Подходы к оперативному лечению костно-хрящевых экзостозов

Ключевые слова: костно-хрящевой экзостоз, оперативное лечение

Введение. Костно-хрящевые экзостозы (остеохондрома) – заболевание, изучение которого имеет почти двухвековую историю, но по-прежнему оставляет исследователям перспективы поиска эффективных подходов и методов лечения [7–9,11]. Костно-хрящевые экзостозы, наиболее часто встречающиеся костные опухоли, составляют около 50% от всех доброкачественных костных опухолей и около 10% от всех костных опухолей скелета [5,6,14]. Фактическое распространение этих опухолей в общем населении неизвестно, поскольку у многих пациентов они протекают бессимптомно [14].

По данным зарубежной литературы, 90% этих опухолей встречаются в виде одиночных экзостозов, а остальные 10% – в виде наследственных множественных костно-хрящевых экзостозов [3,4,12].

Костно-хрящевые экзостозы локализуются преимущественно в метафизах длинных трубчатых костей, которые развиваются путем энхондрального окостенения и наиболее часто встречаются в области проксимального метафиза плечевой, дистального метафиза бедренной, проксимального метафиза большеберцовой костей, которые соответствуют местам наиболее быстрого роста кости [3,6,7,10].

Злокачественное преобразование происходит в 1% случаев у пациентов с одиночными костно-хрящевыми экзостозами и в 3–5% случаев у пациентов с множественными костно-хрящевыми экзостозами [1,2,5,13]. Продолжающийся рост, повреждение и шляпка из гиалинового хряща более чем 1,5 см в толщине, имеющая место после завершения роста скелета, предполагает злокачественное преобразование экзостоза [2,4,8,13].

Несмотря на внушительный арсенал оперативных методов лечения этой патологии, до настоящего времени нет единой выработанной тактики и подходов к лечению костно-хрящевых экзостозов.

Основной целью нашего исследования являлось выявление оптимального, малотравматичного способа и показания к оперативному вмешательству, его эффективность для ранней реабилитации пациента с использованием технических возможностей и оборудования клиники. При определении показания к оперативному вмешательству, учитывались медицинские показания, эстетические проявления, а также вызываемые экзостозами осложнения. У выделенного контингента больных мы наблюдали следующие осложнения, связанные с экзостозами: косметические дефекты, сосудистые и неврологические нарушения, перелом, нарушения функции движения, толерантность к физической нагрузке.

Материал и методы. В ЦТООР накоплен достаточно большой опыт лечения костно-хрящевых экзостозов. Использовались различные подходы и методы лечения – от обширных резекций, с созданием костного дефекта, до ограниченных вмешательств – без создания дефекта кости.

За период с 2000 по 2005гг. в ЦТООР, обратилось около 700 пациентов с направляющим диагнозом костно-хрящевые экзостозы. Однако лишь у 250 больных диагноз костно-хрящевой экзостоз подтвержден. Из 250 больных с костно-хрящевыми экзостозами у 31 поставлен диагноз наследственные множественные костно-хрящевые экзостозы у остальных – одиночный костно-хрящевой экзостоз.

21 больному проведено оперативное лечение различными методами, остальным лечения не проводилось, вследствие отсутствия показаний к операции или отказа от нее больных.

Оперированные больные были подразделены на две группы. Принципом раздела явилась травматичность операции: объем создаваемого ятрогенного костного дефекта, вид проводимого оперативного вмешательства и сроки послеоперационной реабилитации.

В первую группу вошли больные, у которых оперативное вмешательство привело к образованию костного дефекта. В некоторых случаях производилась костная пластика дефекта. Во вторую – больные, которым производились сохранные оперативные вмешательства, без создания дефекта костной ткани.

Техника сохранной операции: доступ производился в зависимости от локализации костно-хрящевого экзостоза, полное обнажение костно-хрящевого экзостоза вместе с основанием и капсулой, остеотомия образования на уровне ее перехода в материнскую кость и удаление костно-хрящевого экзостоза единым блоком вместе с капсулой (важно удалить капсулу полностью). С помощью фрезы обрабатывалась поверхность материнской кости, без образования костного дефицита или дефекта кости.

Оценка результатов хирургического лечения проводилась как с учетом исходной тяжести состояния пациентов, определяющегося степенью и видом осложнений, вызываемых экзостозами, так и сроками послеоперационного восстановления.

Все больные подлежали клинико-рентгенологическому, лабораторно-диагностическому динамическому обследованию. Ближайшие и отдаленные результаты анализировались на основании послеоперационных обследований больных, с учетом субъективных данных.

Результаты и обсуждение. Анализ результатов лечения больных первой группы (14 пациентов), показывает, что хотя рецидивов основного заболевания в этой группе и не наблюдалось, пациенты к полноценной жизни возвратились в среднем через 5 недель, в течение которых ходили при помощи костылей, не нагружая конечность.

Приведем пример: больной Г., 12 лет, и/б № 1024/150.

Диагноз: солитарный костно-хрящевой экзостоз в/3 правой малоберцовой кости, со сдавлением малоберцового нерва (рис. 1 А). Произведена сегментарная резекция малоберцовой кости (рис. 1 В).

Рис. 1. Рентгенограмма до (A) и после оперативного вмешательства (B); 1– солитарный костно-хрящевой экзостоз; 2– ятрогенный циркулярный костный дефект

Больной выписан через 3 недели после оперативного вмешательства. На момент выписки конечность иммобилизована задней гипсовой лонгетой от в/3 правой бедренной кости до пальцев стопы. Неврологических нарушений не отмечено. Больной ходит самостоятельно при помощи одного костыля. Во время контрольного осмотра через один месяц – ходит с помощью палки, без гипсовой иммобилизации.

Из 14 больных этой группы у одного больного с краевой резекцией без замещения дефекта, через один месяц наступил патологический перелом, который впоследствии лечился консервативно, а в 2 случаях – реабилитация составила более 3 месяцев.

Анализ результатов лечения больных второй группы (7 пациентов), показывает, что они были мобилизованы на 2–3 сутки после операции и по заживлению раны выписаны из центра. Пациенты возвратились к полноценной жизни в среднем через 2 недели, отмечая, что их функциональный статус существенно улучшен по сравнению с дооперационным, в дальнейшем, в течение 1-го года рецидивы основного заболевания не наблюдались.

Еще один пример: больной Н.,18 лет, и/б № 2398/494.

Диагноз: солитарный костно-хрящевой экзостоз в/3 правой малоберцовой кости (рис. 2 А, В).

Рис. 2. Рентгенограммы до оперативного вмешательства. Виден костно-хрящевой экзостоз на широком основании. A – переднезадняя проекция; B – боковая проекция

Произведена сохранная операция по вышеизложенной технике (рис. 3 А, В).

Рис. 3. Рентгенограммы после оперативного вмешательства. Видно отсутствие костного дефекта на материнской малоберцовой кости и место от вдавления на большеберцовой кости. A – переднезадняя проекция; B – боковая проекция

Костно-хрящевой экзостоз удален единым блоком (рис. 4 А, В).

Рис. 4. Макроскопический вид удаленного единым блоком костно-хрящевого экзостоза(A). Макроскопический вид после распиливания костно-хрящевого экзостоза (B). 1– фиброзная капсула, колпачок в виде шляпки из гиалинового хряща, которая функционирует как перихондрий; 2– широкое основание; 3– кортикальная и губчатая кость; 4– гиалиновый хрящ, который в нескольких областях разрастается в сторону медуллярного компонента

Больной выписан по заживлению раны. На момент выписки иммобилизации конечности не произведено. Неврологических нарушений не отмечено. Больной ходит самостоятельно без дополнительной нагрузки.

Во время контрольных осмотров, через 1, 6 и 12 месяцев, – служил в рядах вооруженных сил.

Как видно из приведенных примеров, при одинаковом лечебном результате, в первом случае, где была произведена широкая резекция с созданием костного дефекта, сроки реабилитации продлевались. Потребовалась дополнительная фиксация. Во втором случае дополнительная фиксация не использовалась, больной был активизирован через три дня и выписан по заживлению раны.

Анализ приведенных результатов свидетельствует, что во всех случаях, после оперативного лечения, рецидивов основного заболевания не наблюдалось. Интраоперационных осложнений и раневой инфекции в обеих группах не отмечено.

Таким образом, в результате приведенных данных мы пришли к следующим выводам:

1. При верифицированном диагнозе остеохондромы нет необходимости в большом хирургическом вмешательстве с краевой резекцией кости в пределах здоровой кости, что резко удлиняет сроки восстановления больного, особенно когда речь идет о нижних конечностях, которые подвергаются статическим нагрузкам.
2. Расширенная краевая или пристеночная резекция кости с удалением корня костно-хрящевого экзостоза приводит к неоправданному созданию ятрогенного костного дефекта, который в ряде случаев приходится заполнять трансплантатом. Полное восстановление костной структуры в области костного дефекта длится до 2 лет и иногда имеют место патологические переломы. Это агрессивный и неоправданный подход. Данный результат при лечении остеохондромы, с учетом современного темпа жизни и требований больных, с натяжкой можно считать удовлетворительным.     
3. Показания к оперативному вмешательству при остеохондромах верхних и нижних конечностей должны определяться по степени вторичных осложнений, вызываемых экзостозами, а не по принципу – костное образование должно быть удалено. При принятии решения о возможном оперативном вмешательстве должны быть также учтены расположения остеохондромы и вероятность ее перелома.
4. Результаты нашего исследования показывают эффективность сохранных операций и позволяют достичь аналогичных лечебных результатов с несравнимо быстрым возвращением больного к полноценной жизни и, что не менее важно, улучшением качества жизни пациентов на период лечения.

Литература

1. Bandiera S., Bacchini P., Bertoni F. Bizarre parosteal osteochondromatous proliferation of bone, Skeletal Radiol., 1998; 27:154-156.
2. Bell R.S. Musculoskeletal images: malignant transformation in familial osteochondromatosis? Can. J. Surg., 1999; 42:8.
3. Dahlin D.C. and Unni K.K. Bone Tumors. General Aspects and Data on 8,542 Cases. Ed. 4, Springfield, Illinois, 1986.
4. D’Ambrosia R. and Ferguson A.B. J. The formation of osteochondroms by epiphyseal cartilage transplantation, Clin. Orthop., 1968, 61: 103-115.
5. Geirnaerdt M.J., Hogendoorn P.C., Bloem J.L., Taminiau A.H., van der Woude H.J. Cartialginous tumors: fast contrast-enhanced MR imaging, Radiology, 2000; 214:539-546.
6. Harper G.D., Dicks-Mireaux C., Leiper A.D. Total body irradiation-induced osteochondromata, J. Pediatr. Orthop., 1998; 18:356-358
7. James H. Beaty, Canale Terry: Operative Pediatric Orthopedics, 1991, p. 1098-1099.
8. Kingsley R. Chin, F. Daniel Kharrazi, Bruce S. Miller, Henry J. Mankin, and Mark C. Gebhardt, Osteochondromas of the distal aspect of the tibia or fibula, J. Bone and Joint Surg., 2000, 82:1269.
9. Lovell W.W., Winter R.B. and Morissy R.T. Pediatric Orthopaedics, Third Edition, 1990, vol. 1, p. 342-343.
10. Mark D. Murphey, James J. Choi, Mark J. Kransdorf Imaging of Osteochondroma: Variants and complications with radiologic-pathologic correlation, radiographics, 2000, 20: 1407-1434.
11. Milgram J.W. The origins of osteochondromas and enchondromas. A histopathologic study, Clin. Orthop., 1983,74: 264-284.
12. Mirra J.M. Bone Tumors. Clinical, Radiologic, and Pathologic Correlation. Vol. 2, Philadephia, 1989.
13. Ozaki T., Hillmann A., Blasius S., Link T., Winkelmann W. Multicentric malignant transformation of multiple exostoses, Skeletal Radiol., 1998; 27:233-236.
14. Resnick D., Kyriakos M., Grennway G.D. Osteochondroma. In: Resnick D. eds. Diagnosis of bone and joint disorders. 3rd ed., vol. 5, Philadelphia, 1995, p. 3725-3746.

Вопросы, ответы, комментарии