Ключевые слова: инсульт, двигательные расстройства, нейромышечная электростимуляция

Несмотря на достаточную изученность и раз­работку мероприятий по первичной и вто­рич­ной профилактике ишемического инсульта (ИИ), являющегося важнейшей медико-социальной проблемой, эта патология продол­жа­ет занимать первое место среди всех причин пер­вич­ной инвалидности. Факторами, спо­соб­ствую­щими развитию цереброваскулярных за­бо­леваний, являются радикальные изменения усло­­вий жизни, лавинообразный рост пси­хо­трав­­ми­рую­щих факторов, эмоционального и пси­хи­чес­кого напряжения, гиподинамия, вред­ные привычки и др. Смертность от со­су­дис­тых заболеваний головного мозга в эко­номи­чески развитых странах составляет около 12% от общей, уступая лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализа­ций, а летальность при инсультах остается очень высокой и составляет около 41%, инва­ли­ди­зация– 52% и лишь 7% больных возвра­ща­ются к прежнему, доинсультному, образу жизни и трудовой деятельности.

Следует подчеркнуть, что 1/3 пациентов, пе­­ре­­несших инсульт, составляют лица тру­до­спо­соб­ного возраста, из которых к труду мо­жет возвращаться только каждый четвертый боль­ной, поэтому проблема инсультов и хрони­ческих форм недостаточности мозгового кро­во­­обра­щения приобрела не только меди­цинс­кое, но и социальное значение, и это связано преж­де всего с неуклонным ростом числен­ности больных с острой и хронической сосу­дис­той патологией, ростом летальности и инвалидизации, омоложением контингента боль­ных [3,4,17]. Эти факты указывают на необ­ходи­мость совершенствования вос­ста­но­ви­тель­ного терапевтического подхода у пос­тинсуль­тных больных, особенно двигательных и речевых нарушений.

 

Одной из наиболее важных задач вос­ста­нови­тельной терапии больных, перенесших ин­сульт, является компенсация нарушенных нев­ро­ло­ги­чес­ких функций при очаговом пора­жении мозга, в частности восстановление дви­га­тель­ных функций, рассчитанных на включе­ние механизмов пластичности. Эффективность лечеб­ных мероприятий при этом определяется объе­мом и топографией очага поражения, возрас­том больного и зрелостью мозга, состо­янием тканей гомолатерального и противо­по­лож­ного полушарий. У больных инсультом, по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), происходит активация метаболизма преимушественно в гомолатеральной добавоч­ной моторной области. Данные ПЭТ, функци­ональ­ной МРТ, транскраниальной стимуляции свидетельствуют о функциональной реорга­ни­за­ции мозга после перенесенного инсульта в виде повышения кровотока на стороне полу­шарно­му ишемическому инсульту, а также контрлатерально, с укорочением латентности дви­га­тельных вызванных потенциалов в вос­становительном периоде.

 

В настоящее время достигнут большой про­гресс в понимании нейрофизиологических меха­низмов двигательного контроля и регуля­ции двигательных актов, в понимании патофи­зи­о­логи­ческих механизмов двигательных на­ру­шений, связанных в первую очередь с дея­тель­ностью нейротрансмиттерных систем: воз­буж­да­ющие аминокислоты, ГАМК, ацетилхо­лин, таурин, моноамины, нейропептиды, оксид азота, цинк, глиальный нейротрансмиттер d-серин и др [1,7,10,12,13]. Причиной спастич­ности, то есть гиперактивности рефлекторных реакций на спинальном сегментарном уровне, является развитие таких клинических приз­на­ков, как повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, флексорные спазмы и др [6,7].

 

А степень восстановления нарушен­ных взаимодействий различных супраспиналь­ных и спинальных нейротрансмиттерных систем играет ведущее место и значение в па­то­генезе реорганизации корковых двигатель­ных структур в постинсультном периоде и в период реабилитации. В ряде исследований было установлено, что проведение активной лечебной гимнастики в условиях меди­ка­мен­тоз­ной анестезии паретичной конечности сопровождается значительным регрессом мо­тор­ного дефицита. Поскольку основной при­чи­ной инвалидности у постинсультных боль­ных являются двигательные и речевые рас­стройст­ва, то разработка и внедрение новых, научно обоснованных, лечебных методик, спо­собствующих эффективному устранению вы­­шеуказан­ных нарушений, становятся весьма актуальными.

 

Вышеприведенные данные обзора литера­ту­ры свидетельствуют о перспективности со­че­тан­ного применения нейротрофической тера­пии и немедикаментозного, физического, вос­станови­тельного лечения постинсультных боль­ных.

 

Современные концепции лечения пос­ти­шеми­ческих поражений головного мозга, в том числе и двигательных нарушений, включают достаточно разнонаправленные, патогенети­чес­ки обоснованные, воздействия (лекарствен­ные, физические), которые бы способствовали улучшению церебральной гемодинамики, од­но­­времен­но воздействуя на гемокоагуляцию, мозговой метаболизм, повышая толерантность мозга к гипоксии, активацию неспеци­фи­чес­ких процессов адаптации с развитием ком­плекс­ных компенсаторно-приспособительных ре­ак­ций в функциональных системах орга­низ­ма, прежде всего в ЦНС [3,9,11].

 

В программе восстановительного лечения пос­тинсуль­тных больных, особенно при нару­ше­ниях двигательной функции, значительное место придается лечебным физическим фак­то­рам, которые, воздействуя непосредственно как на головной мозг, так и сегментарные и периферические структуры нервно-мышеч­но­го аппарата, способствуют восстановлению ак­тив­ности двигательных функций. Предпола­га­ется, что в основе всех существующих методов двигательного восстановления лежит усиление афферентации с паретичных конечностей, бла­го­даря которому активизируются нейро­плас­ти­ческие процессы в корковых структурах головного мозга и улучшается двигательное восстановление [15].

 

Одним из методов, обеспечивающих мо­щ­ный поток афферентации, является нервно-мы­шеч­ная электростимуляция (НЭС), которая может вызвать мышечное сокращение, по силе превышающее произвольное. Во многих ис­сле­до­ваниях показано положительное дейст­вие НЭС как на силу, так и объем активных дви­жений стимулируемых конечностей при ис­поль­зовании ее в ранний и поздний вос­ста­нови­тель­ный период [4,10]. Однако до настоя­ще­го времени возможность применения НЭС ос­та­валась недостаточно изученной.

 

Цель настоящей работы заключалась в изу­че­нии влияния нейромышечной электро­сти­муля­ции на восстановление двигательной функции у больных, перенесших ишемический инсульт.

 

Материал и методы. При поступлении боль­ные проходили физикальное, неврологи­чес­кое, нейропсихологическое и функциональное обследо­ва­ние. Так, показателями функци­ональ­­­ного состояния служили степень неза­ви­си­мости повседневной двигательной деятель­ности с оценкой по индексу Бартел (БИ), под­виж­ность с оценкой по индексу подвижности Ривермэд (ИПР), степень выраженности деп­рес­сиии по шкале Цунга и степень тревож­ности по шкале Спилбергера, биоэлектри­чес­кой активности головного мозга. Состояние мозгового кровотока изучалось с помощью реоэнцефалографии (РЭГ). При анализе рео­грамм учитывали качественные и количествен­ные показатели, отражавшие величину крово­то­ка и сосудистый тонус: вид пульсовых волн, харак­тер их вершины, наличие дикротических зубцов, реографический индекс, амплитуду ар­те­риаль­ной компоненты и их асимметрия. Изу­ча­лись также биорезонансные параметры сосу­дистой системы головного мозга на мери­ди­анах нервной дегенерации, сосудов мозга, сердца и ряда точек каротидного синуса и сонной артерий.

 

План физической реабилитации состоял из курса воздействий следующих физических фак­торов:

 

1. электростимуляция нервно-мышечного аппарата парализованных конечностей. Воз­дейст­вие проводилось на антагонисты спасти­ч­ных мышц (разгибатели кисти и пальцев и тыль­ные сгибатели стопы и голени). Использо­вал­ся аппарат Амплипульс с применением ре­жи­ма: I, II род работы, частоты – 50-100 Гц, при глубине модуляции 75-100%, для каждой мышечной группы по 5-10 мин, с общей про­дол­жительностью 30 мин, ежедневно, всего 10-12 процедур;
2. индивидуальная лечебная физкультура в течение 60 мин, два раза в день по 30 мин, ежед­невно, курс –10-12 процедур.

 

Результаты и обсуждение. Были обследо­ва­ны 34 пациента в возрасте 50-80 лет, (в сред­нем 65) с центральной спастичностью после церебрального инсульта с давностью заболева­ния до 1 года – 47,1%, а остальные – от 1 до 3 лет. Из факторов риска имели место арте­ри­аль­ная гипертензия – 67,6%, ишемическая бо­лезнь сердца и нарушения ритма–44,7%, са­хар­ный диабет – 11,8%, курение – 40,6%. У обсле­дованных больных гемипарез наблю­дался в 100% случаев, из коих легкой степени у 30%, у остальных – умеренной. По шкалам БИ и ИПР отмечалось снижение двигательной активности ниже 50 баллов у 20,6% больных, до 70 баллов– у 14,7%, и меньше 100%-64% больных. У 64% больных отмечались рас­стройст­во компонентов моторной и сенсорной речи (затруднение произношения сложных слов, логоклония), а также нарушение номи­на­тив­ной функции (удлинение латентности про­изношения, амнестическое запаздывание, необходимость подсказки). По ишемической шкале Хачинского обнаружен высокий балл (7 и более) у 38,2% больных, а у остальных–ниже 7 баллов, но больше 4, свидетель­ствую­щих о наличии деменции сосудистого генеза.

 

При анализе лечебных результатов установ­лено, что использованный лечебный комплекс все больные перенесли благополучно, только у 4 наблюдалось некоторое усиление цефалги­чес­ких симптомов, которые были устранены при снижении силы тока.

 

Лечебный курс позволил добиться функ­ци­ональ­но значимого регресса неврологической симптоматики у 2/3 больных, который выра­жал­ся в уменьшении выраженности и уре­же­нии частоты головных болей в 2 раза, голово­кру­жений на 12%, шума в голове и ушах –25%, исчезновение нарушений сна – 46%, умень­шении гипокинеза на 13%, снижении повы­шен­ного мышечного тонуса на 69%, уменьшении экстрапирамидного тонуса на 50%. Анализ показателей повседневной двига­тельной активности больных после лечения выявил увеличение ИБ и ИПР соответственно на 25 и 30%. Отмечена также стабилизация артериального давления у 50% больных.

 

Эффективность применяемого лечебного ком­плекса подтверждалась положительными изменениями показателей мозговой гемоди­на­ми­ки по данным РЭГ – увеличение значения рео­гра­фи­ческого индекса, снижение повы­шен­ного тонуса артерий исследуемых бас­сей­нов магистральных артерий головы. По дан­ным биорезонансных исследований сосудис­той системы головного мозга обнаружены определенные изменения, особенно в мери­ди­анах нервной дегенерации, сосудов мозга и сердца и ряде точек каротидного синуса и сонной артерии, выражавшиеся снижением активности точек до 35-45 (при норме 60), как следствие артериального спазма и венозной дисциркуляции, а также раздражением мозго­вых оболочек с положительной динамикой у 87,9% больных после лечения.

 

При ЭЭГ после курса лечения наблюдали положительную динамику у 47% больных: уре­же­ние кривых с низкочастотной ак­тив­ностью, количественное увеличение альфа-вол­но­вой активности, особенно в височно-за­тыл­очных отведениях, и значительное нарастание мощности альфа-активности в затылочных отведениях, что, очевидно, было связано с влиянием физических воздействий на корковые и ретикулостволовые структуры головного мозга, а также нивилированием местных микроциркуляторных нарушений не только в коре больших полушарий, но и в неспецифических структурах головного мозга, включая нейромедиаторные зоны ре­ти­кулярной формации.

 

Результаты нейропсихологического тес­ти­ро­вания обнаружили активное влияние ком­плекса физической терапии на когнитивные функции и регресс астеноневротических про­яв­лений, снижение уровня депрессии на 19% (по шкале Цунга), реактивной и личностной тревожности, соответственно на 41 и 32% (по Спилбергу).

 

Таким образом, проведенное исследование показало положительное влияние НЭС на восстановление функции паретических конеч­нос­тей. Важным являются данные об отсутст­вии развития сгибательной установки кисти и разгибательной – ноги у больных, которое, как известно, может существенно ограничить функ­­циональ­ные возможности больных.Так как отрицательного воздействия НЭС на био­энергетические процессы и кровоснабжение головного мозга выявлено не было, а нао­бо­рот, отмечалось улучшение ряда показателей, то можно сделать предположение об отсутст­вии повреждающего действия НЭС на очаг ише­ми­ческого поражения.

 

Используемый в данном исследовании метод НЭС приводил к пассивному сокращению только определенных мышц, что обеспечивало избирательное и адек­ват­ное стимулирование соответствующих зон мозговой коры и двигательный сегмен­тар­ный аппарат спинного мозга. Избирательное раз­дра­жение антагонистов спастичных мышц ока­зывает многообразное нормализующее дейст­вие на функциональное состояние раз­лич­ных звеньев нервно-мышечной системы и ее вегетативное обеспечение. Одним из не­ма­ло­­важных вопросов является и доступность ис­поль­зуемой методики, которую можно проводить и у постели больного, без активного его участия, без ограничения общего лечеб­но­го режима. Кроме того, ЭС может исполь­зоваться независимо от степени двигательного дефицита, не оказывая отрицательного влия­ния на системную гемодинамику.

 

Литература

 

1. Бархатова В.П., Завалишин И.А. Нейро­транс­ми­ттер­ная организация двигательных систем го­ловного и спинного мозга в норме и па­то­ло­гии. Ж. Неврол. и психиатр., 2004, 8, с.77-82.
2. Валенский Б.С. Инсульт. СПб., 1995.
3. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при ате­ро­скле­розе и артериальной гипертонии. М.: Ме­ди­­цина, 1997, 228 с.
4. Витензон А.С., Миронов Е.М., Петрушанская К.А. Функциональная электростимуляция мышц как метод восстановления двигатель­ных функций. Ж. Неврол. и психиатр., 2004, 10, с. 34-40.
5. Гусев Е.И., Камчатнов П.Р. Пластичность нервной системы. Ж. Неврол. и психиатр., 2004, 3, с. 73-76.
6. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и со­су­дис­тая деменция. Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2002.
7. Завалишин И.А., Бархатова В.П. Спасти­ч­ность. Ж. Неврол. и психиатр., 1997, 3, с. 68-72.
8. Илларионов В.Е. Основы физиотерапии. МИМСР, М., 2003, 95с.
9. Кандель Э.И. Функциональная и сте­ре­ото­кси­чес­кая нейрохирургия. М.: Медицина, 1981.
10. Никифоров А.С. Двигательная система: стро­ение, функции, терминология. Ж. Неврол. и психиатр., 2004, 8, с. 73-76.
11. Савина М.А. Постинсультная депрессия. Ж. Неврол. и психиатр., 2005, 7, с. 67-76.
12. Скворцова В.И., Ковражкина Е.А., Гудкова В.В. Биомеханические аспекты реабилитации боль­ных с инсультом. Ж. Неврол. и психиатр., 2005, 7, с. 26-32.
13. Яковлев Н.А. Вертебрально-базилярная не­дос­таточность. М., 2001, 296 с.
14. Antonucci G., Aprile T., Paolucci S. Rach analysis of the Rivermead Mobilyti Index; a study using mobility measures of first-stroke in-patients, Arch. Phys. Med. Rehabil., 2002, p.1442-1449.
15. Berg A., Palomaki H. et al. Poststroke dep­res­sion, Stroke, 2003;34:1:138-143.
16. Coto R., Battista R.N., Wolfson C., Boucher J., Adam J,, Hachinski V, The Canadian Neuro­lo­gi­cal Scale: validation and reabilitation asses­sment, Neurology, p. 638-643.
17. Mahoney F., Barthel D.W, Functional evolution; the Barthel Index, Md. State. Med. J., 1965, p. 61-65.