исследователей и резуль­таты попыток пластического восстановления дефектов с помощью желчного пузыря, тощей кишки, аутовенозными вставками, листками из брюшины, сальником и др. [17,28,31,38,40,48]. Правда, несколько обнадеживающие резуль­таты получены в эксперименте и перенесены в клинику Гальпериным и соавт., которые исполь­зовали васкуляризированный с по­мощью сальника аутовенозный трансплантат на сквозном каркасном дренаже [28,31].

В литературе имеется также описание кли­ни­ческих и экспериментальных исследо­ва­ний с применением трубчатых протезов из синтети­чес­ких материалов–тефлона, акрилатамида, по­лиуретана, дакрона. Однако использование данных протезов невполне удовлетворило исследователей в силу их малой биосовмести­мос­ти и высокой реактогенности, вследствие чего в послеоперационном периоде  наблю­да­лись  случаи  отторжения  протезов,  развитие  вос­палительных  изменений  и рестриктур [17,32,44,45,59,66].

 Под реконструктивными операциями сле­дует понимать создание билиодигестивных анастамозов (БДА). Обязательными усло­ви­ями для создания полноценного БДА явля­ют­ся полная адаптация слизистых оболочек, отсутст­вие натяжения линии швов и достаточ­ный диаметр соустья [4,8,14].

Вопроса чрезанастомозного дренирования касается большая часть публикаций по проб­ле­ме лечения стриктур желчных протоков. Дренажи типа Кера, Вишневского, Фелькера оставлены большинством хирургов из-за отсутствия возможности управления, а также вследствие преждевременного самопроизволь­ного отхождения или выпадения дренажной трубки [4,6,8,10,17,25,28]. В хирургии руб­цо­вых стриктур желчных протоков нашли при­ме­не­ние те дренажи, которые могут удержи­ваться в просвете анастомоза, не нарушая его про­хо­димости длительное время (6-36 мес­я­цев); при этом дренажи выполняют роль кар­ка­са, на котором происходит и заканчивается формирование анастомоза [4,6,12,27,28].

Из дре­нажей подобного типа наибольшее рас­прос­транение получили транспеченочные пог­руж­ные дренажи типа Прадери-Смита, при ко­то­ром дистальный конец перфорированного дренажа проведен через анастамоз в кишку, а проксимальный конец выведен через печеночную паренхиму наружу, и сквозной дренаж типа Сейпла-Куриана, когда про­к­си­маль­ный конец выведен наружу транс­печ­еночно, а дистальный–через фистулоеюнос­то­му. Достоинствами указанных дренажей являются облегчение формирования соустья, обеспечение декомпрессии в зоне анастомоза [4,6,12,17]. Однако при этом сами авторы указывают на такие осложнения, как инкрус­та­ция солями желчных кислот, рецидивиру­ю­щий холангит, подтекание желчи вокруг печеночного конца дренажа с образованием внутрибрюшных абсцессов и свищей.

Большое значение в исходе операций имеют атравматичная техника оперирования и ка­чест­во шовного материала. Тщательная полно­цен­ная адаптация слизистых оболочек желч­ных протоков и кишки, а также минимальная травма стенки желчного протока способствуют скорейшему заживлению без гиперпластичес­ких реакций в линии швов анастомоза. Моно­фи­ламент­ные тонкие нити на атравматичных иглах из биологически инертного материала препятствуют биологическим реакциям на чужеродный материал, наложению на нитях солей желчных кислот, тканевого детрита [14].

В настоящее время оптимальным вариантом гепатикодигестивного анастамоза является соусть­е с выключенным межкишечным У-образным анастомозом по способу Ру петлей тонкого кишечника [4,6,8,10,14,17,19,21,27, 28,­34,­37,51,62]. При этом типе операции соустье создается без натяжения линии швов, нез­на­чительное количество содержимого в ки­шеч­ной петле является профилактикой раз­вития холангита и рубцового сужения анасто­мо­за. При формировании энтеро-эн­теро­анас­то­­моза длина изолированной кишечной петли не должна превышать 60-70 см, чтобы избе­жать так называемого синдрома низкоотведен­ной желчи [4].

В последние годы все чаще появляются со­общения о чрезкожном чрезпеченочном бу­жи­ро­вании и дилятации желчных протоков [4]. Этот метод достаточно легко осуществим при нали­чии желтухи и расширения внутри­пе­ченоч­ных желчных протоков. После пункции протоков иглой Хиба в билиарный тракт про­во­дится катетер и подводится к рубцовой стрик­туре или БДА; после бужирования препятствия катетер оставляют в печеночной паренхиме с целью наружного или наружно­внут­рен­него желчеотведения. Подобный ме­тод может использоваться как первый этап хи­рурги­ческого лечения, а у пожилых и ослаб­лен­ных больных в некоторых случаях и как окончательная процедура.

Таким образом, приведенные в обзоре дан­ные литературы наглядно показывают, что проб­лема коррекции рубцовых стриктур желч­ных протоков крайне сложна, охватывает специалистов разного профиля–хирургов, эндоско­пистов, рентгенологов. Тяжесть состо­я­ния больных с рубцовыми стриктурами, их мучительные страдания, неудовлетворитель­ные результаты хирургического лечения, высо­кая летальность и значительный процент ре­ци­дива заболевания, порождают разно­гла­сия в тактике и большое количество вариантов коррекции этого недуга.

Литература

1. Апоян В.Т. К вопросу о ятрогенных повреж­де­ниях при операциях на желчных путях. Сов­ремен­ные аспекты реконструктивной хи­рургии. Тезисы Международной научной кон­ференции, посвящ. 20-летию основания Ин-та хирургии им. А.Л. Микаеляна, 8-9 сент. 1994, с. 52-54.
2. Барсегян А.А. Повреждения внепеченочных желчных путей при лапароскопической холе­цистэктомии. Вопросы теоретической и кли­ни­ческой медицины. 2000, 3, 4(23) с. 27-29.
3. Батвинков Н.И., Додневич Й.Р., Кояло И.К. Хирургическое лечение язв двенадцатиперст­ной кишки, осложненных механической жел­тухой. Хирургия, 1989, 4, с. 23-26.
4. Благовидов Д.Ф., Вишневский В.А., Велькер С.И., Ганжа П.Ф. Диагностика и лечение добро­­качественных рубцовых стриктур желч­ных протоков. Клиническая медицина, 1989, 2, с. 16-22.
5. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили З.И. Непроходимость желчных путей. М.: Ме­ди­цина, 1977, 312 с.
6. Гальперин Э.И., Ветшева П.С. Руководство по хирургии желчных путей; М.: Видар, 2006.
7. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандарт­ные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина, 1987, 336 с.
8. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Чевокин А.Ю., Гармаев Б.Г. Причины развития, диагностика и хириргическое лечение стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков. Хирур­гия, 2005, 8, с. 64-70.
9. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Корагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. М.: Медицина, 1982, 240 с.
10. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Кузовлев Н.Ф., Дюжева Т.Г., Гармаев Б.Г. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур желчных протоков. Хирургия, 2004, 5, с. 26-31.
11. Горбунов О.M., Дьяченко Л.А., Русаков З.М. Экс­периментальное обоснование аутовеноз­ной пластики в хирургии желчных путей. Клин. хир., 1982, 19, с. 21-23.
12. Жебровский В.В. Осложнения в хирургии живота. М., МИА, 2006.
13. Королев Б.А., Гагушин В.А., Хавина Е.М. Опыт повторных операций на желчных путях. Вест. хир., 1971, 15, с. 13-17.
14. Лапкин К.В. Прецизионная хирургическая тех­ника и современные шовные материалы в хи­рургии желчных путей. Анналы хирурги­чес­кой гепатологии, 1998, 1, с. 62-72.
15. Лохвицкий С.В., Садуакасов А.Т., Афендулов С.А. Травматические повреждения вне­пе­че­ноч­­ных желчных путей. Хирургия, 1985, 1, с. 27-30.
16. Мазурик М.Ф., Карнаух З.Д., Гиленко И.А., Сауся В.Г. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения непрохо­ди­мости внепеченочных желчных протоков неопухолевого происхождения Клин. хир., 1983, 9, с. 14-16.
17. Майстеренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиар­ная хирургия. СПб., СЛ, 1999.
18. Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Сельцовский А.П., Пужик А.М., Коржева И.Ю., Чеченин Г.М. Эндоскопия желчных протоков. Анналы хирургии, 1999, 2, с. 46-50.
19. Назыров Ф.Г., Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Девятов А.В., Атаджанов Ш.К. Операции при повреждениях и стриктурах желчных прото­ков. Хирургия, 2006, 4, с. 46-51.
20. Нечитайло М.Е., Скумс А.В. Лечение боль­ных с повреждениями желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецис­тэк­томиях. Анналы хирургической гепато­ло­гии, 1999, 1, с. 49-55.
21. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Смирнов В.А., Мовчун А.А. Реконструктивная хирур­гия при поражениях внепеченочных желчных про­токов. М.: Медицина, 1980.
22. Постолов М.П., Постолов П.М. Диагностика и лечение билиодигестивных свищей при язвен­ной болезни Хирургия, 1987, 11, с. 56-62.
23. Саруханян О.В. Прямые контрастные методы диагностики ятрогенных повреждений ма­гис­траль­ных желчных протоков. Актуальные воп­­ро­сы клинической медицины: с. б. науч. тр., посвящ. 25-летнему юбилею РМЦ Арме­ния, Ереван, 1995, с. 377-378.
24. Смирнов Е.В. Хирургическое лечение руб­цо­вых стенозов внепеченочных желчных про­то­ков. Хирургия, 1974, 6, с. 96-101.
25. Смирнов Е.В. Хирургическое лечение рубцо­вых стриктур внепеченочных желчных прото­ков. Хирургия, 1959, 3, с. 16-22.
26. Стрижелецкий В.В., Михайлов А.П., Ру­тен­бург Г.М., Лучкин А.Н. Ятрогенные повреж­де­ния желчных протоков при лапароскопи­чес­кой холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия Армении, 2004, 7, с. 51-57.
27. Тамазян Г.С. Хирургическое лечение высоких стриктур гепатикохоледоха. Вестник хирур­гии Армении, 1999, 1/2 (20), с. 29-34.
28. Тимошин А.Д., Лечение и профилактика руб­цо­вых стриктур и наружных свищей желчных протоков. Дис. М., 1990.
29. Топчиашвили З.А. Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков Клин. хир., 1970, 2, с. 18-23.
30. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Доманский Б.В. и др. Чрескожная чреспеченочная дила­та­ция и электрорассечение как методы лече­ния стриктур желчных протоков Клин. хир. 1985, 9, с. 33-36.
31. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени жел­чевы­водящих путей. Киев: Здоровье, 1993.
32. Altman R.K. Morfit H. M. The Bridging of Defects in the Common Bile Duct by the Use of a Teflon Prosthesis, Surgical Forum, 1959-10:263.
33. Blumgart L.H. Biliary tract obstruction: new approaches to old problems, Am. J. Surg., 1978, V.135, p. 19-31.
34. Braasch J.W. et al. A technique of biliary tract reconstruction with complete follow-up in 44 consequtive cases, Ann. Surg. 1981, 194(5), p. 635-638.
35. Csendes A., Burdiles P., Diaz JC., Maluenda F. Results of Heineke-Mikulicz type chole­dochoplas­ty in benign biliary strictures, Am. Surg., 1993, 59(10), p. 629-631.
36. Gsendes A., Diaz J.C., Maluenda F. et al. A new classification according to the evolutive stages in patients with Mirizzi's syndrome and cholecysto-biliary fistula. 2-d World congress of Hepatico-Pancreato-Biliary surgery. Antwer­pen, 1988. Abstracts FP 114.
37. Fernandez M. Treatment of benign strictures of the bile ducts, World Journal of Surgery, 1980, 4, p. 479-482.
38. Flati G., Flati D., Porowska B., Rossi G., Franca­villa S., Santoro E., Carboni M. Circum­fe­renti­al choledochoplasties with autologous venous and arterial grafts, Microsurgery, 2005, Vol.14(9), p. 628-633.
39. lutue V., Ungor A., Gherasim E., Preda A. Riscul chirurgicalla bolnavii cu icter obstruetiv, Chirurgie, 1985, 34, 1, p. 21-28.
40. Frank Viborg Mortensen, Toshimutsu Ishibashi, Nobuyuki Hojo, Yoshikazu Jasuda A gallblad­der flap for reconstruction of the common bile duct, Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sur­gery, 2004, 11(2), p. 112-113.
41. Fuller J.W., Christensen J.A., Sherman R.T. Common bile duct obstruction secondary to peptic ulcer, Am. Surg., 1975, p. 640-642.
42. Genest J.F., Nanos E., Grundfest-Broniatowski S. et al. Benign biliary strictures an analytic re­view (1970 to 1984), Surgery, 1986, 99, p. 409-413.
43. Glenn F. Iatrogenic injuries to the biliary ductal system, Surg. Gynec. Obstet., 1978, 146-3, p. 430-434.
44. Gulati S.M., Iyengar B., Thusoo TK., Pan Dey K.K. Use of dacron velour in choledochoplsty. An experimental study, Am. Surg., 1983, 49(8), p. 440-445.
45. Hallberg D., Jonson G. Teflon choledochoplasty in dogs, Acta Chir Scand, 1960, Vol.119, p. 120-122.
46. Heffron T.G., Smallwood GA., Ramcharan T., Davis L., Connor K., Martinez E., Stieber ES. Duct to duct biliary anastamosis for patients with sclerosing cholangitis undergoing liver transplantation, Transplant. Proc., 2003, 35(8), p. 3006-3007.
47. Holman J.M., Rickkers L.F., Moody F.G. Sepsis in the management of complicated biliary disorders Am. J. Surg., 1979, V.138, p. 809-813.
48. Kouraklis G. A gallbladder conduit for bile duct reconstruction to treat benign biliary stenosis, Surgery Today, 2006, 36(8), p. 761-763.
49. Lillemoe K.D. et al. Major bile duct injures during laparoscopic cholecystectomy. Follow-up after combined surgical and radiologic mana­ge­ment, Ann. of Surgery, 1997, 225, 5 p. 459-471.
50. Lillemoe K.D. Evalution of suspected bile duct injures, Surgical Endoscopy, 2006, 20, p. 1638-1643.
51. Longmire W.P., Engel C.E. Reconstructive ope­ra­tions on the biliary tract, California Medicine, 1955, 83(1), p. 12-16.
52. Me Allister A.J., Eichen H.F. Biliary strictures: a continuing study, Am. J. Surg. 1976, 132, 5, p. 567-571.
53. Martensen J.A., Gunderson L.L., Bukirk S.J. et al. Hepatic duct stricture after radical radiation therapy for biliary cancer: Reccurrence or fibro­sis, USA - Mayo CTin.Proc. 1986, 61/7, p. 530-536.
54. Mavor A., Skinner Cl., Ingoldby C.J. et al. Biliary stenting and endotoxaemia, 2-d World Congress of Hepato-Pancreato-Biliary surgery. Antwerpen, 1988, Abstracts FP 097.
55. Michek J., Nefias F., Kastak В., Cerbak P. Reo­pe­race Nazlusovych cestach Rozhl.Ghir., 1985, 64-10, p. 683-687.
56. Pailler J.B., Auberget J.B., Aleja M. et al. Rup­tu­re des voies biliaires au coursedes trauma­tismes fermes de labdomen, J. Chir. 1984, 121, 8. p. 513-516.
57. Quintero G.A., Patino F.G. Surgical manage­ment of benign strictures of the biliary tract, World Journal of Surgery, 2001, 25, p. 1245-1250.
58. Schol F., Go P., Gouma D. Outcome of 49 repaires of bile duct injures after laparoscopic cholecystectomy, World Journal of Surgery, 1995, Vol. 19, p.753-757.
59. Sherman R.T., Jackson T.M., Nielson G.A. Reconstruction of the common bile duct with an acrylate-amide prosthesis, Ann. of Surgery, 1963, 5, p. 420-427.
60. Stantoa P.E.Jr., Eaiey Т.О., Vo HJl. Common bile duct obstruction secondary to an aberrant hepatic artery: A case report, USA Vasc.Surg., 1986, 20/6, p. 599-403.
61. Terrasoli C., Braga M., Tonini G., Lojaccno L. Reinterventisulle vie billiari Nostra esperienza, Acta chirurgiae, 1985, 41, 5, p.707-714.
62. Ushiyama S. et al. Unusual segmental stricture of the lower common bile duct mimicking bile duct cancer, J. Gastrointest. Surg., 2007, 10.
63. Warren K.W., Jefferson M..F. Prevention and repair of strictures of the extrahepatic bile ducts surg. clin.N.Amer., 53, p. 1169-1190.
64. Williams L.F., Schoetz D.J. Primary sclerosing cholangitis, Surg. clin., N. Amer., 1981, 61, 4, p. 951-962.
65. Woods M.S., Traverso L.W., Kozarek R.A., Tsao J., Rossi R.L., Gough D., Donohue J.H. Charac­teristics of biliary tract complications during laparoscopic cholecystectomy: a multi-institutional study, Am. J. Surg., 1994,167:27.
66. Xu J. et al. Experiment for a polyurethane repla­ce­ment of the common bile duct., Chin. Med. J. (Engl), 1998; 111: 86-87.

Вопросы, ответы, комментарии