Следующие данные характеризуют пробле­му последствий спаечного процесса в брюш­ной полости:

• Частота внутрибрюшных спаек варьирует от 67 до 93% после общехирургических аб­до­минальных операций и составляет до 97% после открытых гинекологических процедур, часто приводя к бесплодию, болям и непроходимости кишечника.
• Спайки вызывают от одной трети до поло­вины всех случаев кишечной непро­ходи­мости и 60-70% случаев тонкокишечной непроходимости.
• Приблизительно 1% всех хирургических гос­пи­тализаций и 3% лапаротомий явля­ют­ся результатом спаечной кишечной не­про­ходимости.
• 15-20% случаев женского бесплодия вы­зы­ваются спайками.

Эта матрица образуется в несколько этапов: с фибрина и фибрина-мономера превращается в растворимый полимер фибрина, наконец, вследствие промывания тканей во время опе­ра­ции растворами, – нерастворимым поли­ме­ром фибрина. Две перитонеальные поверх­нос­ти, расположенные друг против друга и покрытые фибриновой гелевой матрицей, об­ра­зу­ют спайку не только сразу же после хи­рурги­ческого повреждения, но и в течение следующих 3-5 дней [1].

Тезисы оптимизации хирургической тех­ни­ки, как профилактики спайкообразования, полностью укладываются в концепцию мини­маль­­но инвазивной хирургии. Этот подход поз­воляет уменьшать частоту образования спаек до 12%. Внутрибрюшное введение таких препаратов, как кортикоидные гормоны, гепа­рин, антигистамины, фибринолитики, женские по­ло­вые гормоны, показало свою не­сос­тоятель­ность. Имеет смысл обратить внимание на специфическую профилактику спайкообра­зова­ния.

Она состоит в длительном, на несколько суток, разобщении поврежденных поверх­нос­тей брюшины либо твердыми барьерами, либо жидкостями.

В настоящее время в этой области пре­обладают твердые барьеры. Их можно приз­нать достаточно эффективными для профи­лак­тики локальной адгезии на небольшой пло­ща­ди, не имеющей сложной конфигурации. Од­на­ко в условиях обширных и мно­жествен­ных повреждений сложной конфигурации более полезным и могли бы оказаться жидкие средства. Но большинство из них не удовлет­вор­яет основному требованию - длительности нахождения в брюшной полости.

Недавно в качестве антиадгезивного средст­ва был предложен 4% раствор ико­декс­три­на, который уже много лет используется в 7,5% растворе для перитонеального диализа и доказал свою безопасность.

Принцип специфической профилактики – барьерная функция

Достоинства 4% (изотонического) раствора икодекстрина заключаются в том, что он, с одной стороны, не фильтруется напрямую че­рез брюшину в кровь и может долго нахо­дить­ся в полости, а с другой, – проникнув в крово­ток, быстро разрушается амилазой и выво­дит­ся с мочой.

Экспериментальные данные показывают, что препарат через 96 часов нахождения в брюш­ной полости теряет около половины сво­его объема.

Предпринятое нами исследование 4% ико­декстрина ставило своей целью изучить его влияние на первичное и вторичное спайко­обра­зование у разных категорий больных с обязательной количественной оценкой этого влияния. Всего в исследовании участвовало 106 больных обоих полов [2,3].

Ультразвуковая оценка спаек проводилась высокочастотным датчиком мо методике Sigel и Kodama, которые на большом статис­ти­чес­ком материале количественно обосновали используемые критерии.

Оценка спаек у гинекологических больных про­во­дилась по балльной системе Амери­канс­ко­го общества фертильности.

Оценка спаек у хирургических больных про­во­дилась по модифицированной нами анкете также с балльной оценкой в 9 областях брюшной полости.

Методика применения препарата приведена на слайде. Она проста и практически не удлин­яет времени операции.

По нашим данным, применение ико­декс­три­на не исключает использования дренажей. Выводится около 30% препарата.

Несостоятельность анастомозов, перитонит, аллергические реакции не отмечались в основ­ных и контрольных группах

По данным УЗИ, 4% икодекстрин почти в два раза уменьшает образование первичных спаек в области послеоперационного средин­ного рубца по сравнению с обоими контрол­ями.

При лапаротомии для выполнения этапа восстановления непрерывности ободочной киш­ки количество спаек было на треть мень­ше, чем в контролях.

Результаты оценки вторичного спайко­обра­зо­вания у женщин, перенесших лапароскопи­чес­кое вмешательство по поводу трубно-пери­тонеаль­ного бесплодия, показывают, что соче­тание минимально инвазивной техники и меди­каментозной профилактики спаек дает допол­нительное улучшение результата [4].

Балльная оценка спаек в области придатков матки по AFS (1988)

Выводы

1. 4% раствор икодекстрина является безо­пас­ным средством: не провоцирует инфек­цион­ные и аллергические процессы и не нарушает репарации.
2. 4% икодекстрин в среднем на 30-35% умень­шает образование первичных спаек после лапаротомии.
3. Лапароскопическая техника позволяет в це­лом на 50% уменьшить повторное спайко­образование после адгезиолиза в малом тазу.
4. Сочетание лапароскопической техники и пос­ле­операционной инстилляции 1000 мл 4% раствора икодекстрина позволяет умень­­шить повторное спайкообразование еще на 15% по сравнению с контролями.

Литература

1. Воробьев А.А., Бедруишвили А.Г. Хирурги­чес­кая анатомия оперированного живота и ла­пароскопическая хирургия спаек. 2001, 240 с.
2. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь, Меди­ци­на. 1989, 192 с.
3. Земляной А.Г. Спаечная болезнь. Вестник хирургии, 1989, с. 66-12.
4. Ланчинский В.И. Патогенические механизмы развития спаечного процесса у гинекологи­чес­ких больных и его послеоперационная профилактика на основе анализа фенотипа ацетилирования (ММА), 1995, 101 с.